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    腰椎管狹窄癥雙通道套疊椎板間入路內(nèi)鏡減壓

    2021-04-19 09:05:34金建超
    中國矯形外科雜志 2021年7期
    關(guān)鍵詞:雙通道椎板椎間

    肖 濤,王 叢,金建超

    (貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院脊柱外科,貴州畢節(jié) 551700)

    退行性腰椎管狹窄癥 (degenerative lumbar spi?nal stenosis,DLSS) 是臨床較為常見疾病之一,其主要臨床表現(xiàn)為腰腿部的疼痛以及間歇性跛行,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。

    對于該病的治療,既往臨床多采用后入路開放式手術(shù)進行治療,但是手術(shù)方法本身對患者有較大的損傷,同時術(shù)后恢復(fù)情況較差,并發(fā)癥多,研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式治療的患者遠期療效并不夠理想[1-3]。隨著外科技術(shù)的革新和理念的改變,微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣泛使用,后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)(micro endoscopic discectomy,MED)治療DLSS取得了較為理想的效果,但是MED對于手術(shù)者的技術(shù)水平要求較高,特別是基層醫(yī)院難以開展[4]。近年來腰椎鏡在治療DLSS中被廣泛使用,但其最大的缺陷在于自身通道過細(xì),對于復(fù)雜的DLSS很難處理。本科于2018年起開展腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路治療DLSS,取得較為滿意臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    回顧性分析本院2018年1月~2020年3月收治的DLSS患者,共68例患者納入本研究,其中男性36例,女性32例,年齡55~75歲,平均(65.73±13.36)歲,病變節(jié)段分布:L3/4節(jié)段8例、L4/5節(jié)段40例、L5S1節(jié)段20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 手術(shù)方法

    采用腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路進行治療。具體操作如下:(1)患者取俯臥位,身體適當(dāng)前屈以保證充分暴露腰背部,手術(shù)入口選取病變較重或有突出的一側(cè)。將病變椎體間隙使用紫藥水進行標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪單后進行局部麻醉,麻醉需從皮膚到肌肉以及骨面等部位。手術(shù)切口選取棘突間隙旁1 cm處,縱形切開皮膚至深筋膜,長度約2 cm,置入擴張?zhí)坠苤磷蛋?。在C型臂下再次確認(rèn)套管位置是否正確;(2)將擴張器置入套管內(nèi),方向選取對著同側(cè)椎板,透視確認(rèn)位置后將舌形套管沿擴張器置入。取出擴張器后使用環(huán)鋸將局部增生的骨質(zhì)以及黃韌帶附著點鋸除,再次透視確保套管方向正對于椎間孔附件,而后取出環(huán)鋸,置入腰椎鏡。進一步清理手術(shù)視野,將增生肥厚的黃韌帶咬除,同時將環(huán)鋸鋸除后剩余的骨質(zhì)取出,必要時可摘除已完全突出的椎間盤,以達到充分減壓的目的;(3)將擴張器沿對側(cè)椎板間隙方向置入,術(shù)中通過透視明確套管方向緊貼對側(cè)關(guān)節(jié)突,再次使用環(huán)鋸將對側(cè)增生的骨質(zhì)以及黃韌帶附著點鋸除。手術(shù)過程中需全程、及時與患者進行交流,當(dāng)患者出現(xiàn)下肢麻木、疼痛等不適時需調(diào)整方向,同患側(cè)一樣置入腰椎鏡進行椎管減壓。最后在內(nèi)鏡直視下觀察到硬脊膜囊恢復(fù)自主搏動結(jié)束時手術(shù)(圖 1)[5-6]。

    圖1 腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路手術(shù)示意圖 1a:環(huán)鋸取骨 1b:環(huán)鋸取骨正位片 1c:減壓后神經(jīng)根和硬脊膜囊情況

    1.3 評價指標(biāo)

    采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會腰評分(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)評價臨床療效,療效優(yōu)良率采用改良的Nakai標(biāo)準(zhǔn)進行評定,優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)至原有的生活狀態(tài);良:癥狀輕微,輕度活動受限,對生活及工作不造成影響;中:癥狀較術(shù)前減輕,一般活動受限,影響正常生活及工作;差:與治療前無任何變化。行影像學(xué)檢查,測量椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%) 表示,采用x2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床結(jié)果

    所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)時間 52~73 min,平均(62.42±8.56) min;術(shù)中出血量 43~62 ml,平均(50.23±4.74)ml,下地行走時間 2~3 d;術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d VAS、JOA以及ODI評分均較術(shù)前顯著減小,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。所有患者均獲隨訪,隨訪時間18~24個月,平均(21.65±5.63)個月,末次隨訪時改良的Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定臨床療效:優(yōu)16例、良40例、中12例,優(yōu)良率為82.35%。

    表1 患者圍手術(shù)期情況(±s)與比較

    表1 患者圍手術(shù)期情況(±s)與比較

    images/BZ_86_1299_2011_1543_2083.pngimages/BZ_86_1299_2154_1543_2225.pngimages/BZ_86_1543_2011_1787_2083.pngimages/BZ_86_1543_2154_1787_2225.pngimages/BZ_86_1787_2011_2032_2083.pngimages/BZ_86_1787_2154_2032_2225.png術(shù)前8.42±0.8747.33±5.4058.42±8.23images/BZ_86_2032_2011_2276_2083.pngimages/BZ_86_2032_2154_2276_2225.pngimages/BZ_86_1299_2296_1543_2367.png術(shù)后3 dimages/BZ_86_1543_2296_1787_2367.png3.24±0.43images/BZ_86_1787_2296_2032_2367.png13.66±2.63images/BZ_86_2032_2296_2276_2367.png23.45±4.77

