基于廣東省某二級(jí)公立醫(yī)院績效管理改革案例論以工作量為導(dǎo)向的績效管理體系在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用

陳俊典 程江 邵翠 王道順

1南海區(qū)婦幼保健院，廣東佛山 528200；2廣州易策企業(yè)管理咨詢有限公司 511400

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展向新常態(tài)轉(zhuǎn)變，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革方向也越來越明晰，如藥品零加成、耗材和檢查價(jià)格下調(diào)、醫(yī)共體建設(shè)、分級(jí)診療制度、醫(yī)保付費(fèi)方式改革及臨床路徑推行等。這些改革對(duì)醫(yī)院全面精細(xì)化管理能力要求不斷提高，而醫(yī)院績效薪酬管理制度作為醫(yī)院精細(xì)化管理體系中相當(dāng)重要的工具和抓手，其發(fā)揮的重要性也越來越凸顯［1-6］。然而現(xiàn)階段，很多醫(yī)院仍然是沿用早期建立的醫(yī)院全成本核算績效薪酬分配方式，這種簡(jiǎn)單粗放的分配激勵(lì)方式已成為不少醫(yī)院的發(fā)展瓶頸和阻礙［7］。本文通過對(duì)廣東省某二級(jí)綜合公立醫(yī)院建立以工作量為導(dǎo)向的薪酬體系改革案例進(jìn)行剖析，探究以工作量為導(dǎo)向的現(xiàn)代績效薪酬體系在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用。

1 醫(yī)院基本情況及管理現(xiàn)狀

該院位于華南珠三角地區(qū)，區(qū)域常駐人口50萬左右，2018年開放總床位350張，病床使用率為67%，在崗職工520人，業(yè)務(wù)收入1.72億元，相比2017年1.65億元水平只有不到5%的增長，門診量54.2萬人次，相對(duì)2017年的53.5萬人次，增長2%，住院人次9 100人次，相對(duì)2017年的8 600人次，增幅不到6%；藥品收入占業(yè)務(wù)收入的39%，材料支出占業(yè)務(wù)收入的14%（百元醫(yī)療收入耗材支出金額為22.9元），人員總成本占比36%；醫(yī)療收支結(jié)余率為-2%，加上財(cái)政補(bǔ)助部分收入醫(yī)院整體運(yùn)營基本達(dá)到收支平衡。這些數(shù)據(jù)均顯示，醫(yī)院業(yè)務(wù)增長乏力、成本消耗支出比例高、利潤空間低等。

經(jīng)過對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、經(jīng)營管理數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等基本數(shù)據(jù)進(jìn)行全面收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析，全面掌握醫(yī)院數(shù)據(jù)層面的經(jīng)營情況；然后對(duì)各臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、職能保障科中層及部分職工代表展開多部門多層級(jí)的座談、問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)走訪，系統(tǒng)掌握醫(yī)院現(xiàn)階段運(yùn)營和管理情況；最后結(jié)合對(duì)原績效薪酬管理方案深究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院出現(xiàn)總體增長乏力、成本消耗高、利潤空間低等一系列經(jīng)管方面的問題和矛盾，很大程度上與其績效管理體系導(dǎo)向和激勵(lì)不明確，甚至錯(cuò)誤的激勵(lì)方向相關(guān)［8-11］，具體問題及解決對(duì)策如下。

2 績效管理體系存在的主要問題分析及對(duì)策

2.1 行政后勤平均獎(jiǎng)績效參照標(biāo)準(zhǔn)偏差的問題及對(duì)策

2.1.1 問題分析 該醫(yī)院行政后勤一般職工崗位績效設(shè)計(jì)以臨床業(yè)務(wù)科室全體人員績效的平均水平作為基準(zhǔn)參考，直接導(dǎo)致行政后勤崗位人員績效高于半數(shù)的臨床一線業(yè)務(wù)科室人員績效，一般來說在分配過程中臨床醫(yī)生績效又是高過臨床護(hù)理績效水平的，這樣的話行政后勤一般職工績效水平是遠(yuǎn)高于臨床護(hù)理人員的平均績效水平的。行政后勤人員績效與臨床衛(wèi)生技術(shù)人員倒掛，極大打擊了一線業(yè)務(wù)科室人員的工作積極性，同時(shí)也導(dǎo)致不少臨床一線護(hù)理人員積極申請(qǐng)到行政后勤崗位工作，出現(xiàn)錯(cuò)誤的人才流動(dòng)方向。

2.1.2 改革對(duì)策 將行政后勤崗位績效參照標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為臨床科室護(hù)理人員平均績效水平，且原則上設(shè)計(jì)不高過臨床護(hù)理人員水平。這樣調(diào)整后，護(hù)理人員薪酬不會(huì)低于行政后勤部門水平，護(hù)理人員也更愿意在臨床一線工作。將行政后勤績效參考基數(shù)值與醫(yī)生和醫(yī)技群體脫鉤，即便醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的階段調(diào)整醫(yī)生、醫(yī)技崗位群體薪酬水平，也不會(huì)拉高行政后勤崗位薪酬水平，有利于建立符合政策導(dǎo)向的臨床一線整體高過管理后勤部門的績效群體序列，也充分體現(xiàn)了向高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)及臨床一線傾斜的政策要求［8］。

