對構(gòu)建我國醫(yī)防結(jié)合的公共衛(wèi)生體系的探討

王嵐，魏雄杰，文尚春，方菊芬

宜春市疾病預(yù)防控制中心，江西，宜春 336000

公共衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的生命安全和身體健康，也直接關(guān)系到一個(gè)國家和地區(qū)的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。新中國成立以來，我國公共衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著的成就，但也面臨著諸多的問題和挑戰(zhàn)。2003年SARS疫情的暴發(fā)使我國公共衛(wèi)生體系受到了巨大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也暴露出了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)嚴(yán)重分離的現(xiàn)象，兩者不能發(fā)揮協(xié)作，及時(shí)有效地應(yīng)對疫情。2019年末新冠疫情的暴發(fā)再次暴露出了同樣的問題，“重治輕防，醫(yī)防分離”現(xiàn)象長期存在，嚴(yán)重阻礙了我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建適應(yīng)我國國情的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)-疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)”融合機(jī)制已迫在眉睫。

1 我國醫(yī)防結(jié)合現(xiàn)狀

從新中國成立到20世紀(jì)70年代末，我國公共衛(wèi)生工作取得了巨大成就，尤其是建立了覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和由衛(wèi)生防疫站、衛(wèi)生檢疫、職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)等多部門聯(lián)合的衛(wèi)生防疫體系，消滅和控制了天花、鼠疫、霍亂等多種嚴(yán)重威脅人民身體健康的疾病[1-2]。改革開放以后，隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的改革，公共衛(wèi)生事業(yè)被推向市場，公共衛(wèi)生體系遭受了較大的沖擊，同時(shí)公共衛(wèi)生工作也從“重預(yù)防”逐漸轉(zhuǎn)向了“重治療”[3]。這種防治分離使得我國公共衛(wèi)生體系難以應(yīng)對日趨復(fù)雜的公共衛(wèi)生問題，無法滿足人民群眾日益增長的健康需求。

2003年SARS疫情暴發(fā)以后，我國公共衛(wèi)生體系再次得到重視和發(fā)展，公共衛(wèi)生體系組成逐漸多元化，總體建設(shè)逐漸完善，公共衛(wèi)生服務(wù)水平顯著提高[4-5]。但是，在以往的每一次重大疫情防控，如禽流感、甲型H1N1流感等，以及日常的疾病防控中均暴露出了疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互分離的問題，兩者缺乏有效的工作銜接模式，嚴(yán)重影響了疫情處置效率。

雖然我國學(xué)者針對疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融合問題進(jìn)行了大量的積極探索，但是由于我國各地公共衛(wèi)生發(fā)展水平不均衡，這些改革和探索大部分局限于北京、上海等發(fā)達(dá)城市[6]，現(xiàn)階段我國“重治輕防，醫(yī)防分離”的現(xiàn)象還未能得到根本解決，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 衛(wèi)生防疫體系與醫(yī)療體系發(fā)展不均衡

衛(wèi)生防疫體系與醫(yī)療體系的均衡發(fā)展是兩者有效結(jié)合的基礎(chǔ)。然而，目前公共衛(wèi)生防疫體系的發(fā)展明顯滯后于其他衛(wèi)生事業(yè)。雖然在2003年SARS疫情發(fā)生以后我國公共衛(wèi)生體系建設(shè)得到了一定的發(fā)展，但是由于之后鮮有重大疫情發(fā)生，而一級預(yù)防(病因預(yù)防)的成效難以被人們所了解，公共衛(wèi)生被逐漸弱化。我國公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱，尤其在不發(fā)達(dá)的城市，公共衛(wèi)生防疫體系發(fā)展乏力[7-8]，醫(yī)防結(jié)合機(jī)制構(gòu)建缺乏底層基礎(chǔ)。

雖然政府對衛(wèi)生事業(yè)的總投入逐年增加，但是對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投入明顯不足。2019年，我國公共衛(wèi)生財(cái)政投入16 797億元，占2019年GDP的1.7%，低于發(fā)展中國家政府公共衛(wèi)生投入水平，更遠(yuǎn)低于德國、日本等發(fā)達(dá)國家8.5%的平均水平[9]。

全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)逐年增加，但是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻在減少,專業(yè)公共衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員比例減少。截至2019年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)1 007 545個(gè)，比上年增加10 112個(gè)；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15 924個(gè)，比上年減少2 110個(gè)；全國衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)1 292.8萬人，比上年增加62.8萬人；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員總數(shù)89.6萬人，比上年增加1.3萬人，占全國衛(wèi)生人員比例為6.93%，比上年降低0.25%[10-11]。

