1、2伸肌間室支持帶上動(dòng)脈橈骨瓣治療舟骨骨不連的數(shù)字解剖及療效分析

呂靜，劉立宏，魏建偉，董忠根，陳宇飛

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，長(zhǎng)沙 410011

舟骨骨折約占腕骨骨折的60%～70%[1]，以年輕男性多見(jiàn)，常發(fā)生在低能量創(chuàng)傷后。舟骨近極及腰部發(fā)生骨折后，導(dǎo)致舟骨血供中斷，極易發(fā)生骨不連；部分舟骨骨折在早期容易漏診[2]，進(jìn)一步增加了骨不連風(fēng)險(xiǎn)。臨床治療舟骨骨不連方法很多，例如帶血管蒂橈骨瓣、股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣游離移植、以旋前方肌為蒂的血管化骨瓣等[3～5]，其中帶血管蒂橈骨瓣有骨折愈合率高、愈合時(shí)間短及腕關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解等優(yōu)點(diǎn)，因此倍受骨科醫(yī)生青睞。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈（the first and second intercompartmental supraretinacular artery，1，2 ICSRA）血管蒂長(zhǎng)度能否覆蓋舟骨的研究較少，本研究采用CT 測(cè)量法評(píng)估正常人群舟骨長(zhǎng)軸近極及遠(yuǎn)極到1，2 ICSRA血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離[6]，并與文獻(xiàn)報(bào)道的1，2 ICSRA 血管蒂長(zhǎng)度進(jìn)行對(duì)比，分析應(yīng)用1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈橈骨瓣治療舟骨骨不連的可行性；回顧性分析本院2013 年12 月至2018 年12 月應(yīng)用該骨瓣結(jié)合Herbert 釘內(nèi)固定治療舟骨骨不連23 例患者臨床資料，評(píng)估其手術(shù)療效，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療舟骨骨不連提供參考。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2020倫審【臨研】第（K025）號(hào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院腕關(guān)節(jié)CT 正常者47 例，年齡20～60 歲，平均（42.04±14.38）歲，男性32例，女性15例，由本院同一名影像學(xué)醫(yī)師閱片，所有腕關(guān)節(jié)CT 數(shù)據(jù)正常[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腕關(guān)節(jié)各骨骺已閉合；（2）有完整影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）舟骨或橈骨發(fā)生骨折；（2）CT 數(shù)據(jù)三維重建效果差。

選取2013 年12 月～2018 年12 月應(yīng)用1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈橈骨瓣治療舟骨骨不連患者23 例，男性18 例，女性5 例，年齡（14～49）歲，平均30.7 歲，左側(cè)17 例，右側(cè)6 例，舟骨腰部骨折20 例，近極骨折3例。病因：摔傷19 例，慢性損傷1 例，撞擊傷3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腕關(guān)節(jié)受傷時(shí)間大于3 個(gè)月；（2）連續(xù)3個(gè)月以上影像學(xué)檢查提示舟骨無(wú)愈合傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）舟骨開(kāi)放性骨折；（2）腕關(guān)節(jié)背側(cè)手術(shù)病史；（3）腕關(guān)節(jié)塌陷。23 例患者中1 例曾行克氏針內(nèi)固定，9 例曾行石膏外固定保守治療，其余13 例未行特殊處理。受傷距本次手術(shù)時(shí)間3 個(gè)月～8 年，平均23.4月。臨床表現(xiàn)：所有患者腕關(guān)節(jié)有不同程度疼痛、握力下降、鼻煙窩處壓痛及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。術(shù)前Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分[8]：可11 例，差12 例。所有患者至少連續(xù)3 個(gè)月X 線或CT 提示骨折無(wú)愈合傾向，X 線顯示舟骨骨折端有吸收、硬化以及囊性變等不同程度的骨不連表現(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 舟骨及橈骨CT 三維重建數(shù)據(jù)測(cè)量 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，入選正常腕關(guān)節(jié)CT 數(shù)據(jù)47 例，采用本院CT 對(duì)腕關(guān)節(jié)平掃數(shù)據(jù)進(jìn)行三維模型重建，隨后分別測(cè)量橈骨莖突尖端到舟骨長(zhǎng)軸近極及遠(yuǎn)極的距離（圖1）。以橈骨莖突尖端作為血管的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，橈骨莖突尖端到舟骨近極與遠(yuǎn)極的距離表示轉(zhuǎn)移骨瓣所需血管蒂的最大長(zhǎng)度，將測(cè)量結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的血管蒂長(zhǎng)度進(jìn)行比較，分析帶血管蒂橈骨瓣覆蓋舟骨的可行性。

