縣域醫(yī)共體藥事垂直化管理的探索和成效

陳鍔銳，楊遙東，錢輝，王耀輝

1. 浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000；2. 臨海市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 臨海 317000； 3. 浙大城市學(xué)院商學(xué)院，浙江 杭州 310000；4. 浙江樹人大學(xué)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)研究院，浙江 杭州 310000

縣域醫(yī)共體建設(shè)是為了貫徹落實(shí)國家新一輪醫(yī)改精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和制度創(chuàng)新的重要舉措，是實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的有效手段[1]。2019年3月，臨海市第一人民醫(yī)院與臨海市大田街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨海市大洋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨海市白水洋中心衛(wèi)生院等9家街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)組建唯一法定代表人的臨海市第一人民醫(yī)院醫(yī)共體，醫(yī)共體服務(wù)常住人口46.54萬人，占臨海市常住人口的45.23%。在縣域醫(yī)共體模式下，如何發(fā)揮龍頭醫(yī)院作用，賦能基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),完善醫(yī)院合理用藥管理，確保醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥需求，成為醫(yī)共體管理的一個(gè)重要課題。臨海市第一人民醫(yī)院縣域醫(yī)共體自成立之初，在藥事管理方面把關(guān)注藥品保障進(jìn)一步提升為關(guān)注合理用藥，建立以服務(wù)患者為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)為目標(biāo)的垂直化的藥事管理體系。

1 背景

由于很多患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不信任，習(xí)慣擠到大醫(yī)院看病，加劇了大醫(yī)院掛號(hào)難、看病難的問題[2]。同時(shí)，基層醫(yī)生少了實(shí)踐的機(jī)會(huì)，醫(yī)療技能得不到提升，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)診療水平無法提高，醫(yī)療水平停滯不前，藥事管理停留在只負(fù)責(zé)藥品的采購供應(yīng)和處方的調(diào)配等基本保障層面。

1.1 品種相對(duì)單一，無法滿足患者就醫(yī)需要

由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各級(jí)別醫(yī)院要求不同，二級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品配置的品種、規(guī)格、產(chǎn)地等存在差異?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)原來以常見病的普通用藥為主，缺乏進(jìn)口藥和特效藥品種，對(duì)群眾的高端用藥需求無法滿足，也導(dǎo)致部分群眾要到大醫(yī)院買藥。如阿托伐他汀(立普妥)、吉非替尼片(易瑞沙)、他克莫司(普樂可復(fù))等一些進(jìn)口藥、抗癌藥。這些差異導(dǎo)致患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法配齊治療所需藥物，從而返回至上級(jí)醫(yī)院配藥的情況。致使醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)的連續(xù)性被打斷，增加了上級(jí)醫(yī)院的壓力，降低了患者就診的便捷度和效率，影響了患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。

1.2 用藥指導(dǎo)簡單化，用藥潛在風(fēng)險(xiǎn)高

由于總體上缺少品種，處方點(diǎn)評(píng)等合理用藥監(jiān)管體系薄弱。醫(yī)生對(duì)有些藥品的使用指導(dǎo)也不專業(yè)，缺乏對(duì)群眾如何科學(xué)用藥的針對(duì)性指導(dǎo)，導(dǎo)致病人為了咨詢用藥而要到上級(jí)醫(yī)院掛號(hào)就診，譬如抗感染藥物利福平，是廣譜抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用，對(duì)革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌、病毒等也有效，臨床廣泛使用。但對(duì)其主要不良反應(yīng)得不到很好的監(jiān)控，包括肝臟損害、消化道反應(yīng)等，尤其老年人使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生較大隱患。

1.3 藥事質(zhì)量管理水平低下

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥事管理人員嚴(yán)重缺少，醫(yī)院藥事管理成為簡單的倉庫管理，藥事質(zhì)量管理的相關(guān)工作無法保障?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員學(xué)歷不高，大多是?？粕踔潦侵袑．厴I(yè)，基層藥師每天忙于調(diào)劑工作，工作內(nèi)容單一，接受最新信息的渠道很少甚至是沒有?；鶎铀帋熥晕覍W(xué)習(xí)提高的機(jī)會(huì)有限且積極性不高，同時(shí)缺少藥師學(xué)習(xí)相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥師的要求僅僅停留在不要發(fā)錯(cuò)藥的層面?；鶎铀帋煂?duì)處方審核與藥品不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)能力等方面存在嚴(yán)重的不足，專業(yè)素養(yǎng)不高，增加了用藥安全的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事質(zhì)量管理。

