綜合重癥監(jiān)護室患者過渡期護理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

臺瑞，方芳，楊富，賈崢

(1.上海市第一人民醫(yī)院 護理部，上海 200080；2.上海市第一人民醫(yī)院 監(jiān)護室)

重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)長期承擔(dān)著對急危重癥患者的救治和護理工作，一直以來，醫(yī)護人員關(guān)注的重點都集中在危重患者的搶救和生命支持， 常忽略患者從ICU轉(zhuǎn)出到普通病房這一階段的醫(yī)療護理管理。實際上，剛從ICU轉(zhuǎn)出的患者易受病情復(fù)發(fā)的影響而重返ICU，住院天數(shù)隨之延長[1-3]。Chaboyer等[4]在2005年提出“ICU過渡期護理模式”，即在一個ICU患者轉(zhuǎn)移到另一個護理單位之前、期間和之后的一段時間里提供連續(xù)不斷的重癥護理，以確保護理的連續(xù)性和有效性。與國外相比，國內(nèi)的相關(guān)研究起步較晚，有關(guān)ICU過渡期護理實踐方面的報道數(shù)量不多、具體的實踐內(nèi)容表述模糊，缺乏科學(xué)的ICU過渡期護理流程[5]。因此，本研究成立了ICU過渡期護理小組，構(gòu)建護理方案，并應(yīng)用于上海市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU轉(zhuǎn)出患者，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年7-9月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等醫(yī)院由綜合ICU轉(zhuǎn)出至普通病房的患者作為對照組，給予常規(guī)的轉(zhuǎn)科護理；同法選擇2019年10-12月由綜合ICU轉(zhuǎn)出至普通病房的患者作為觀察組，在常規(guī)的護理基礎(chǔ)上實施ICU過渡期護理。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)ICU住院時間≥72 h；(3)從ICU轉(zhuǎn)出至病房24 h以內(nèi)；(4)神志清楚，能配合基本的語言溝通；(5)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：認知障礙或精神疾病。本研究獲得該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：2016KY117)，研究對象均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 制訂干預(yù)方案 研究者在前期研究中通過質(zhì)性和量性相結(jié)合的方法構(gòu)建了ICU過渡期護理方案[6]，將患者轉(zhuǎn)出ICU的過程分為轉(zhuǎn)出前(轉(zhuǎn)出前1 d)、轉(zhuǎn)出中(轉(zhuǎn)出當(dāng)天)和轉(zhuǎn)出后(轉(zhuǎn)出后第1天)三個階段，方案包含評估、聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)、教育與支持3個維度，共40個條目。該方案的構(gòu)建過程中共進行了兩輪專家咨詢，專家的權(quán)威系數(shù)為0.808，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.179，所有條目的變異系數(shù)均<0.250，說明該方案具有一定的科學(xué)性和可行性，具體內(nèi)容見表1。

1.2.1.2 方案的實施 (1)成立ICU過渡期護理小組：ICU護士長擔(dān)任組長，5名獲得上海市危重癥?？谱o士資格證的ICU護士作為組員，由組長定期組織組員開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；(2)人員配置：根據(jù)該醫(yī)院每日ICU病床周轉(zhuǎn)數(shù)確定當(dāng)日的觀察組護士數(shù)量，一般為2～3名，全職負責(zé)過渡期護理工作；(3)質(zhì)量控制：在實際工作中使用自制的ICU過渡期護理核查表進行記錄和交接；(4)監(jiān)督——科護士長定期檢查過渡期工作的落實情況，提出問題和改進措施。

表1 ICU過渡期護理方案

續(xù)表1

1.2.2 對照組 對照組患者按照該醫(yī)院常規(guī)轉(zhuǎn)科流程，由ICU護士陪同患者轉(zhuǎn)運至普通病房，與責(zé)任護士交接患者當(dāng)前的意識、生命體征、導(dǎo)管和皮膚情況等，之后由責(zé)任護士進行病房常規(guī)護理。

1.2.3 評價指標(biāo) (1)ICU重返率：ICU重返指的是患者在同一次住院期間轉(zhuǎn)出綜合ICU至普通病房后72 h內(nèi)再次返回綜合ICU治療。ICU重返率為發(fā)生了ICU重返(一次或者多次)的患者人數(shù)與總樣本人數(shù)的比值。(2)ICU住院天數(shù)：患者在ICU內(nèi)治療期間的天數(shù)，發(fā)生ICU重返的患者ICU住院天數(shù)為每一次的天數(shù)相加之和。(3)總住院天數(shù)。(4)不良事件發(fā)生率：不良事件統(tǒng)計的時間段從患者進入ICU開始至患者出院結(jié)束，包括院內(nèi)感染、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、誤吸、非計劃性拔管和導(dǎo)管滑脫。不良事件發(fā)生率為在統(tǒng)計時間段內(nèi)發(fā)生過不良事件(一種或多種)的患者人數(shù)與總樣本人數(shù)的比值。(5)焦慮抑郁水平：使用中文版醫(yī)院焦慮抑郁評價量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[7]測量患者焦慮抑郁水平，該量表共14個條目，分為焦慮和抑郁2個分量表，條目數(shù)各7個。量表采用Likert 4級評分法(0～3分)，總分范圍為0～42分。每個分量表得分為0～21分，0～7分表示無癥狀，8～10分表示癥狀可疑，11～21分表示肯定存在癥狀?？偭勘砗?個分量表均具有較好的信效度。本研究在患者轉(zhuǎn)出ICU至普通病房的24 h內(nèi)，由病房責(zé)任護士對清醒且神志清楚的患者使用該量表進行焦慮抑郁水平的自評。對照組和觀察組分別收集了128和136份有效的HADS量表，有效回收率分別為92.75%、90.07%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對照組患者138例，其中男75例(54.3%)、女63例(45.7%)；年齡(60.85±14.10)歲；轉(zhuǎn)入科室：胸外科56例(40.6%)、心外科45例(32.6%)、神經(jīng)外科21例(15.2%)、骨科2例(1.4%)、胃腸外科3例(2.2%)和其他11例(8.0%)。觀察組151例，其中男91例(60.3%)、女60例(39.7%)，年齡(62.11±15.03)歲；轉(zhuǎn)入科室：胸外科59例(39.1%)、心外科39例(25.8%)、神經(jīng)外科22例(14.6%)、骨科7例(4.6%)、胃腸外科8例(5.3%)和其他16例(10.6%)。兩組患者的一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 兩組患者ICU重返率的比較 對照組有6例患者重返ICU，重返率為4.35%；觀察組有1例患者重返ICU，重返率為0.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.144，P<0.05)。