圖1 舟骨與橈骨CT 三維重建測(cè)量示意圖A：舟骨長(zhǎng)軸遠(yuǎn)極 B：橈骨莖突尖端 C：舟骨長(zhǎng)軸近極AC：舟骨長(zhǎng)軸Fig.1 Schematic diagram of CT 3D reconstruction measurement of scaphoid and radiusA: Distal pole of the long axis of the scaphoid; B: The tip of the radial styloid scaphoid process; C: Proximal pole of the long axis of the scaphoid;A-C:Long axis of scaphoid

1.2.2 手術(shù)步驟 做橈背側(cè)縱弧形切口，于伸肌支持帶表面找到1，2 ICSRA 并予以保護(hù)。橫形切開(kāi)橈背側(cè)腕關(guān)節(jié)囊顯露舟骨骨不連部位，清除纖維及肉芽組織，復(fù)位舟骨，沿其長(zhǎng)軸偏掌側(cè)行Herbert 螺釘內(nèi)固定。使用骨刀垂直于骨折骨不連處縱形開(kāi)槽，使骨槽跨越骨折端。于1，2 ICSRA 及其伴行靜脈兩側(cè)縱形切開(kāi)1、2 伸肌室間支持帶，使用銳利骨刀鑿取與受區(qū)相匹配骨瓣且?guī)б徊糠止悄?，確保營(yíng)養(yǎng)血管、骨膜及骨瓣三者相連，形成以1，2 ICSRA 為血管蒂的橈骨瓣；松開(kāi)止血帶見(jiàn)骨瓣滲血良好，通血數(shù)分鐘；轉(zhuǎn)位骨瓣從腕關(guān)節(jié)背側(cè)嵌入舟骨骨槽，縫合關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織覆蓋骨瓣，防止骨瓣移位，見(jiàn)圖2。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后腕關(guān)節(jié)稍背伸、尺偏石膏托固定，2 周拆線后改為支具固定6～8 周；定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)X 線或CT；囑咐患者嚴(yán)格戒煙。

1.2.4 隨訪指標(biāo) ①骨折愈合情況：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X 線片或CT，判斷骨折愈合情況；②采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)估術(shù)后恢復(fù)效果，并按分值分類：優(yōu)，90～100 分；良，80～89 分：可，65～79 分；差，65分以下[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

圖2 手術(shù)過(guò)程a：暴露1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈b：于舟骨骨不連處開(kāi)槽c：切取1，2 ICSRA 橈骨瓣d：帶1、2 ICSRA血管蒂的橈骨瓣嵌入舟骨骨不連處Fig.2 Operation processa: The first and second intercompartmental supraretinacular artery was exposed; b: The nonunion site of the scaphoid was grooved; c:The vascularized bone graft with 1,2 ICSRA was harvested; d: The vascularized graft was inlayed in the nonunion site

圖3 典型病例。27 歲男性，因“左側(cè)腕關(guān)節(jié)外傷后8 個(gè)月”入院，診斷為“舟骨近極骨折骨不連”，行“1，2 ICSRA橈骨瓣轉(zhuǎn)位聯(lián)合Herbert 釘內(nèi)固定術(shù)”治療a：術(shù)前腕關(guān)節(jié)X 線正位片b：術(shù)前腕關(guān)節(jié)X 線側(cè)位片c～f：術(shù)后腕關(guān)節(jié)X 線、CT 平掃和三維重建顯示骨折已愈合Fig.3 Typical case.A 27-year-old man was admitted to the hospital with left wrist injury for 8 months.He was diagnosed as scaphoid proximal pole fracture nonunion and underwent 1,2ICSRA vascularized graft and Herbert screw internal fixation.a: Preoperative anteroposterior X-film of wrist joints; b: Preoperative lateral X-film of wrist joints; c,d,e,f : Postoperative radiograph and CT scan and three-dimensional reconstruction demonstrate healing of the fracture

47 例腕關(guān)節(jié)橈骨莖突尖端到舟骨長(zhǎng)軸近極及遠(yuǎn)極平均距離分別為（15.66±1.89）mm 和（17.07±1.60）mm，舟骨長(zhǎng)軸平均長(zhǎng)度為（26.99±2.67）mm。23 例患者術(shù)后門(mén)診復(fù)查或/和電話隨訪，傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染發(fā)生，隨訪時(shí)間24 月～75 月，平均隨訪（51.08±11.30）月，腕關(guān)節(jié)X 線或CT 提示舟骨骨折均獲得愈合，愈合率為100%。其中21 例患者疼痛感完全消失，2 例患者行重體力勞動(dòng)時(shí)有疼痛感，但癥狀較術(shù)前明顯改善；所有患者返回原崗位工作。術(shù)后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)20 例，良3 例；術(shù)后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分為（92.39±4.23）分，與術(shù)前（62.39±7.21）分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.213，P=0）[8]。