1.2 臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的分離

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的提高，醫(yī)學(xué)學(xué)科分類越來越細(xì)，各個(gè)學(xué)科的獨(dú)立性和專業(yè)性越來越強(qiáng)。醫(yī)學(xué)人才的專業(yè)性增強(qiáng)，但醫(yī)學(xué)整體性的思維弱化。臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)和醫(yī)學(xué)工作中均出現(xiàn)了分離。臨床醫(yī)生關(guān)注個(gè)體的健康，往往忽視了由個(gè)體組成的群體的健康模式，不能早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，及時(shí)有效地采取應(yīng)對措施。公衛(wèi)醫(yī)生關(guān)注的是群體的健康模式，重在發(fā)現(xiàn)影響群體健康的危險(xiǎn)因素，發(fā)揮一級預(yù)防的作用，然而公衛(wèi)醫(yī)生不直接接診病人，數(shù)據(jù)資料往往來源于臨床，工作的準(zhǔn)確性與及時(shí)性受到限制。兩者漸行漸遠(yuǎn)，不能發(fā)揮互補(bǔ)作用，從而導(dǎo)致疾病防控的網(wǎng)底不牢，人民群眾的健康得不到有效保障。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能較弱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國公共衛(wèi)生工作中發(fā)揮重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有近一半的全國性公共衛(wèi)生服務(wù)是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的[12-13]。但是，目前存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能界定不明確、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對公共衛(wèi)生工作重視不夠、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制不健全等問題[14]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能主要依據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》等法律、法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)范性文件的授權(quán)、委托或命令界定，目前相關(guān)的法律法規(guī)多達(dá)20余部[15]，尚無統(tǒng)一的規(guī)范性文件來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能進(jìn)行明確界定，另外，大部分地區(qū)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生工作尚無相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)[16]，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能落實(shí)困難，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng)的工作重視程度不足。

依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和有關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、傳染病防治、疾病監(jiān)測、健康教育等公共衛(wèi)生職能，但是公共衛(wèi)生工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中往往處于邊緣化的地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對公共衛(wèi)生職責(zé)的履行情況不理想。我國學(xué)者陳曄等對4省180家二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能承擔(dān)情況進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作管理分散，承擔(dān)公共衛(wèi)生工作的科室較多，沒有統(tǒng)一歸口管理。許多醫(yī)院沒有設(shè)置相關(guān)的管理科室，而將公共衛(wèi)生工作掛靠在其他科室，沒有專人專職負(fù)責(zé)相關(guān)工作，使得很多工作落實(shí)不到位，疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接困難[17]。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)之間信息溝通不暢

我國雖已建立了各種疾病監(jiān)測信息系統(tǒng)，并在過去的疾病防控工作中發(fā)揮了積極作用，但本次新冠疫情暴發(fā)初期傳染病網(wǎng)上直報(bào)系統(tǒng)一度失靈，導(dǎo)致公共衛(wèi)生應(yīng)急防疫體系沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。充分暴露出了該系統(tǒng)運(yùn)行機(jī)制的不完善，疾控與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)間缺乏信息互通、資源難以整合利用，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是疾病監(jiān)測信息不準(zhǔn)確，存在不報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)等現(xiàn)象[18-19]。以傳染病報(bào)告為例，目前的模式主要是接診醫(yī)生手工填寫傳染病報(bào)告卡，再由預(yù)防保健科手工錄入國家大疫情網(wǎng)，流程復(fù)雜、工作效率低，且疫情報(bào)告質(zhì)量受人為因素影響較大。二是監(jiān)測信息系統(tǒng)條塊分割，缺乏信息溝通、資源共享機(jī)制。目前，疾控機(jī)構(gòu)主要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)上報(bào)來獲取疾病監(jiān)測的大數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的填報(bào)缺乏有效的監(jiān)管，無法保證數(shù)據(jù)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

2 關(guān)于構(gòu)建我國醫(yī)防結(jié)合機(jī)制的對策和建議

2.1 優(yōu)化公共衛(wèi)生投入機(jī)制加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)

公共衛(wèi)生是公益性的事業(yè)，需要政府的主導(dǎo)與支持，應(yīng)充分認(rèn)識到防治結(jié)合在衛(wèi)生工作中的重要性，落實(shí)政府主體責(zé)任，優(yōu)化公共衛(wèi)生投入機(jī)制，加強(qiáng)公共衛(wèi)生建設(shè)。應(yīng)明確政府在公共衛(wèi)生工作中的職責(zé)，建立公共衛(wèi)生財(cái)政保障機(jī)制，提高公共衛(wèi)生投入，同時(shí)建立長效投入機(jī)制，例如將醫(yī)保與公共衛(wèi)生結(jié)合，使醫(yī)保從原來的單純購買醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到購買公共衛(wèi)生服務(wù)。另外，可建立多渠道的公共衛(wèi)生籌資機(jī)制，除了政府的財(cái)政保障以外，鼓勵(lì)社會(huì)各個(gè)渠道的資金投入，形成多元化的投資格局，如社會(huì)捐贈(zèng)或資助，以彌補(bǔ)政府財(cái)政投入不足。