2.3 兩組患者ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)的比較 兩組患者ICU住院天數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的總住院天數(shù)少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者ICU住院天數(shù)和總住院天數(shù)的比較

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較 對照組有4例患者發(fā)生過不良事件，發(fā)生率為2.90%；觀察組有1例患者發(fā)生過不良事件，發(fā)生率為0.66%，兩組患者不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.121,P>0.05)。

2.5 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較 觀察組抑郁得分及HADS總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者焦慮、抑郁水平的比較分)

3 討論

3.1 實施ICU過渡期護理方案能夠降低患者的ICU重返率 本研究結(jié)果顯示，實施ICU過渡期護理方案之后，患者的ICU重返率明顯降低(P<0.05)，有效保證了患者的轉(zhuǎn)科安全，這與國內(nèi)外學(xué)者[8-9]的研究結(jié)果是一致的。過渡期護士參與患者的每日查房，準(zhǔn)確獲取患者信息；若患者適合轉(zhuǎn)出ICU，在轉(zhuǎn)出前即開始對患者進行評估，篩選出具有高風(fēng)險的患者，早期進行干預(yù)；根據(jù)患者的具體情況安排病房隨訪，協(xié)助病房護士對患者進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和病情惡化的早期信號，制訂針對性的護理計劃和措施，保證了患者在轉(zhuǎn)出過渡期間獲得連續(xù)有效的重癥護理。這種護理隨訪持續(xù)至患者病情穩(wěn)定，減少了因病情急劇變化和并發(fā)癥而導(dǎo)致的ICU重返。在本研究中，過渡期護士并不直接參與普通病房的護理工作，而是通過交接班和隨訪的形式，為病房護士提供指導(dǎo)和支持，增強其護理重癥患者的信心，提高了病房護士的重癥護理水平，從而確保了護理質(zhì)量。

3.2 實施ICU過渡期護理方案對患者住院天數(shù)的影響 ICU床位資源是寶貴且緊缺的；因此，將適合轉(zhuǎn)出的患者及時轉(zhuǎn)出，同時預(yù)防患者重返能夠有效加快ICU床位周轉(zhuǎn)、提高緊缺醫(yī)療資源的利用率。Williams等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，實施過渡期護理未能夠減少患者的ICU住院天數(shù)，這與本研究的結(jié)果一致。但是Williams等[10]認為，過渡期護理確實促進了患者從ICU轉(zhuǎn)出的過程，只是需要更大的樣本量來顯示其對患者ICU住院天數(shù)的影響。就本研究而言，目前的ICU過渡期護理的實踐尚在起步階段，患者的轉(zhuǎn)出由醫(yī)生決定，因此過渡期護理對患者ICU住院天數(shù)的影響較小。不過，過渡期護理方案使得重癥?？谱o士能夠?qū)颊哌M行動態(tài)的病情評估和追蹤，開展個體化的護理干預(yù)，幫助患者和家屬安全過渡，加快患者病情恢復(fù)和康復(fù)進程，從而縮短患者的總住院天數(shù)，這與國內(nèi)其他學(xué)者[9]的研究結(jié)果是一致的。

3.3 ICU過渡期護理方案的實施對患者不良事件發(fā)生率的影響 從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房后的一段時間內(nèi)是患者不良事件的高發(fā)階段。一方面是由于患者經(jīng)歷了嚴(yán)重疾病的侵襲和密集復(fù)雜的治療措施之后，身心都處于“脆弱”的階段；另一方面是由于普通病房護士人手不足和相關(guān)經(jīng)驗缺乏，在患者病情觀察和判斷方面不夠完善。國內(nèi)相關(guān)研究[9]表明，ICU過渡期護理的實施能夠降低重癥顱腦損傷患者不良事件的發(fā)生率。不過本研究結(jié)果尚未得出這樣的結(jié)論，觀察組患者的不良事件發(fā)生率低于對照組，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于研究的樣本量較少，無法顯示出不良事件發(fā)生率的差異，未來的研究需要進一步擴大樣本量來驗證ICU過渡期護理對患者不良事件發(fā)生的影響。

3.4 實施ICU過渡期護理方案對患者焦慮抑郁水平的影響 本研究中，觀察組的抑郁得分及HADS總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者焦慮得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。國內(nèi)學(xué)者的研究[9]顯示，過渡期護理能夠明顯降低患者的焦慮抑郁水平。但是Chaboyer等[11]的研究表明，ICU過渡期護理對患者和家屬的焦慮情緒的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。因此，過渡期護理對患者心理狀況的干預(yù)效果尚無統(tǒng)一的結(jié)論，不同的醫(yī)療條件和干預(yù)措施得出的結(jié)果不盡相同，需要進一步驗證。