頸椎開門椎板成形術(shù)使用不同工具制作門軸對(duì)開門角度的影響

蔚蘭哲，崔尚斌，魏富鑫，王樂，劉少喻,

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科研究所，廣州 510080；3.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 骨科，深圳 518000；4.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院），骨科 珠海 519000

頸椎后路開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前臨床上常用的手術(shù)方式。該術(shù)式從頸后正中入路，暴露頸椎椎板后將椎板向一側(cè)或兩側(cè)掀起，擴(kuò)大椎管容積并且使受壓的脊髓向后膨隆減壓，從而間接緩解來自前方的壓迫，達(dá)到減壓的效果。1973 年Oyama[1]等人首次提出“Z”形椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)（expansive Z-shaped laminoplasty），將各椎板按“Z”字形打開并向兩側(cè)懸吊以達(dá)到減壓目的。但由于操作較為繁瑣，未能得到廣泛應(yīng)用。Hirabayashi[2]進(jìn)行改良后于1981 年提出了單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，隨后1982 年由Kurokawa[3]提出了雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

椎板開門角度即門軸側(cè)椎板與冠狀面椎體的夾角，而這一角度的大小與患者預(yù)后密切相關(guān)。目前臨床手術(shù)中多采用高速微型磨鉆制作門軸，對(duì)于門軸的寬度較難把握，容易磨除過多骨質(zhì)，導(dǎo)致開門角度過大。也有部分術(shù)者采用尖嘴咬骨鉗制作門軸，相對(duì)磨鉆而言，其穩(wěn)定性較高，但仍無法在術(shù)前預(yù)測開門角度的大小。我們?cè)O(shè)計(jì)了20°的尖嘴咬骨鉗（圖1），希望使術(shù)后開門角度盡可能接近理想開門角60°，在脊髓得到充分減壓的同時(shí)，又不至于使開門角度過大。本研究通過對(duì)我院脊柱外科行頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)的患者進(jìn)行分析，比較兩種門軸制作工具在術(shù)后椎板開門角度方面的差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2018 年1 月至2019 年1 月，共納入34 例患者，其中男性23 例，女性11 例，平均年齡58.24±14.01 歲(16～85 歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：多節(jié)段頸椎?。ā? 個(gè)節(jié)段）；連續(xù)性后縱韌帶骨化癥，且“K”線陽性（后縱韌帶骨化范圍未超過K 線）；頸椎管狹窄癥（發(fā)育性或退變性）。排除標(biāo)準(zhǔn)：黃韌帶骨化癥；“K”線陰性（后縱韌帶骨化范圍超過K 線）的頸椎后縱韌帶骨化癥患者；既往行頸椎手術(shù)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎性疾患引起的硬膜粘連；嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；Paget’s 骨病,骨軟化癥或其他骨代謝性疾??；全身或局部活動(dòng)性感染；服用有可能影響骨或軟組織愈合的藥物（如激素）；惡性腫瘤：患者有明確惡性腫瘤病史，除非患者接受了有效的治療且至少5 年未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征；因其他原因?qū)е虏荒芙邮芑蚰褪苁中g(shù)。

圖1 尖嘴咬骨鉗實(shí)物圖,其尖端角度為20°Fig.1 Sharp rongeur with the tip angle of 20°

1.2 研究方法

根據(jù)患者門軸制作工具的不同，分為兩組。

1.2.1 磨鉆組 行單開門或雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，使用高速微型磨鉆制作門軸。

1.2.2 咬骨鉗組 行單開門或雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，使用20°尖嘴咬骨鉗制作門軸。

兩組手術(shù)方法除了門軸制作工具的選擇外無其他差異。

1.3 隨訪

患者術(shù)前拍攝頸椎CT 及X 線，并行JOA 及VAS評(píng)分，術(shù)后1 周內(nèi)再次拍攝頸椎CT，測量CT 橫斷面上門軸側(cè)椎板與冠狀面椎體的夾角，術(shù)后這一角度又稱作開門角度（圖2）。

