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    兩種固定方式矯正特發(fā)性脊柱側(cè)彎的比較

    2021-04-19 09:05:34楊利斌趙恩典王善坤
    中國矯形外科雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:椎弓矯正螺釘

    楊利斌,趙恩典,王善坤,楊 林

    (河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科四病區(qū),河南新鄉(xiāng) 453100)

    青少年特發(fā)生脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是青少年常見的一種脊柱畸形,起病隱匿[1]。AIS的誘因較多而發(fā)病機制不清晰,具有遷延難愈的特點,對患者的運動能力及生活質(zhì)量具有不利影響[2]。在臨床診治過程中需慎重對待AIS的治療,預(yù)先對影像學(xué)特征及手術(shù)風(fēng)險進行充分評估,旨在輔助手術(shù)的有效進行、并保證矯形的有效性[3]。我們對AIS患者分別采用后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘法和常規(guī)后路釘棒法矯治,現(xiàn)將兩種器械矯正的結(jié)果比較如下。

    1 臨床資料

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 影像學(xué)確診為 AIS[4],側(cè)凸Cobb角>20°;(2)經(jīng)保守治療效果欠佳,接受經(jīng)后路矯正手術(shù)治療。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史或手術(shù)史;(2)因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

    1.2 一般資料

    回顧性分析本院2015年6月~2019年1月收治的確診為AIS的患者,共44例符合上述標(biāo)準(zhǔn),納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,將患者分為兩組,兩組患者術(shù)前一般資料見表1,兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程和Lenke分型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    患者取俯臥位后接受全身麻醉,充分暴露上下關(guān)節(jié)突及椎板;選取后正中切口。顯露矯正段棘突、雙側(cè)椎板的關(guān)節(jié)突。

    凹側(cè)雙棒組:所有固定節(jié)段均采用后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘法置入,依次按相應(yīng)部位解剖特點置入椎弓釘,透視各節(jié)段椎弓釘置位良好,對刀削背畸形重者,行畸形段后肋切除,適當(dāng)松解項椎上下雙側(cè)關(guān)節(jié)突,先于凹側(cè)置入預(yù)彎的近和遠(yuǎn)端的2個棒,分段矯正后,加裝遠(yuǎn)和近段棒的連接,更有利于分段撐開與旋轉(zhuǎn)矯形(圖1e)。再于凸側(cè)置入預(yù)彎的棒,分段壓縮。于旋轉(zhuǎn)畸形段,放松釘與棒的固定,用套板旋轉(zhuǎn)兩側(cè)椎弓根螺釘,矯正旋轉(zhuǎn)畸形,待矯形效果滿意后再擰緊各螺釘與棒連接,依據(jù)需要安裝雙棒橫向連接。頂椎上下區(qū)椎板與關(guān)節(jié)突植骨。放置引流,閉合切口。

    常規(guī)組:顯露同上,確定固定融合節(jié)段,采用常規(guī)后路釘棒法置入。腰椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘,置棒,釘棒連接。于凹側(cè)置入6~12枚螺釘,凸側(cè)置入4~8枚,凸、凹側(cè)各用1根矯形棒。其矯正、植骨等余操作方式同凹側(cè)雙棒組。

    1.4 評價指標(biāo)