3 討論

舟骨表面80%為軟骨所覆蓋，其主要血液供應(yīng)從遠(yuǎn)極到近極逆向流動(dòng)，舟骨腰部和近極骨折后會(huì)中斷舟骨血供，易造成骨折不連[9]。目前治療舟骨骨不連主要有單純植骨內(nèi)固定、橈骨莖突切除等傳統(tǒng)方法和帶血管蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)，其中傳統(tǒng)方法有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后骨折不愈合率較高，而決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素是恢復(fù)骨折端的血供[10]，帶血管蒂的骨瓣則具有更高的骨折愈合率[11]，能顯著改善腕關(guān)節(jié)癥狀，因此臨床應(yīng)用較廣泛。

1991 年，Zaidemberg 等[12]首次使用1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈橈骨瓣（1，2 ICSRA）治療舟骨骨不連獲得滿意療效；1994 年，Sheetz 等人[13]詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨外和骨內(nèi)血液供應(yīng)，進(jìn)一步定義了1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈（1，2 ICSRA），并強(qiáng)調(diào)該血管易于解剖，且對(duì)供區(qū)幾無(wú)損傷，比游離移植技術(shù)要求低，因此帶該血管蒂的橈骨瓣具備血管化帶蒂移植物的條件，適宜在治療骨不連中推廣[14]。盡管1，2 ICSRA 橈骨瓣已廣泛應(yīng)用并取得一定療效，但關(guān)于1，2 ICSRA血管蒂的長(zhǎng)度旋轉(zhuǎn)覆蓋舟骨的可行性研究還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

2008 年，Waitayawinyu 等人[15]提出1、2 伸肌間室支持帶上動(dòng)脈（1，2 ICSRA）于橈骨莖突尖端以近約1.9 mm 處直接從橈動(dòng)脈或橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)弓發(fā)出，血管蒂平均長(zhǎng)度為22.5 mm；此外，Chaves 等[16]提出1，2 ICSRA 的平均長(zhǎng)度為29 mm（22～37 mm）。本研究采用數(shù)字骨科的方法，擬定橈骨莖突尖端作為1，2 ICSRA 血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，橈骨莖突尖端到舟骨長(zhǎng)軸近極、遠(yuǎn)極的距離為1，2 ICSRA 血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)的距離；采用CT 分別對(duì)收集的47 例患者正常腕關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)量，得出橈骨莖突尖端到舟骨長(zhǎng)軸近極及遠(yuǎn)極的距離分別為（15.55±1.89）mm、（17.07±1.60）mm，將兩段距離與1、2 伸肌間室支持帶血管蒂進(jìn)行比較分析后發(fā)現(xiàn)，1，2 ICSRA 血管蒂長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)距離，帶1，2 ICSRA 的橈骨瓣足以從腕關(guān)節(jié)背側(cè)覆蓋舟骨任何位置，另外橈骨莖突尖端到舟骨腰部的距離最短（圖1），因此該血管蒂的橈骨瓣用于覆蓋舟骨是可行的；使用1，2 ICSRA 橈骨瓣結(jié)合Herbert釘內(nèi)固定的方法治療23 例舟骨骨不連患者，術(shù)后23例患者獲得隨訪，舟骨均愈合，術(shù)后Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)20 例，良3 例，分值大于術(shù)前，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此1，2 ICSRA 橈骨瓣治療舟骨骨不連是一種有效方法。本研究使用CT 測(cè)量的方法，將數(shù)字骨科引入臨床，測(cè)量結(jié)果精確、誤差小，與血管蒂長(zhǎng)度比較后證實(shí)了帶該血管蒂的橈骨瓣用于治療舟骨骨不連的可行性，且后期在臨床應(yīng)用中獲得較好的療效，因此本研究為臨床1，2 ICSRA 橈骨瓣治療舟骨骨不連提供了更可靠的依據(jù)。

本研究不足：（1）病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在偏倚，有待后續(xù)進(jìn)一步增大樣本以得出更準(zhǔn)確的結(jié)論；（2）隨訪時(shí)間相對(duì)較短，后期需要繼續(xù)跟蹤隨訪手術(shù)療效；（3）缺乏其他治療舟骨骨不連方法的對(duì)照組。

綜上所述，帶1，2 ICSRA 血管蒂橈骨瓣長(zhǎng)度足以覆蓋舟骨任何部位，因此該方法對(duì)治療舟骨骨不連具備可行性；1，2 ICSRA 橈骨瓣在治療舟骨骨不連中療效滿意，值得推薦。