醫(yī)療資源團(tuán)隊(duì)管理模式(TRM)在預(yù)防肝移植術(shù)后壓力性損傷中的應(yīng)用實(shí)踐

黃 蕊，何本一，王 莉，楊曉燕，楊國(guó)艷

(昆明市第一人民醫(yī)院甘美醫(yī)院，云南 昆明 650000)

肝移植是臨床治療各種終末期肝病的最有效方法[1]?；记爸笜?biāo)差、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低溫及失血量大等特點(diǎn)更易發(fā)生壓瘡。壓瘡一直以來(lái)是肝移植術(shù)后護(hù)理的難點(diǎn)，如何正確選擇和掌握護(hù)理方法對(duì)預(yù)防壓瘡至關(guān)重要[2]。團(tuán)隊(duì)資源管理的概念起源于美國(guó)1970年開(kāi)始的航天總署機(jī)組員資源管理(CrewResourceManagement，CRM)課程訓(xùn)練，CRM定義為運(yùn)用一切可用的資源，包含訊息、設(shè)備、人員，達(dá)成安全且高效率的飛行任務(wù)，之后逐漸發(fā)展成為適用于醫(yī)療系統(tǒng)不同專業(yè)問(wèn)的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練課程。臺(tái)灣醫(yī)策會(huì)2008年引入此概念，定名為團(tuán)隊(duì)資源管理(TeamResourceManagement，TRM)，期望將TRM的理念及技巧運(yùn)用于臨床，有效提升團(tuán)隊(duì)合作及工作效率，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[3]。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作是國(guó)際上促進(jìn)患者安全的新興主題[4]。為了降低我科肝移植患者的壓力性損傷發(fā)生率，由我院手術(shù)室、ICU、移植科等?？谱o(hù)理，成立護(hù)理小組，對(duì)在我科接受肝移植手術(shù)的患者進(jìn)行全程壓力性損傷的護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年11月1日～2018年11月31日在我科接受肝移植手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①在我科接受肝移植手術(shù)的患者；②自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前帶有壓力性損傷的患者。符合條件的病例有60例，年齡21～70歲，其中男29例，女31例。所有患者在接受移植手術(shù)前評(píng)估中Braden評(píng)分均>18分，都未達(dá)到壓力性損傷危險(xiǎn)級(jí)別。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和干預(yù)組，其中對(duì)照組30例，男性13例，女17例，干預(yù)組30例，男16例，女14例。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)組采用TRM流程的護(hù)理措施：①組成人員及消息溝通方式:成立專門的壓力性損傷護(hù)理小組，由肝膽胰血管外科移植病區(qū)、手術(shù)室ICU等?？谱o(hù)士組成，并且建立微信群，及時(shí)交流信息，②特殊記錄單:根據(jù)自行設(shè)計(jì)的移植患者皮膚檔案對(duì)患者的皮膚情況、手術(shù)時(shí)間，給予的護(hù)理措施等進(jìn)行及時(shí)追蹤記錄。③術(shù)前特殊護(hù)理保護(hù)措施:在患者術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，給予患者骶尾部、雙下肢足跟部粘貼泡沫敷料進(jìn)行保護(hù)，所有泡沫敷料均為PAUL HARTMANN AG廠家生產(chǎn)的德濕膚PERMAFOAM 型號(hào)。④術(shù)中保護(hù)措施:在患者進(jìn)入手術(shù)室后，安置手術(shù)體位之前，給予患者骶尾部、足跟部墊脂肪墊保護(hù)，腘窩、手肘等包裹棉墊保護(hù)。⑤術(shù)后交接:當(dāng)患者結(jié)束手術(shù)后，轉(zhuǎn)往ICU時(shí)，由雙方護(hù)士交接，并在皮膚檔案記錄患者皮膚情況，并且及時(shí)在微信群分享信息，根據(jù)情況采取下一步的壓力性損傷的護(hù)理。⑥患者由ICU轉(zhuǎn)回病房時(shí)，交接方式與手術(shù)室和ICU交接的方式相同。每份皮膚檔案在患者出院后回收，由數(shù)據(jù)收集員進(jìn)行整理。