圖2 椎板開門角度測量示意圖 a、b 示單開門手術(shù)患者 c、d 示雙開門手術(shù)患者Fig.2 The measurement of open angle a and b showed patients with open-door laminoplasty, c and d showed patients with French-door laminoplasty

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)連續(xù)性變量采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)（如年齡、JOA 評(píng)分、VAS 評(píng)分、角度等），組內(nèi)的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)（如術(shù)前與術(shù)后椎板與冠狀面夾角的比較），對(duì)非連續(xù)型變量采用χ2檢驗(yàn)（如性別）。兩組間椎板擴(kuò)大角度、椎板角度擴(kuò)大率的比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

咬骨鉗組共納入患者23 例，磨鉆組17 例，兩組患者性別、年齡、術(shù)前JOA 及VAS 評(píng)分、術(shù)前Cobb 角、頸椎活動(dòng)度等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。此外，兩組患者開門方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

2.2 椎板開門角度的比較

如表3、圖3、4 所示，兩組內(nèi)患者術(shù)后角度均顯著高于術(shù)前（P＜0.001），咬骨鉗組患者術(shù)后開門角度明顯小于磨鉆組（P＜0.001）。兩組患者椎板擴(kuò)大角度、角度比及角度擴(kuò)大率均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。

表1 兩組患者術(shù)前基本情況比較()Tab.1 Comparison of basic preoperative general information of the two groups(Mean±SD)

表2 手術(shù)情況比較()Tab.2 Comparison of operation information of the two groups(Mean±SD)

表3 開門角度的比較()Tab.3 Comparison of open angle of the two groups(Mean±SD)

3 討論

頸椎開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是目前臨床上常用的術(shù)式，而開門角度的大小與患者的預(yù)后密切相關(guān)。在Hirabayashi 等[2,4]最初的報(bào)道此術(shù)式的文章中，并未提及開門角度的問題，但他們指出：使椎管矢狀徑擴(kuò)大4～5 mm 對(duì)于獲得好的手術(shù)效果是足夠的。理論上，如果椎板開門角度過小，脊髓難以得到充分的減壓，患者癥狀改善不明顯，同時(shí)術(shù)后椎板再關(guān)門的發(fā)生率也會(huì)增加。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)椎板開門角度不宜過大。1989 年Maezumi 等[5]報(bào)道了開門角度與術(shù)后神經(jīng)根癥狀發(fā)生率的關(guān)系，建議椎板開門角度不宜太大，否則可能會(huì)影響神經(jīng)功能；隨后有文章報(bào)道[6～10]，開門角度與C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率相關(guān)。1998 年Uematsu[11]等人對(duì)365 例行椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)椎板開門角度過大（≥68°），神經(jīng)根麻痹發(fā)生率增加，據(jù)此建議將開門斜坡角度控制在60°以有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根癥狀的發(fā)生。Wang[12]等人分析了124 例單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)開門角度越大，術(shù)后中短期軸性癥狀的發(fā)生率越高。國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)表明[13,14]，開門角度過大會(huì)導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率升高。對(duì)于其中原因，目前大部分學(xué)者認(rèn)為開門角度過大會(huì)使脊髓明顯后移，使神經(jīng)根受牽連導(dǎo)致C5麻痹[6,15]。也有部分學(xué)者認(rèn)為[16]，椎板角度打開過大會(huì)導(dǎo)致硬膜外間隙增加，從而使硬膜外疤痕組織形成過多，影響患者術(shù)后恢復(fù)。理論上開門角度越小，頸椎后方結(jié)構(gòu)破壞越少，然而會(huì)導(dǎo)致椎管減壓不徹底，術(shù)后功能改善可能不明顯，同時(shí)，術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率可能也會(huì)升高，而開門角度大則會(huì)增加術(shù)后軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。因此，如何權(quán)衡利弊，并在術(shù)中選擇最合適的開門角度，對(duì)術(shù)后患者的療效有著重要影響。根據(jù)Uematsu[11]等人的觀點(diǎn)，理想的術(shù)后椎板角度應(yīng)在60°左右，這樣既可以保證脊髓得到充分的減壓，又可以降低術(shù)后神經(jīng)根癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖3 患者男，77 歲，使用20°尖嘴咬骨鉗制作門軸圖a、b 分別為C5節(jié)段術(shù)前、術(shù)后1 周內(nèi)CT 圖像，術(shù)前雙側(cè)平均角度為41.65°，術(shù)后為63.77°。Fig.3 Open angle and bony fusion of C5of a 77-year-old man who used 20°sharp rongeur to make bony guttera: Preoperative CT image of C5segment and the bilateral mean lamina angle was 41.65° ; b: Postoperative within 1 week CT image of C5segment and the mean open angle was 63.77°

