斯金納強(qiáng)化程序理論模式在護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

方珠梅，趙惠芬，劉華玲，王黎暉，黃雪嘉

(福建醫(yī)科大學(xué)，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

護(hù)士應(yīng)急能力是指在臨床護(hù)理工作中護(hù)理人員能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護(hù)理的能力[1]。在面對患者出現(xiàn)危及生命的臨床場景時，及時有效地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，采取有效的急救措施，直接關(guān)系到搶救質(zhì)量與成功率[2]。國外研究揭示，臨床護(hù)士接受急救技能項(xiàng)目培訓(xùn)后能夠立即實(shí)施這項(xiàng)技術(shù)，但間隔6個月后重新測試則技能保留明顯下降，在培訓(xùn)后12個月再次測試則技能保留降至培訓(xùn)前水平[3]。美國著名教育心理學(xué)家斯金納(B.F.kinnPr)創(chuàng)立強(qiáng)化程序理論，并提出了“強(qiáng)化程序”概念：采用強(qiáng)化原則，在提供強(qiáng)化物的時間上做不同的安排，從而觀察強(qiáng)化實(shí)施與個體正確反應(yīng)出現(xiàn)概率之間的關(guān)系。即強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化之間的間隔越短對行為的保持越有效、變化時距強(qiáng)化比固定時距強(qiáng)化更有效。同時，斯金納主張“行為塑造理論”，強(qiáng)調(diào)教育就是塑造行為，通過強(qiáng)化原則來完成，以正性強(qiáng)化效果最好[4]。目前針對護(hù)士應(yīng)急能力的培訓(xùn)主要集中在急救知識及技能、綜合模擬演練、情景演練等, 主要是集中時間段的培訓(xùn)，較少涉及分階段的復(fù)訓(xùn)[5-6]，2019年起，我院以強(qiáng)化程序理論為依據(jù)，對護(hù)士進(jìn)行綜合應(yīng)急能力培訓(xùn)后，按季度采用應(yīng)急能力巡查的方式對護(hù)士采取正性強(qiáng)化的復(fù)訓(xùn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：2019年3月選取福建省某三級甲等綜合醫(yī)院各科室臨床護(hù)士150名為研究對象。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。研究對象來自全院50個臨床科室，各科室按職稱分層抽樣，保底抽3名，共計(jì)150名。采用分層隨機(jī)分組原則抽取對照組和試驗(yàn)組各75名。兩組間年齡、性別、學(xué)歷、工齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。150名研究對象中，男25 名(16.67%)， 女125名(83.33%)；年齡22～49歲，平均年齡(32±4.5)歲 ；大專學(xué)歷52人(34.67%)，本科學(xué)歷96人(64.0%)，研究生學(xué)歷2人(1.33%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②在未來的12個月不打算離職。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近兩年參加過正規(guī)的應(yīng)急能力培訓(xùn)；②護(hù)理實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、病假護(hù)士、孕婦、產(chǎn)婦等。告知研究對象研究目的，研究對象自愿參與本研究。

1.2培訓(xùn)方法：兩組的授課老師相同，均由經(jīng)醫(yī)院急救管理委員會遴選出應(yīng)急能力核心小組成員15人，其中副主任護(hù)師4人，主管護(hù)師11人，均為本科學(xué)歷。核心組設(shè)有組長1名，副組長1名，秘書1名，組員12名。共44學(xué)時，其中理論課程36學(xué)時，實(shí)踐課程8學(xué)時。培訓(xùn)過程主要為：①培訓(xùn)前及培訓(xùn)后立即采用應(yīng)急核心小組自行編制的《臨床各層級護(hù)理人員應(yīng)急能力巡查清單》，對試驗(yàn)組及對照組進(jìn)行基線調(diào)查。②根據(jù)已構(gòu)建的護(hù)士綜合應(yīng)急能力培訓(xùn)體系[7]對試驗(yàn)組及對照組進(jìn)行同質(zhì)化的綜合應(yīng)急能力理論培訓(xùn)，建立良好的知識基礎(chǔ)。③試驗(yàn)組在培訓(xùn)后每季度對研究對象按照《臨床各層級護(hù)理人員應(yīng)急能力巡查清單》進(jìn)行巡查考核并當(dāng)場評分，考核后對于考核時完成較好的部分予以肯定和獎勵，完成較差的部分予以指導(dǎo)并加以培訓(xùn)，直至護(hù)士完全掌握。鼓勵護(hù)士提出疑問并予以協(xié)助解決。總共進(jìn)行4個季度。對照組培訓(xùn)結(jié)束后采用常規(guī)科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)：即每季度科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方式對護(hù)士的應(yīng)急能力進(jìn)行理論操作培訓(xùn)。于12個月后進(jìn)行一次應(yīng)急能力巡查考核。④由ICU護(hù)士長任巡查小組組長，巡查前先召集成員進(jìn)行討論分工，明確巡查過程中觀察的內(nèi)容及考核的項(xiàng)目。所有研究對象的考核，均由相同的考核人員組承擔(dān)，但不知研究對象的組別。每季度巡查小組組長進(jìn)行巡查結(jié)果質(zhì)控反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3評價方法