總體來說，在醫(yī)共體建設(shè)之前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的采購品種、質(zhì)量管理和服務(wù)水平等方面，明顯無法滿足群眾就醫(yī)需求。2019年5月，浙江省推出《關(guān)于加強(qiáng)縣域醫(yī)共體藥品耗材統(tǒng)一管理工作的通知》的要求[3]，藥品供應(yīng)作為一項(xiàng)重要工作開展，建立以醫(yī)共體為牽頭單位統(tǒng)一管理采購賬戶的運(yùn)行方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)藥品使用由全部基本藥物的保證基本需求，提高到滿足群眾全面用藥需求。擺脫了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)基本無藥事管理機(jī)構(gòu)的局面，同時(shí)以牽頭單位管理區(qū)域內(nèi)藥事管理，以基本藥物使用為抓手，為提高區(qū)域內(nèi)群眾的合理用藥安全性及有效性奠定了基礎(chǔ)[4]。

2 實(shí)施的規(guī)劃與方法

2.1 建立醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)

2019年5月以醫(yī)共體總院牽頭各成員單位參與組建醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)。制定出臺(tái)藥事服務(wù)管理流程、規(guī)范及藥品、藥械質(zhì)量管理體系。統(tǒng)一管理醫(yī)共體各成員單位藥品品種、規(guī)格、產(chǎn)地、庫存等信息，建立處方點(diǎn)評(píng)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，提高社區(qū)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提升社區(qū)醫(yī)院藥事服務(wù)水平[5]。

2.2 建立醫(yī)共體藥品統(tǒng)一目錄

醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)共體藥品使用目錄。醫(yī)共體成員單位藥品目錄以牽頭單位目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合9家醫(yī)共體成員單位原使用產(chǎn)品、規(guī)格、產(chǎn)地等綜合因素，以總院目錄為參考篩選和更換，免費(fèi)用藥、專科用藥等特殊用藥可增加到目錄[6]。各使用單位可每季度報(bào)醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)審批使用，最終形成醫(yī)共體總目錄，同時(shí)開展議價(jià)工作[3]。

2.3 統(tǒng)一采購保證質(zhì)量

2019年7月浙江省藥械采購平臺(tái)只保留總院采購賬號(hào)。醫(yī)共體為了保證各成員單位藥品供應(yīng)，增設(shè)總院管控下的子賬號(hào)，成員單位可在醫(yī)共體目錄內(nèi)選購藥品以及配送藥品的商業(yè)公司[7]。醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)每季度召開藥事質(zhì)控會(huì)，從藥效學(xué)及經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面評(píng)估藥品使用情況，從而增加或刪除使用藥品，保證目錄中藥品使用的合理性、有效性、規(guī)范性。同時(shí)藥事會(huì)全程邀請(qǐng)紀(jì)檢部門參加，保證陽光采購，合理用藥。

2.4 信息化支撐

醫(yī)共體總院引進(jìn)藥品傳導(dǎo)管理系統(tǒng)，將醫(yī)院HIS系統(tǒng)與浙江省采購平臺(tái)以及供應(yīng)商發(fā)票系統(tǒng)連接，使采購藥品一體化，有效連接三方功能，實(shí)現(xiàn)采購數(shù)據(jù)無縫對(duì)接，提高采購工作質(zhì)量。對(duì)藥品驗(yàn)收環(huán)節(jié)的效期管理、產(chǎn)地管理、庫存管理等更加有效。在信息化平臺(tái)上，建立了遠(yuǎn)程藥品咨詢的協(xié)作管理平臺(tái)，尤其對(duì)有嚴(yán)重副作用和不良反應(yīng)的藥品，建立咨詢直通車[8]。同時(shí)，醫(yī)共體總院藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)人定期開展遠(yuǎn)程藥品使用巡查報(bào)告制度，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)對(duì)可能形成不良后果的藥品進(jìn)行主動(dòng)式的調(diào)查和跟蹤[9]。