1.2.2對(duì)照組護(hù)理措施：對(duì)照組由移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)按照常規(guī)的壓力性損傷護(hù)理對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行護(hù)理。由責(zé)任組主要負(fù)責(zé)觀察及護(hù)理。采用常規(guī)護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括：每?jī)蓚€(gè)小時(shí)翻身一次，每班詳細(xì)記錄患者的皮膚情況，交班時(shí)觀察是否發(fā)生壓力性損傷、發(fā)生壓力性損傷的情況及給予的護(hù)理措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用IBMSPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)分析，對(duì)不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析干預(yù)組與對(duì)照組間差異。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較：干預(yù)組與對(duì)照組在性別、年齡、白蛋白、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表2 兩組臨床資料比較

2.2兩組壓瘡發(fā)生率比較：本研究中，肝移植患者壓瘡發(fā)生率為28.33%(25/30)，與對(duì)照組40%(12/30)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明干預(yù)組干預(yù)有效果。

3 討論

肝移植術(shù)后容易造成各種并發(fā)癥，其中壓瘡成為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是局部組織在受壓后造成的皮膚創(chuàng)傷，是外科手術(shù)后護(hù)理的一個(gè)普遍性護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)也在肝移植手術(shù)期間困擾著臨床工作者，嚴(yán)重危害患者的生命健康和生活質(zhì)量。[5]壓瘡的產(chǎn)生最主要因素為長(zhǎng)時(shí)間的垂直壓力作用，當(dāng)毛細(xì)血管平均壓未及外界壓力是，受壓組織血供停止或大幅度減少，極易造成局部組織缺氧性壞死，尤其是在受壓4 h以上時(shí)，壓瘡的發(fā)生率達(dá)到高峰，肝移植手術(shù)時(shí)間可達(dá)8 h以上，因此手術(shù)期間成為發(fā)生壓瘡的高峰時(shí)間。[6-7]運(yùn)用TRM后，我科肝移植患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率從40%降至16.67%。干預(yù)組14例研究對(duì)象中僅有4例發(fā)生壓瘡。

2008 年，臺(tái)灣學(xué)者石崇良將 TRM 定義為有效的團(tuán)隊(duì)具備特定的知識(shí)、技能與態(tài)度，包括領(lǐng)導(dǎo)、支持行為、相互監(jiān)督、溝通、調(diào)節(jié)、共享心智模式及團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向，運(yùn)用游戲、影片以及醫(yī)療案例于教材中，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)與討論以達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提升患者安全文化的方式，有效運(yùn)用所有人員、設(shè)備、信息等可利用資源，已達(dá)成最高水準(zhǔn)的安全與效率。[8]其中，美國(guó)學(xué)者 Leonard 等[9]提出團(tuán)隊(duì)因素中的溝通是造成醫(yī)療不良事件發(fā)生的重要根本原因之一。我院成立TRM小組，組建微信群，及時(shí)交流，使得信息得意快速共享，大大提高了團(tuán)隊(duì)執(zhí)行力和工作效率。通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作，群策群力，降低了我科肝移植患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率，減少了肝移植患者術(shù)后壓力性損傷護(hù)理的工作量和難度。同時(shí)在手術(shù)室、ICU、移植科等各個(gè)科室之間的有效溝通得到促進(jìn)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

TRM 是促進(jìn)患者安全文化的重要基石，在中國(guó)臺(tái)灣及西方國(guó)家的醫(yī)療界中已經(jīng)得到充分的推動(dòng)及發(fā)展，而中國(guó)大陸地區(qū)并未進(jìn)行很好的推動(dòng)，缺乏符合團(tuán)隊(duì)需求與內(nèi)涵的完整訓(xùn)練模式。[10]研究TRM在降低肝移植患者術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率已經(jīng)取得一定的成效，但是仍然需要繼續(xù)努力，在患者評(píng)估以及護(hù)理措施方面還需細(xì)化具體，從而再進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。