縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施宏觀影響因素的情景分析

任海波，張家墁，吳震，石林，屈曉遠(yuǎn)

河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 開(kāi)封 475000

為緩解“看病難、看病貴”，加快實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度，2017年4月26日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，并提出因地制宜，分類(lèi)指導(dǎo)，逐步形成四種主要的醫(yī)聯(lián)體模式：城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)[1]。其中，縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱縣域醫(yī)共體)是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)行政、人員、財(cái)務(wù)、藥械、績(jī)效、業(yè)務(wù)管理一體化，充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的“責(zé)任共同體、利益共同體、服務(wù)共同體、管理共同體”，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系[2]。根據(jù)系統(tǒng)論原理，其建設(shè)實(shí)施不僅受縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力和資源配置影響，也受其所在的外部環(huán)境影響。本研究采用PEST分析法對(duì)縣域醫(yī)共體的外部環(huán)境因素進(jìn)行分析，以明確宏觀因素對(duì)其建設(shè)實(shí)施的影響及存在問(wèn)題。

1 縣域醫(yī)共體建設(shè)的宏觀影響因素分析

PEST分析模型是現(xiàn)代管理中分析戰(zhàn)略和組織外部環(huán)境的一種有效方法，通過(guò)政治(Politics)、經(jīng)濟(jì)(Economic)、社會(huì)(Society)和技術(shù)(Technology) 4 個(gè)方面分析，從總體上把握宏觀環(huán)境并評(píng)價(jià)這些因素對(duì)組織目標(biāo)和戰(zhàn)略制定的影響[3]。

1.1 政治環(huán)境

政治環(huán)境包括制度，政府施政理念、政策以及態(tài)度、行為。在縣域醫(yī)共體建設(shè)中，分級(jí)診療制度、縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策對(duì)其產(chǎn)生著重要影響。

1.1.1 分級(jí)診療制度 為解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，我國(guó)不斷推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，國(guó)務(wù)院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確到2020年基本建成符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。作為分級(jí)診療制度實(shí)施的有效載體，縣域醫(yī)共體通過(guò)整合縣域醫(yī)療資源，一方面讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，另一方面促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，將病人留在基層，合理分流患者，形成科學(xué)的就醫(yī)格局。

1.1.2 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革 作為縣域三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，縣級(jí)公立醫(yī)院在連接城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系方面發(fā)揮著重要的紐帶作用。縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)是統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。通過(guò)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，落實(shí)其獨(dú)立法人地位，給予更多的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，有助于其做好對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶和管理，有效發(fā)揮縣級(jí)公立醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭作用，輻射帶動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，能夠提高縣域醫(yī)療體系整體效率[4]。

1.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

經(jīng)濟(jì)環(huán)境包括國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)體制、宏觀經(jīng)濟(jì)政策等。影響縣域醫(yī)共體建設(shè)的經(jīng)濟(jì)因素主要有政府醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)保支付方式改革、縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等。

1.2.1 政府醫(yī)療衛(wèi)生投入 我國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生投入總量持續(xù)增長(zhǎng)，投入力度不斷增強(qiáng)。2013—2017年，全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出59 502億元，年均增幅11.7%，其中對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直接補(bǔ)助由1 059億元增加到1 808億元[5]。按照強(qiáng)基層的基本要求，要進(jìn)一步明確各級(jí)政府財(cái)政投入責(zé)任，持續(xù)提高投入水平和效率，支持縣域醫(yī)共體建設(shè)，尤其是繼續(xù)加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)領(lǐng)域的衛(wèi)生投入。