    記錄兩組患者圍手術(shù)期情況。采用下地行走時間、完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale,VAS)[5]和 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[6]評價臨床效果。行影像檢查,測量側(cè)凸Cobb角、頂椎偏移。觀察內(nèi)固定物改變。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。計量數(shù)據(jù)以±s表示,兩組間比較采用獨立樣本T檢驗,組內(nèi)兩時間點比較采用配對t檢驗;等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    兩組均順利完成手術(shù),凹側(cè)雙棒組出現(xiàn)1例脊髓損傷,常規(guī)組出現(xiàn)1例神經(jīng)根損傷,均接受對癥處置后好轉(zhuǎn)。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2,凹側(cè)雙棒組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時間均顯著少于常規(guī)組(P<0.05);兩組切口長度和固定節(jié)段數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但凹側(cè)雙棒組術(shù)中透視次數(shù)顯著多于常規(guī)組(P<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生深部感染、肺部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    images/BZ_90_1294_1744_1602_1860.pngimages/BZ_90_1294_1927_1602_1993.pngimages/BZ_90_1602_1744_1859_1860.pngimages/BZ_90_1602_1927_1859_1993.pngimages/BZ_90_1859_1744_2110_1860.pngimages/BZ_90_1859_1927_2110_1993.png手術(shù)時間(min)113.67±18.18132.75±16.57<0.001images/BZ_90_2110_1744_2276_1860.pngimages/BZ_90_2110_1927_2276_1993.pngimages/BZ_90_1294_2059_1602_2126.pngimages/BZ_90_1602_2059_1859_2126.pngimages/BZ_90_1859_2059_2110_2126.pngimages/BZ_90_2110_2059_2276_2126.pngimages/BZ_90_1294_2192_1602_2258.png固定節(jié)段數(shù)(節(jié))術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)images/BZ_90_1602_2192_1859_2258.png6.10±1.24 472.58±17.05 726.58±44.05images/BZ_90_1859_2192_2110_2258.png6.82±2.54 686.37±20.25 337.37±27.25images/BZ_90_2110_2192_2276_2258.png0.235<0.001<0.001

    2.2 隨訪結(jié)果

    所有患者均獲隨訪,隨訪時間12個月以上,平均(15.52±4.41)個月。兩組患者隨訪資料見表3,凹側(cè)雙棒組下地行走時間與完全負(fù)重時間均顯著早于常規(guī)組(P<0.05)。與術(shù)后1個月相比,末次隨訪時兩組患者背與腰痛VAS和ODI評分均顯著降低(P<0.05);術(shù)后1個月兩組間VAS和ODI評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但末次隨訪時凹側(cè)雙棒組的VAS及ODI評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_91_204_812_531_878.pngimages/BZ_91_531_812_770_878.pngimages/BZ_91_770_812_1004_878.png下地時間(d)16.74±2.3618.85±2.86<0.001腰痛VAS評分(分)末次隨訪背痛VAS評分(分)末次隨訪ODI評分(分)末次隨訪images/BZ_91_204_630_531_745.pngimages/BZ_91_531_630_770_745.pngimages/BZ_91_770_630_1004_745.pngimages/BZ_91_1004_630_1183_745.pngimages/BZ_91_1004_812_1183_878.pngimages/BZ_91_204_944_531_1011.pngimages/BZ_91_770_944_1004_1011.pngimages/BZ_91_1004_944_1183_1011.pngimages/BZ_91_531_944_770_1011.png<0.001images/BZ_91_204_1077_531_1143.pngimages/BZ_91_770_1077_1004_1143.pngimages/BZ_91_1004_1077_1183_1143.pngimages/BZ_91_531_1077_770_1143.png1.54±0.76images/BZ_91_770_1210_1004_1276.png3.65±1.48images/BZ_91_204_1210_531_1276.pngimages/BZ_91_531_1210_770_1276.pngimages/BZ_91_1004_1210_1183_1276.png<0.001images/BZ_91_204_1342_531_1409.pngimages/BZ_91_531_1342_770_1409.pngimages/BZ_91_770_1342_1004_1409.pngimages/BZ_91_1004_1342_1183_1409.png1.16±0.58images/BZ_91_770_1475_1004_1541.png3.28±1.26images/BZ_91_204_1475_531_1541.pngimages/BZ_91_531_1475_770_1541.pngimages/BZ_91_1004_1475_1183_1541.png<0.001images/BZ_91_204_1608_531_1674.pngimages/BZ_91_531_1608_770_1674.png21.39±7.84images/BZ_91_770_1608_1004_1674.png35.63±6.49images/BZ_91_1004_1608_1183_1674.png

    2.3 影像評估

    兩組影像測量結(jié)果見表4,與術(shù)前相比,末次隨訪時兩組患者的側(cè)彎Cobb角、頂椎偏移明顯降低(P<0.05),術(shù)前兩組間側(cè)彎Cobb角和頂椎偏移的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪時,凹側(cè)雙棒組的側(cè)彎Cobb角和頂椎偏移均顯著小于常規(guī)組(P<0.05)。至未次隨訪時,兩組患者融合段均達到骨性愈合,內(nèi)置物無松動。典型病例影像見圖1。