2.5 藥事工作同質(zhì)化管理

醫(yī)共體總院藥劑科負(fù)責(zé)各分院藥事工作的同質(zhì)化管理，包括藥事管理組織的建立、藥品管理、藥品驗(yàn)收、藥品存放、處方管理、急救藥品管理等藥事質(zhì)控指標(biāo)的管控。每季度對(duì)以上條目進(jìn)行專項(xiàng)考核，同時(shí)派優(yōu)秀藥師下分院指導(dǎo)和分院派藥師到總院學(xué)習(xí)，形成帶動(dòng)提升的有效機(jī)制。另外，醫(yī)共體總院藥劑科建立藥品知識(shí)共享平臺(tái)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)通過遠(yuǎn)程方式同步更新分享給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品相關(guān)工作人員[10]。

3 運(yùn)行成效分析

3.1 醫(yī)共體管理機(jī)制下醫(yī)療藥事管理實(shí)施狀況

醫(yī)共體成立以來，設(shè)立了多項(xiàng)專病?？圃\療中心，糖尿病、高血壓等慢病防控管理中心，建立了區(qū)域健康檔案。通過以患者為主線，將居民基本信息、慢病管理、就診記錄、轉(zhuǎn)診信息、醫(yī)保報(bào)銷等數(shù)據(jù)管理，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體數(shù)字一體化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[10]。截止2020年底，醫(yī)共體總院下沉專家同比提升70%，分院診療健康病種數(shù)增加20%。借助醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)資源下沉的醫(yī)共體9家成員單位藥品使用目錄逐步調(diào)整，藥品目錄由成立初期的922個(gè)品規(guī)增加到目前的1 192個(gè)品規(guī)，常見病用藥得以保障。以前在大醫(yī)院才有的特效藥、進(jìn)口藥得到補(bǔ)充。醫(yī)共體成員單位藥品使用目錄根據(jù)需求得以完善，解決了基層藥品使用不匹配、不利于雙向轉(zhuǎn)診的問題。同時(shí)，醫(yī)共體藥事開展同質(zhì)化管理，加強(qiáng)了基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理機(jī)構(gòu)管理能力，以基本藥物使用為抓手，設(shè)定了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例，完善了不同病種的用藥需求。2020年醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到70%、71%，兩慢病患者基層就診率明顯提高。

3.2 白水洋分院藥事同質(zhì)化管理年度藥事質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)比較

藥品收入占醫(yī)療總收入從2019年的72.92%下降到2020年的60.25%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高度依賴藥品收入的狀況有明顯緩解；基本藥物使用比例從2019年的91.43%提升到2020年的98.08%，基本藥物使用得到進(jìn)一步提高，保證了基本藥物的足量供應(yīng)；抗菌藥物占藥品使用比例從2019年的35.2%下降到2020年的33.05%，降幅緩慢有待進(jìn)一步加強(qiáng)管控；抗菌藥物門診處方比例從2019年的19.85%下降到2020年的16.52%，降幅同樣緩慢需加強(qiáng)合理使用的管理；靜脈用藥處方從2019年的15.28%下降到2020年的12.2%，與其中心衛(wèi)生院老年患者和兒童較多有一定影響；門診處方平均金額從2019年65.95元下降到2020年的57.64元，藥品成本顯著下降；處方不合格率從2019年的2.74%下降到2020年的1.85%，處方不合格率明顯下降，表明醫(yī)共體牽頭單位的培訓(xùn)、考核、管理具有一定成效。

3.3 藥品一體化管理前后患者對(duì)藥品服務(wù)的滿意度調(diào)查情況

臨海市第一人民醫(yī)院醫(yī)共體在成立之初進(jìn)行了全面的調(diào)查，分別從藥品品種、藥品質(zhì)量和藥品服務(wù)三個(gè)方面，通過調(diào)查三個(gè)方面均實(shí)現(xiàn)了大幅度的提升。藥品品種豐富程度的滿意度從垂直化管理前的75.92%上升到垂直化管理后的85.25%，藥品質(zhì)量的滿意度從垂直化管理前的81.43%上升到垂直化管理后的88.08%，藥品宣教服務(wù)的滿意度從垂直化管理前的75.20%上升到垂直化管理后的93.05%。總體來說，通過垂直化的藥事管理提升了群眾就醫(yī)的滿意度。