圖4 患者男，81 歲，使用高速微型磨鉆制作門軸圖a、b 分別為C4節(jié)段術(shù)前、術(shù)后1 周內(nèi)CT 圖像，術(shù)前雙側(cè)平均角度為39.65°，術(shù)后為72.25°。Fig.4 Open angle and bony fusion of C4of a 52-year-old man who used high-speed-micro-drill to make bony guttera: Preoperative CT image of C4segment and the bilateral mean lamina angle was 39.65°; b: Postoperative within 1 week CT image of C4segment and the mean open angle was 72.25°

以往研究對(duì)于開門角度大小的判斷往往根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，并通過術(shù)后CT 測量進(jìn)行評(píng)估，而術(shù)中對(duì)于這一角度的把握尚無簡便的方法。部分研究報(bào)道可通過術(shù)中計(jì)算機(jī)輔助成像對(duì)這一角度進(jìn)行判斷[16]，但這一方法較為復(fù)雜，目前在尚未在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。我們通過分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前頸椎椎板與冠狀面的夾角一般在35～40°左右，為控制術(shù)后開門角度在60°，將椎板擴(kuò)大角度控制在20～25°較為合適。據(jù)此我們?cè)O(shè)計(jì)了20°的尖嘴咬骨鉗。

本研究中，使用咬骨鉗制作門軸組患者術(shù)后椎板開門角度為(62.14±3.60)°，而磨鉆組開門角度為(68.75±1.16)°，明顯大于咬骨鉗組。相比于使用高速微型磨鉆制作門軸，使用20°尖嘴咬骨鉗更容易接近理想的開門角度60°。咬骨鉗組椎板擴(kuò)大角度為(24.56±4.80)°，而磨鉆組椎板擴(kuò)大角度為(32.56±4.25)°，明顯高于咬骨鉗組，說明使用磨鉆制作門軸容易導(dǎo)致開門過大。關(guān)于其可能的原因，我們認(rèn)為，術(shù)中對(duì)于開門角度的控制主要取決于門軸處骨質(zhì)去除情況，在使用磨鉆制作門軸時(shí)，術(shù)者對(duì)于門軸溝槽的深度及寬度難以控制，容易磨去較多骨質(zhì)，而且術(shù)中難以對(duì)開槽的大小進(jìn)行評(píng)估，難以估計(jì)開門角度。若門軸溝槽磨除過寬，容易造成開門角度過大，磨除過深則容易導(dǎo)致術(shù)后椎板斷裂。相比之下，咬骨鉗組使用特制的20°角尖嘴咬骨鉗制作門軸，可以使制作的門軸自帶一定的角度，相比于磨鉆，咬骨鉗制作的門軸更容易保持穩(wěn)定的開門角度，使門軸的角度基本等于咬骨鉗尖端的角度，不至于過大。我們發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中制作門軸時(shí)，難以一下完成，因此使用特制咬骨鉗制作的門軸略大于咬骨鉗尖端角度。在實(shí)際制作中，咬骨鉗制作的門軸開槽角度大約為24°，由此可以控制患者術(shù)后開門角度在60°左右，從而使脊髓后移距離不至于過大，減少神經(jīng)根并發(fā)癥的發(fā)生。

使用20°尖嘴咬骨鉗制作門軸對(duì)操作者而言，可以在術(shù)前即對(duì)開門角度進(jìn)行估計(jì)，更為精確控制開門角度，減少由于脊髓過度后移導(dǎo)致的軸性癥狀及C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。通過進(jìn)一步的改進(jìn)，該工具或許可以作為一種更好的門軸制作方法的選擇。