1.2.2 醫(yī)保支付制度改革 醫(yī)保支付方式作為一種激勵(lì)機(jī)制，必然會(huì)影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和整體建設(shè)水平。隨著醫(yī)保支付制度改革的深入，各地開(kāi)始探索實(shí)行“總額預(yù)付，結(jié)余留用”的支付方式，醫(yī)保資金結(jié)余可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由支配。為激發(fā)醫(yī)共體的內(nèi)生動(dòng)力，一些縣級(jí)政府根據(jù)醫(yī)共體轄區(qū)內(nèi)居民人數(shù)、按比例分配醫(yī)保資金總數(shù)，按照“總額包干、超支自付、結(jié)余留用”的方式使用醫(yī)保資金。激勵(lì)機(jī)制下縣級(jí)醫(yī)院主動(dòng)下轉(zhuǎn)患者至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少自身成本，醫(yī)共體也從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐暂爡^(qū)居民健康為中心，從而減少醫(yī)保資金浪費(fèi)。

1.2.3 縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平 《中國(guó)縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展報(bào)告(2020)》遴選出的400強(qiáng)樣本縣(市)，綜合競(jìng)爭(zhēng)百?gòu)?qiáng)縣在東、中、西部分布不平衡，東部?jī)H蘇浙魯三省百?gòu)?qiáng)縣(市)就高達(dá)57席，西部省份只占12席，存在東強(qiáng)西弱的問(wèn)題。在財(cái)政收入、消費(fèi)水平、人均收入方面，東部地區(qū)縣域顯著強(qiáng)于其他地區(qū)，發(fā)展優(yōu)勢(shì)明顯[6]。在縣域醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施過(guò)程中，需根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況選擇相適應(yīng)的醫(yī)共體發(fā)展方式，東部發(fā)達(dá)縣域應(yīng)豐富基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的多樣化，不斷完善家庭醫(yī)生制度，滿足居民個(gè)性化的健康需求；中部縣域要繼續(xù)加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生能力，鞏固其縣域龍頭地位，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力提升；而西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣域醫(yī)療水平較弱，縣醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與中、東部城市三級(jí)醫(yī)院的合作，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，為基層居民提供均質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

1.3 社會(huì)環(huán)境

社會(huì)環(huán)境通常包括居民受教育水平、風(fēng)俗習(xí)慣等。縣域醫(yī)共體建設(shè)需要考慮到轄區(qū)內(nèi)的人口老齡化程度、城鄉(xiāng)居民疾病譜的變化趨勢(shì)。

1.3.1 人口老齡化 截止到2018年，我國(guó)65歲以上人口達(dá)到1.66億，占總?cè)丝诘?1.9%[9]。老年群體慢性疾病發(fā)病率、診療率、住院率明顯高于其他年齡段人群，而慢性病病程長(zhǎng)、難以治愈、長(zhǎng)期吃藥導(dǎo)致了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的長(zhǎng)期性和持續(xù)性，需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供連續(xù)、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?？h域醫(yī)共體建設(shè)可通過(guò)改變醫(yī)療資源配置倒金字塔的現(xiàn)狀，下沉醫(yī)療資源，提升基層的醫(yī)療服務(wù)能力，滿足老年人口在用藥、護(hù)理、康復(fù)等方面的需求[7]。

1.3.2 居民疾病譜的改變 工業(yè)化、老齡化、城鎮(zhèn)化發(fā)展帶來(lái)了城鄉(xiāng)居民疾病譜的改變。城鄉(xiāng)居民慢性非傳染性疾病問(wèn)題日益突出，成為制約健康預(yù)期壽命提高的重要因素[8]。縣域醫(yī)共體通過(guò)打造健康共同體，由“治療為中心”向“健康為中心”轉(zhuǎn)變，推進(jìn)醫(yī)防融合，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)居民的健康管理，指導(dǎo)改善居民生活方式，提升健康素質(zhì)，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，把小病消滅在萌芽狀態(tài)。

1.4 技術(shù)環(huán)境

技術(shù)環(huán)境指國(guó)家或地區(qū)的技術(shù)水平、技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)以及政府出臺(tái)技術(shù)政策，影響醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施的技術(shù)因素有醫(yī)院信息化建設(shè)和新興信息技術(shù)的應(yīng)用等。