    2.2 影像評估

    末次隨訪時,MRI T2加權(quán)像橫斷面上測量的椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙均較術(shù)前顯著增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。典型病例見圖2。

    表2 患者術(shù)前術(shù)后影像測量結(jié)果(±s)與比較

    表2 患者術(shù)前術(shù)后影像測量結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_86_1299_3013_1651_3084.pngimages/BZ_86_1651_3013_1882_3084.pngimages/BZ_86_1882_3013_2127_3084.png椎管矢狀徑(mm)9.15±2.6912.37±2.240.005images/BZ_86_1299_2871_1651_2942.pngimages/BZ_86_1651_2871_1882_2942.pngimages/BZ_86_1882_2871_2127_2942.pngimages/BZ_86_2127_2871_2276_2942.pngimages/BZ_86_2127_3013_2276_3084.pngimages/BZ_86_1299_3155_1651_3226.png椎管面積(mm2)images/BZ_86_1651_3155_1882_3226.png92.58±14.57images/BZ_86_1882_3155_2127_3226.png141.13±16.58images/BZ_86_2127_3155_2276_3226.png<0.001

    圖2 患者,男,64歲,因“反復(fù)腰部疼痛5余年,間隙性跛行1個月”入院,行腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路手術(shù)治療,術(shù)前腰椎CT示L4黃韌帶增厚,椎管狹窄 2a:術(shù)前CT橫斷面可見黃韌帶增厚,椎管狹窄 2b:術(shù)后CT橫斷面可見黃韌帶切除充分,椎管較前明顯增大

    3 討論

    DLSS是臨床及日常生活常見疾病,發(fā)病主要以老年人群為主,據(jù)有關(guān)報道顯示[8-9],60歲以上人群中DLSS的發(fā)病率高達14.5%,已嚴(yán)重影響到老年人群的正常生活。造成DLSS的原因較多,主要原因分為兩大類,一類是由于硬脊膜囊神經(jīng)根腹側(cè)的原因所致,包括椎體骨質(zhì)增生、髓核突出以及周圍韌帶增厚;另一類由于硬脊膜囊神經(jīng)根背側(cè)的原因所致,包括腰椎關(guān)節(jié)增生以及椎板增厚,同時多伴有黃韌帶增厚[10]。既往對于DLSS的治療多采用開放式椎間融合術(shù)式,該手術(shù)方式更多的關(guān)注點在于椎管狹窄的治療,手術(shù)后對患者造成的脊柱整體影響以及后期并發(fā)癥并未引起足夠重視。既往諸多報道顯示[11-13],開放式手術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)腰部疼痛、僵硬以及神經(jīng)化等后遺癥。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在DLSS中的治療應(yīng)用也逐漸增多,其能夠有效避免開放手術(shù)的缺陷,對脊柱穩(wěn)定性影響較小,MED手術(shù)方式與開放式手術(shù)的基本思路完全一致,同時能夠取得和開放式手術(shù)同樣的臨床療效,但是MED最大的缺陷在于術(shù)中手術(shù)視野的不清晰,往往出現(xiàn)操作困難,甚至操作失誤,誤傷神經(jīng)根或硬脊膜囊的情況發(fā)生。椎間孔鏡技術(shù)雖能夠克服和避免MED手術(shù)視野不清楚的弊端,但是椎間孔鏡本身的缺陷在于其通道比較狹窄,對于中央管增厚或是黃韌帶肥厚的患者難以達到預(yù)期手術(shù)目的。

    腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路技術(shù)將MED以及椎間孔鏡的優(yōu)勢完全融合在一起,同時還克服了兩者的缺陷,即利用了MED的大通道技術(shù),使得手術(shù)操作區(qū)域更寬闊,同時又利用了椎間孔鏡手術(shù)視野清晰的優(yōu)勢,使得整個手術(shù)過程中視野清晰,能夠進行針對性的手術(shù)操作,可多角度、多方位進行椎管減壓操作。本研究結(jié)果顯示,用于神經(jīng)功能評定的VAS、JOA以及ODI評分在術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d均較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。其主要原因就在于雙通道手術(shù)方式能夠?qū)⒒紓?cè)以及對側(cè)的椎管均進行有效的減壓,尤其是對于對側(cè)的減壓,通過黃韌帶背側(cè)和棘突間韌帶進行,不需切除脊柱原有的骨性結(jié)構(gòu),即能夠達到減壓的效果,保持了脊柱的穩(wěn)定性。雙通道手術(shù)方式不對脊柱原有的骨性結(jié)構(gòu)進行磨除,故無需其他內(nèi)固定,可以有效的避免內(nèi)固定術(shù)后所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥[14-15]。本次研究影像學(xué)結(jié)果也顯示:MRI T2加權(quán)像橫斷面上測量的椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙均較術(shù)前顯著增加(P<0.05)。雙通道手術(shù)方式使用舌形套管將硬脊膜囊旋開,能夠在直視下對病變部位進行精確的處理,即能夠使得減壓效果達到最優(yōu),同時對周圍破壞也盡量降低到了最小。

    綜上所述,腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路技術(shù)治療DLSS療效較好,不僅可以達到開放式手術(shù)的臨床療效,還能夠避免其他手術(shù)方式所帶來的并發(fā)癥,值得臨床進一步推廣。本研究不足之處在于病例數(shù)較少,同時臨床隨訪時間較短,對于患者遠期情況未能進行評估,下一步仍需大樣本量以及遠期隨訪的研究驗證本術(shù)式的長期療效。

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