1.3.1應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分：采用臨床各層級護(hù)理人員應(yīng)急能力巡查清單進(jìn)行測評。該清單包括“搶救車的使用與管理”“心電圖基礎(chǔ)知識”“各種心律失常的識別”“心電監(jiān)護(hù)儀的使用”“除顫儀的使用”“口咽通氣管的使用”“簡易呼吸皮囊的使用”及“情景處置”等8個維度,各維度分別包括3、3、1、10、3、2、2、1個條目，共計(jì)25個條目。以A～E為考核評分等級，其中，A為很好，B為較好，C為一般，D為較差，E為非常差，并采用Likert評分法分別記為4～0分，總得分為各條目得分之和，得分越高，說明受試者的應(yīng)急能力越高。經(jīng)5位臨床急救醫(yī)療、護(hù)理專家評審，通過50個樣本測試，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：內(nèi)容效度為0.862，總體Cronbach's α系數(shù)為0.812，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.608～0.819，表明該應(yīng)急能力巡查清單具有較好的信度和效度。由巡查小組按季度對試驗(yàn)組進(jìn)行巡查考核并記錄評分，考核結(jié)束后現(xiàn)場培訓(xùn)直至護(hù)士掌握相應(yīng)的應(yīng)急能力。

1.3.2臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力評價：采用自行設(shè)計(jì)的臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力評價量表，量表涉及5個維度，搶救能力(第1～15個條目)、評判性思維能力(第16～26個條目)、溝通協(xié)調(diào)能力(第27～33個條目)、人文關(guān)懷能力(第34～36個條目)、職業(yè)防護(hù)能力(第37～44個條目)。采用Likert 5級評分法分別記為1～5分，5分=完全同意，1分=完全不同意?？偟梅譃楦鳁l目得分之和，量表總分為44～220，分得分越高，說明受試者的應(yīng)急能力越高。內(nèi)容效度為0.92，Cronbach′s α系數(shù)為0.945，5個維度與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.736～0.923(均P<0.05)。該量表為自評量表，由培訓(xùn)后采用問卷星的形式測評一次，問卷全部回收且有效，有效回收率100%。

1.3.3醫(yī)生對護(hù)士滿意度評價：依據(jù)《明尼蘇達(dá)滿意度量表》自行設(shè)計(jì)醫(yī)生對護(hù)士滿意度量表，經(jīng)院內(nèi)5位護(hù)理專家審核。分為提高搶救有序性、提高綜合協(xié)作能力2個方面20個條目來評價，每個條目采用Likert5級評分法從“非常不滿意”～“非常滿意”分別計(jì)分1～5。得分越高醫(yī)生滿意越高。該量表Gronbach′s α系數(shù)為0.82。在培訓(xùn)前后分別發(fā)放150份滿意度調(diào)查表，問卷全部回收且有效，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分：詳見表1、表2。

表1 應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分比較分)

表2 培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即、第四季度應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

試驗(yàn)組的6個時段及對照組3個時段進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明不同時段的巡查項(xiàng)目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對兩組間培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即、第四季度應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，組別×巡查時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說明時間的因素(即培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即、第四季度)的作用隨分組(即試驗(yàn)組和對照組)的不同而不同。

進(jìn)一步重復(fù)測量方差分析的兩兩多重比較，各組間培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即、第四季度巡查考核時間點(diǎn)護(hù)士巡查項(xiàng)目得分比較結(jié)果顯示，在培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即兩個時間點(diǎn)，說明試驗(yàn)組與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而第四季度時試驗(yàn)組和對照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力評價：試驗(yàn)組采用強(qiáng)化程序理論模式培訓(xùn)后，結(jié)果顯示，臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力均較對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，詳見表3。

表3 方案實(shí)施后臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力的比較分)