4 建議

4.1 提高信息化能力，加快一體化建設(shè)

醫(yī)共體模式下的同質(zhì)化管理，信息化水平要求比較高，各學(xué)科建設(shè)離不開信息化體系的支撐。目前醫(yī)共體已加大投入，逐步實(shí)施HIS系統(tǒng)全面一體化。醫(yī)共體藥事監(jiān)管體系在信息系統(tǒng)一體化支撐下，對(duì)于藥品采購供應(yīng)、調(diào)價(jià)服務(wù)、處方審核、抗菌藥物合理使用等臨床藥事服務(wù)的管控將有效的提升，從而促進(jìn)醫(yī)共體成員單位安全、經(jīng)濟(jì)、有效地合理用藥。醫(yī)共體信息化建設(shè)相對(duì)滯后，醫(yī)共體總院與分院HIS系統(tǒng)處于各自為營的獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)。藥事監(jiān)管體系靠人工維持，耗時(shí)、費(fèi)力且數(shù)據(jù)無法及時(shí)獲取，影響藥事的監(jiān)管及指導(dǎo)，阻礙了醫(yī)共體藥事管理的工作效率。

4.2 逐步充實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，優(yōu)化管理人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)共體藥事管理過程中由于人員限制，醫(yī)共體分院常常是一崗多職現(xiàn)象。由于一人承擔(dān)多項(xiàng)工作，加大了管理人員的工作量，無法針對(duì)性培養(yǎng)藥事管理人才，嚴(yán)重影響藥事管理質(zhì)量[11]。這也是國內(nèi)當(dāng)前基層衛(wèi)生院普遍存在的問題，亟待改善。

接下來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和群眾對(duì)就醫(yī)需求的提高，要進(jìn)一步充實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，逐步培養(yǎng)一支專業(yè)的藥事管理專家，真正滿足群眾在就醫(yī)過程中的用藥需求。醫(yī)共體成員單位藥事管理實(shí)施同質(zhì)化管理，成員單位藥學(xué)人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)成為了關(guān)鍵。醫(yī)共體總院為了把牽頭工作做到位，不斷提高學(xué)科綜合能力，加強(qiáng)了藥學(xué)隊(duì)伍的建設(shè)，對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)給予大力支持，增添了設(shè)備和人員，保證了醫(yī)共體牽頭單位有能力對(duì)成員單位的指導(dǎo)、扶持。同時(shí)，醫(yī)共體成員單位派遣專業(yè)人員不定期到總院進(jìn)修，提高專業(yè)技能，為確保藥事工作的同質(zhì)化管理機(jī)制提供了有效保障。

4.3 切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理質(zhì)量

由于基層醫(yī)院管理人員缺乏對(duì)醫(yī)院藥事管理工作的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為藥事管理工作的內(nèi)容就是對(duì)藥品進(jìn)行管理，停留在藥品的供應(yīng)和處方調(diào)配原有基本保障等方面，缺乏對(duì)藥事管理這項(xiàng)工作的綜合認(rèn)識(shí)[12]。同時(shí)，藥事管理與傳統(tǒng)的藥物治療有較大區(qū)別，藥事服務(wù)人員不但要有一定管理能力，還要具有藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，只有具備全面的藥事管控能力才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床用藥過程中的問題。從檢查藥品管理、藥品驗(yàn)收、藥品存放、處方管理、急救藥品管理等方面來看，單靠醫(yī)共體總院的檢查、督導(dǎo)，只能起到改善的作用，根本性的問題還需從人員配備及綜合能力提升上解決當(dāng)前面對(duì)的問題。

綜上所述，通過醫(yī)共體同質(zhì)化管理，醫(yī)共體總院統(tǒng)籌管理各成員單位藥品品種、規(guī)格、庫存等信息。建立了藥事質(zhì)量與安全管理制度、處方管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則、相似藥品管理制度等系列管理制度。建立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，使藥事服務(wù)延伸下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層衛(wèi)生院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提升基層衛(wèi)生院整體藥事服務(wù)水平，有效提高了合理用藥以及藥學(xué)服務(wù)的綜合能力。確保群眾在家門口享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，讓慢性病和常見病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能得到解決，為“雙下沉、兩提升”工作的開展提供了有力支持。

利益沖突無