    表4 兩組治療前后影像測量指標(biāo)(±s)與比較

    表4 兩組治療前后影像測量指標(biāo)(±s)與比較

    images/BZ_91_204_1791_504_1907.pngimages/BZ_91_204_1973_504_2040.pngimages/BZ_91_504_1791_766_1907.pngimages/BZ_91_504_1973_766_2040.pngimages/BZ_91_766_1791_1015_1907.pngimages/BZ_91_766_1973_1015_2040.png側(cè)凸Cobb角(°)末次隨訪頂椎偏移度(mm)末次隨訪images/BZ_91_1015_1791_1187_1907.pngimages/BZ_91_1015_1973_1187_2040.png<0.001images/BZ_91_204_2106_504_2172.pngimages/BZ_91_504_2106_766_2172.pngimages/BZ_91_766_2106_1015_2172.pngimages/BZ_91_1015_2106_1187_2172.png24.53±6.18images/BZ_91_766_2239_1015_2305.png31.53±4.78images/BZ_91_204_2239_504_2305.pngimages/BZ_91_504_2239_766_2305.pngimages/BZ_91_1015_2239_1187_2305.png<0.001images/BZ_91_204_2371_504_2438.pngimages/BZ_91_504_2371_766_2438.png34.23±6.47images/BZ_91_766_2371_1015_2438.png52.86±6.60images/BZ_91_1015_2371_1187_2438.png

    圖1 患者,男,17歲,脊柱側(cè)凸病程6年,行全椎弓根螺釘凹側(cè)雙棒內(nèi)固定矯正畸形 1a,1b:術(shù)前CT三維圖像示胸椎、腰椎及周邊的脊柱節(jié)段出現(xiàn)明顯側(cè)凸畸形,部分椎體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形 1c:術(shù)前應(yīng)用CT圖像對患病椎弓根進行充分評估 1d,1e:末次隨訪時CT三維圖像顯示病變脊柱節(jié)段側(cè)凸畸形程度明顯減輕 1f:術(shù)后CT顯示椎弓釘位置良好,旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸畸形明顯減輕

    3 討論

    本研究凹側(cè)雙棒組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間等均明顯低于常規(guī)組,分析原因在于凹側(cè)雙棒組減少對胸關(guān)節(jié)突與橫突的剝離,固定穩(wěn)定,整體操作步驟較少,有利于手術(shù)部位的恢復(fù)[7-8]。而常規(guī)后路釘棒固定裝置對脊柱的控制能力一般,矯正力度無法充分、高效傳遞至側(cè)凸部位,可引發(fā)術(shù)后代償能力低下[9-10]。本研究兩組術(shù)后末次隨訪時Cobb角、頂椎偏移明顯降低,而腰椎前凸角明顯提升,即所有影像學(xué)指標(biāo)均得到了有效改善;且凹側(cè)雙棒組患者的影像學(xué)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。說明凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘是依據(jù)椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)進行治療的一種矯正手段,矯正結(jié)構(gòu)對椎體生理解剖的吻合性較好,因此手術(shù)的直觀性和可控性較好,術(shù)中可避免過度復(fù)位或不對稱性復(fù)位,最終獲得較好的解剖復(fù)位效果[11]。本研究末次隨訪時兩組患者的VAS、ODI評分均較術(shù)后1個月明顯降低;且凹側(cè)雙棒組患者的VAS及ODI評分均明顯低于常規(guī)組。這是因為凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘系統(tǒng)固定穩(wěn)定,可有效促進解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位,改善各方向的正常運動功能,有利于促進關(guān)節(jié)功能的提升及生活質(zhì)量的改善[13]。但手術(shù)過程中兩種技術(shù)均需要注意操作規(guī)范,確定置入部位的準(zhǔn)確性,根據(jù)評估結(jié)果直觀、精確地完成操作,規(guī)避因錯誤牽拉、過度矯正等引發(fā)的醫(yī)源性損傷[14-15]。

    綜上所述,經(jīng)后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘內(nèi)固定治療AIS的效果優(yōu)于常規(guī)后路釘棒固定,可更好的矯正畸形,改善功能,進而提升生活質(zhì)量的效果。

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