2.3醫(yī)生對護(hù)士滿意度評價：試驗(yàn)組采用強(qiáng)化程序理論模式培訓(xùn)后，結(jié)果顯示，醫(yī)生對護(hù)士滿意度評價均較對照組顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 醫(yī)生對護(hù)士滿意度評價得分比較分)

3 討論

3.1采用強(qiáng)化程序理論模式提升臨床護(hù)士綜合應(yīng)急能力：本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的綜合應(yīng)急能力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究根據(jù)強(qiáng)化程序理論的原理，科學(xué)合理的設(shè)計(jì)了按季度進(jìn)行應(yīng)急能力巡查考核并對考核過程中出現(xiàn)的問題予以賞識性的指導(dǎo)培訓(xùn)，因人而異、及時積極的對護(hù)士的行為予以正性反饋，促使護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)自身應(yīng)急能力不足，并及時得到改正，增強(qiáng)護(hù)士的自信心及學(xué)習(xí)的動力，進(jìn)而提升了護(hù)士綜合應(yīng)急能力。德國著名的心理學(xué)家艾賓浩斯的遺忘曲線表明，遺忘是有規(guī)律的,遵循先快后慢的原則，遺忘速度最快的是在記憶的最初階段[8]，因此，對護(hù)士的定期巡查復(fù)訓(xùn)是應(yīng)急能力培訓(xùn)效果的保障。由應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分比較中顯示，試驗(yàn)組與對照組在進(jìn)行系統(tǒng)應(yīng)急能力培訓(xùn)前及培訓(xùn)后立即在應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在經(jīng)歷4個季度的巡查復(fù)訓(xùn)后，試驗(yàn)組在第四季度的應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分與培訓(xùn)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對照組第四季度應(yīng)急能力巡查項(xiàng)目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但是對照組第四季度應(yīng)急巡查項(xiàng)目得分與培訓(xùn)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明如果沒有對培訓(xùn)對象進(jìn)行定期復(fù)訓(xùn)，在間隔一定時間后，受訓(xùn)后的急救技能將明顯下降，甚至降至培訓(xùn)前水平。這與姜金霞等人的研究相同[9]。因此，根據(jù)強(qiáng)化程序理論的原理，對臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的應(yīng)急能力培訓(xùn)之后，采用應(yīng)急能力巡查清單按季度進(jìn)行巡查考核并根據(jù)巡查結(jié)果對護(hù)士實(shí)施針對性的復(fù)訓(xùn)，不僅強(qiáng)化了護(hù)士對相關(guān)應(yīng)急知識和技能的記憶，能夠在一定程度上提高護(hù)士的綜合應(yīng)急能力,促使臨床護(hù)士時刻保持警覺，遇到急救時能有條不紊地緊急應(yīng)對，提高了臨床護(hù)士對危重患者的識別和早期處理能力，提高住院危重患者搶救的成功率[10]。

3.2采用強(qiáng)化程序理論模式提高醫(yī)生對護(hù)士搶救配合的滿意度：在護(hù)士綜合應(yīng)急能力培訓(xùn)后采用應(yīng)急能力巡查定期復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)中引入賞識性教育，實(shí)現(xiàn)正性強(qiáng)化作用，提升了護(hù)士綜合應(yīng)急能力，促使護(hù)士搶救的有序性及綜合協(xié)作能力有顯著的提高。張凌峰等的研究顯示，在患者出現(xiàn)急危重的狀況時，護(hù)士有條不紊地配合醫(yī)生參與搶救，可以提升急救時護(hù)理工作的質(zhì)量及搶救的成功率，從而提升了醫(yī)生對護(hù)士搶救配合的滿意度[11]。

在護(hù)士綜合應(yīng)急能力的培訓(xùn)中，應(yīng)用強(qiáng)化程序的學(xué)習(xí)原理，通過定期應(yīng)急能力巡查并采取正性強(qiáng)化復(fù)訓(xùn)的方式，對強(qiáng)化護(hù)士的綜合急救技能和知識，提高護(hù)士綜合應(yīng)急能力有積極作用。同時，保障了護(hù)士在應(yīng)急狀態(tài)下能及時有效地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，提高了醫(yī)護(hù)間工作的配合度，提升了醫(yī)生的滿意度。因此，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對這一理論的重視，將其合理運(yùn)用于護(hù)士在職培訓(xùn)的各個方面，提升護(hù)士的八大核心能力，為臨床培養(yǎng)更多優(yōu)秀護(hù)士。因本研究僅在福建省一家三甲醫(yī)院研究，存在一定局限性，需擴(kuò)大樣本，多家醫(yī)院研究踐行其可行性。