1.4.1 醫(yī)院信息化建設(shè) 隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展和國(guó)家相關(guān)政策的頒布，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極探索將計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院的運(yùn)行和管理?？h域醫(yī)共體內(nèi)部推進(jìn)以電子病歷和醫(yī)院管理為重點(diǎn)的信息化建設(shè)，縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行電子信息對(duì)接和融合，實(shí)現(xiàn)居民電子病歷共享與調(diào)閱，促進(jìn)電子病歷與電子健康檔案的連續(xù)記錄，并基于信息化系統(tǒng)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)資金、醫(yī)療設(shè)備、人事績(jī)效的綜合管理，提升醫(yī)共體管理效率。

1.4.2 新興技術(shù)運(yùn)用 在新興技術(shù)和政策驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境發(fā)生了巨大變化，大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、移動(dòng)互聯(lián)、人工智能和5G等新興技術(shù)正在改變?nèi)藗兊木歪t(yī)方式。居民通過(guò)微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等途徑實(shí)現(xiàn)自助掛號(hào)、檢查預(yù)約、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)；基層機(jī)構(gòu)通過(guò)智能穿戴設(shè)備對(duì)特殊人群各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄，并基于健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)健康數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)提供遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程病理診斷、人工智能輔助診療等，使縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)傳遞到醫(yī)共體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)共體建設(shè)實(shí)施相關(guān)配套政策不健全

首先，政府部門(mén)沒(méi)有形成穩(wěn)定持續(xù)的激勵(lì)機(jī)制。雖然醫(yī)改以來(lái)，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、人才培養(yǎng)等方面投入巨大，但仍然存在人力資源不足、服務(wù)能力相對(duì)薄弱等問(wèn)題。其次，法人治理結(jié)構(gòu)不完善。多數(shù)縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位保留法人地位，也就意味著醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保、價(jià)格、財(cái)政和人事制度并未完全配套改革，不能成為真正意義上的醫(yī)療共同體[9]。最后，醫(yī)共體缺乏完善的醫(yī)保支持政策?？傤~控制下，基層醫(yī)保預(yù)算額度低，會(huì)影響基層增加診治病人的動(dòng)力和牽頭醫(yī)院患者流向基層的積極性，基層和牽頭醫(yī)院乃至域外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例差距不大，吸引力不強(qiáng)，無(wú)法引導(dǎo)居民形成合理就醫(yī)習(xí)慣[10]。

2.2 內(nèi)部利益分配方式不完善

縣域醫(yī)共體成為利益共同體需以醫(yī)保資金為紐帶，醫(yī)保資金結(jié)余就是醫(yī)共體運(yùn)行的動(dòng)力，當(dāng)醫(yī)保結(jié)余較少或者沒(méi)有結(jié)余時(shí)，醫(yī)共體內(nèi)部協(xié)作就會(huì)受到影響。在目前醫(yī)保資金結(jié)余分配問(wèn)題上，仍然缺乏科學(xué)理論指導(dǎo)，分配的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)尚不明確[11]。雖然不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)余分配過(guò)程中，基本都認(rèn)可按比例進(jìn)行分配，而在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余分配問(wèn)題上，則寄望于醫(yī)共體內(nèi)的績(jī)效考核，但如何建立清晰明確的績(jī)效考核指標(biāo)，尋求成員之間的共同利益和利益平衡點(diǎn)對(duì)多數(shù)醫(yī)共體來(lái)說(shuō)挑戰(zhàn)較大[12]。

2.3 重醫(yī)輕防問(wèn)題普遍存在

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系一直存在重治，輕防問(wèn)題。一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨公共衛(wèi)生資金投入不足，公共衛(wèi)生人才稀缺的局面，造成基層衛(wèi)生人員公共衛(wèi)生服務(wù)積極性不高、防病意識(shí)不足、服務(wù)能力弱，無(wú)法有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，使患者涌向縣醫(yī)院或城市三級(jí)醫(yī)院就診；另一方面縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科室建設(shè)上存在偏差，大部分資金、人才會(huì)流向病人多、收益高的科室，公共衛(wèi)生科室不被重視，無(wú)法滿足居民的健康需求[13]。防治割裂使醫(yī)共體的健康管理作用不能充分發(fā)揮，與縣域醫(yī)共體建設(shè)初衷背道而馳。