2.2 培養(yǎng)“臨床-公共衛(wèi)生”復(fù)合型人才

2.2.1 在校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng) 轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育模式，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)教育，培養(yǎng)大衛(wèi)生、大健康的觀念，改變專業(yè)越分越細(xì)，知識結(jié)構(gòu)越來越狹窄的現(xiàn)象。

首先，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)。培養(yǎng)“臨床-公共衛(wèi)生”復(fù)合型人才，不能單純以某一專業(yè)的課程為核心。在醫(yī)防結(jié)合的培養(yǎng)理念下，將臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生專業(yè)課程相結(jié)合。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中加入公共衛(wèi)生專業(yè)的核心課程，包括流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、職業(yè)衛(wèi)生、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、兒童少年衛(wèi)生學(xué)等。

其次，強(qiáng)化實(shí)踐能力培養(yǎng)。在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐能力的培養(yǎng)。一方面，總結(jié)以往應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，作為教學(xué)案例編入教材，組織學(xué)生開展實(shí)踐演練；另一方面，加強(qiáng)學(xué)校與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為學(xué)生提供專業(yè)實(shí)踐條件。

2.2.2 在職醫(yī)師培養(yǎng) 充分利用醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、醫(yī)師定期考核等培訓(xùn)考核體系，將臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)知識相互融合，互相納入對方的培訓(xùn)考核體系，培養(yǎng)既有臨床技能又有公共衛(wèi)生思維和應(yīng)急處置能力的實(shí)用型復(fù)合人才。將公共衛(wèi)生專業(yè)知識，如流行病學(xué)、突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急處置知識納入臨床醫(yī)生的培訓(xùn)考核內(nèi)容。將臨床專業(yè)知識，尤其傳染病學(xué)納入公衛(wèi)醫(yī)師的培訓(xùn)考核內(nèi)容。全面提升我國醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的綜合素養(yǎng)，提高公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生職能

針對目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能不明確的情況，建議由國家出臺統(tǒng)一指導(dǎo)意見界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生職能范圍，細(xì)化工作任務(wù)，對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的任務(wù)劃分。

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作落實(shí)不到位、重視程度不足的情況，建議：① 在承擔(dān)公共衛(wèi)生職能的綜合性公立醫(yī)院設(shè)立公共衛(wèi)生院長，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公共衛(wèi)生職能的意識。 ② 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生科、疾病預(yù)防控制科、預(yù)防保健科等專職從事公共衛(wèi)生工作的科室，并配備高水平的公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，統(tǒng)籌全院的公共衛(wèi)生工作，包括指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用傳染病監(jiān)測信息系統(tǒng)、督導(dǎo)傳染病病例報(bào)告工作、開展院內(nèi)感染預(yù)防控制工作、指導(dǎo)開展突發(fā)事件應(yīng)急處置工作等。由該科室與疾控機(jī)構(gòu)對接，接受疾控機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)落實(shí)本院公共衛(wèi)生工作。 ③ 將醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作完成情況納入醫(yī)院等級評審、績效考核等，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真完成所承擔(dān)的公共衛(wèi)生工作。

2.4 加強(qiáng)公共衛(wèi)生信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)防信息網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通

加強(qiáng)公共衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立全國統(tǒng)一的、覆蓋各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病防控信息網(wǎng)絡(luò)，在各級疾控機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)疾控機(jī)構(gòu)和臨床的信息互聯(lián)共享。

借助信息化手段和技術(shù)，以醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為核心，實(shí)現(xiàn)對傳染病及其他要求監(jiān)測的疾病或癥狀的實(shí)時(shí)監(jiān)測、分析，并自動(dòng)生成報(bào)告卡完成上報(bào)工作，從而避免人為因素影響，提高疾病早期預(yù)警能力。同時(shí)，要聯(lián)通疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，使得疾控部門能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測、獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，確保疾病監(jiān)測工作質(zhì)量[20]。

目前，我國少數(shù)地區(qū)已在試點(diǎn)運(yùn)行從醫(yī)院信息系統(tǒng)直接提取數(shù)據(jù)完成傳染病個(gè)案信息報(bào)告，由于各地衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)及水平不一，大部分地區(qū)仍未實(shí)現(xiàn)這種疾病監(jiān)測模式。建議各地加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，盡早實(shí)現(xiàn)疾病監(jiān)測的信息化。

利益沖突無