2.4 縣域衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后

雖然醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)取得進(jìn)展，但是多數(shù)縣域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。由于在醫(yī)共體內(nèi)，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)水平參差不齊，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)落后，居民電子病案、健康檔案等數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)共享整合，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做出的檢查結(jié)果不能給予充分認(rèn)可，嚴(yán)重影響分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的效率。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的信息化思維不足，處理互聯(lián)網(wǎng)信息能力不強(qiáng)，也制約醫(yī)共體內(nèi)部一體化管理，阻礙縣域醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)程。

3 對(duì)策建議

3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，健全醫(yī)共體配套政策

一是政府履行辦醫(yī)主體責(zé)任，落實(shí)財(cái)政投入責(zé)任，設(shè)立專項(xiàng)補(bǔ)助資金幫助基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)獲得所需醫(yī)療資源和人才，提高醫(yī)療服務(wù)能力[14]；二是推動(dòng)適應(yīng)醫(yī)共體模式下的法人治理模式改革，鼓勵(lì)將醫(yī)共體登記為單一法人，突破其聯(lián)體不聯(lián)心的限制[15]；三是積極探索完善醫(yī)保支付政策，努力提高醫(yī)共體內(nèi)部上下轉(zhuǎn)診患者的報(bào)銷(xiāo)比例，加強(qiáng)醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，促進(jìn)居民合理有序就醫(yī)。

3.2 明晰績(jī)效考核指標(biāo)，完善利益分配方式

理順醫(yī)共體內(nèi)的各成員利益關(guān)系，堅(jiān)持共贏、共生、共長(zhǎng)的原則，制定符合共同體利益的分配方式，實(shí)現(xiàn)主體間的利益共享[16-17]。醫(yī)共體內(nèi)同級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間、各村衛(wèi)生室之間的結(jié)余資金分配比例，須參照醫(yī)共體內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)進(jìn)行，考核指標(biāo)不應(yīng)僅包括就診率、住院率、開(kāi)展手術(shù)次數(shù)等，更應(yīng)包括開(kāi)展健康教育次數(shù)、轄區(qū)內(nèi)慢病患者健康狀況、患者就醫(yī)滿意度、公共衛(wèi)生服務(wù)水平等能體現(xiàn)“以健康為中心”的考核指標(biāo)。通過(guò)設(shè)置清晰明確的考核指標(biāo)，醫(yī)共體內(nèi)部形成合理分工，促進(jìn)資源的有效配置[18]。

3.3 注重防治結(jié)合，提升基層服務(wù)能力

首先，提高醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生資金使用效率，進(jìn)一步落實(shí)和完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；其次，加強(qiáng)醫(yī)共體公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，健全考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)預(yù)防工作活力；最后，創(chuàng)新醫(yī)防結(jié)合機(jī)制，打通疾病預(yù)防體系和醫(yī)療救治體系，縣域醫(yī)共體與疾控等部門(mén)建立聯(lián)通機(jī)制，針對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康管理和突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急工作，提升縣域居民健康水平。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)共體信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通

通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一衛(wèi)生信息平臺(tái)和信息共享機(jī)制，推進(jìn)縣域醫(yī)療信息一體化。首先，由政府牽頭建設(shè)衛(wèi)生信息平臺(tái)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化水平，建立醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程會(huì)診、消毒供應(yīng)等中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部信息互聯(lián)互通[19]；其次，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員信息化思維，增強(qiáng)其處理網(wǎng)絡(luò)信息的能力；最后，制定統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息質(zhì)量同質(zhì)化，加強(qiáng)醫(yī)共體與公共衛(wèi)生、醫(yī)保、藥品等系統(tǒng)的連通，完善醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)。

利益沖突無(wú)