2.2 醫(yī)護(hù)群體績效未分開核算存在的問題及對(duì)策

2.2.1 問題分析 醫(yī)院績效一次分配醫(yī)生和護(hù)理群體在一起核算，運(yùn)行中存在諸多矛盾，無法有針對(duì)性地建立醫(yī)護(hù)兩個(gè)群體各自的激勵(lì)政策。第一，未進(jìn)行醫(yī)護(hù)群體分開核算，無法充分體現(xiàn)各自獨(dú)立承擔(dān)的工作量（例如，門診醫(yī)生獨(dú)立完成的一些門診手術(shù)和治療）；手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)室完成的手術(shù)工作量是與手術(shù)室的護(hù)士共同完成的任務(wù)；當(dāng)本病區(qū)床位閑置時(shí)，其他科室床位不夠用的時(shí)候，為提高床位使用率，由本病區(qū)護(hù)理人員協(xié)助其他科醫(yī)生管理住院患者產(chǎn)生的工作量等情況。第二，醫(yī)護(hù)之間分配內(nèi)部差距很難體現(xiàn)：醫(yī)護(hù)在一起分配績效，其中一個(gè)群體想多分績效，另外一個(gè)群體的意見會(huì)很大，因?yàn)榭偭烤瓦@么多，一方多分了，另外一方就少了，造成內(nèi)部不和諧的因素很多；所以很多臨床科室進(jìn)行二次分配時(shí)，往往采取和諧策略，醫(yī)護(hù)之間只有很小的差距，甚至平均主義進(jìn)行醫(yī)護(hù)之間的分配，不能體現(xiàn)對(duì)醫(yī)生知識(shí)價(jià)值的激勵(lì)導(dǎo)向。第三，不能很好地劃分績效考核具體相關(guān)責(zé)任主體：比如科室藥品使用考核、收費(fèi)材料使用考核、醫(yī)保超標(biāo)考核等責(zé)任主體應(yīng)該是醫(yī)生，如果未將醫(yī)生和護(hù)理分開核算，院級(jí)考核的相關(guān)扣罰直接落實(shí)在科室整體績效上，導(dǎo)致科室護(hù)理人員對(duì)此類指標(biāo)考核連帶責(zé)任十分不滿。

2.2.2 改革對(duì)策 在工作量核算方面，科室醫(yī)護(hù)協(xié)作共同完成的工作量指標(biāo)醫(yī)護(hù)均雙向歸集和核算，但屬于各自獨(dú)立完成的工作量分別計(jì)入醫(yī)護(hù)各自的工作單元，即考慮了大家的共同合作，同時(shí)也鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)分工，醫(yī)生的工作量主體跟著患者走，護(hù)士的工作量主體跟著病床走。在績效分配設(shè)計(jì)方面，將臨床科室醫(yī)生組和護(hù)理組在醫(yī)院一次分配中直接分開設(shè)計(jì)和發(fā)放，根據(jù)醫(yī)護(hù)不同的職業(yè)特點(diǎn)設(shè)置不同的工作量和業(yè)績激勵(lì)的項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，再由各自內(nèi)部進(jìn)行個(gè)人工作量績效的二次分配，最大程度上調(diào)動(dòng)醫(yī)療和護(hù)理人員的工作積極性，醫(yī)院在一次分配中可以直接調(diào)控醫(yī)生和護(hù)士績效水平，避免了內(nèi)部之間你多分我就少分的矛盾［8］。在績效考核方面，醫(yī)護(hù)分開進(jìn)行核算后，屬于醫(yī)生主體責(zé)任的考核指標(biāo)可以直接落實(shí)到醫(yī)生考核上，考核責(zé)任明確且針對(duì)性更強(qiáng)，護(hù)理考核也是同樣的道理。

2.3 科室負(fù)責(zé)人激勵(lì)導(dǎo)向偏離問題及對(duì)策

2.3.1 問題分析 科室負(fù)責(zé)人的激勵(lì)導(dǎo)向和分配形式在醫(yī)院績效體系分配中非常重要，如果激勵(lì)導(dǎo)向偏離了，十分不利于科室管理和發(fā)展。

首先，科室內(nèi)部的分配方案制定和運(yùn)行都是科室主任和護(hù)士長起主導(dǎo)作用，薪酬制度設(shè)計(jì)如果對(duì)管理者個(gè)人的工作量考核作為主要指標(biāo)的話，不可避免地導(dǎo)向科室負(fù)責(zé)人為了個(gè)人工作量的增加與科室人員搶工作量，同時(shí)負(fù)責(zé)人在科室資源分配上就很難做到公平公正，增加科室管理者與科室人員的矛盾。

其次，科室主任大部分時(shí)間在管理患者的具體事務(wù)上，在科室的規(guī)范管理和學(xué)科整體發(fā)展，技術(shù)傳幫帶等方面沒太多精力關(guān)注，導(dǎo)致科室管理組織松散甚至矛盾激化，科室整體發(fā)展緩慢，甚至倒退。

2.3.2 改革對(duì)策 將科室負(fù)責(zé)人激勵(lì)導(dǎo)向調(diào)整為與科室總體發(fā)展的結(jié)果掛鉤，由醫(yī)院層面考核后發(fā)放?？剖邑?fù)責(zé)人績效設(shè)計(jì)與科室整體承擔(dān)服務(wù)患者的工作量多少，科室人均工作效率高低、科室整體經(jīng)營管理效果好壞及科室整體綜合考核結(jié)果等指標(biāo)直接掛鉤，而不再與科室主任個(gè)人完成的業(yè)務(wù)工作量作為科主任績效主要核算指標(biāo)，如個(gè)人門診量、個(gè)人管床、參與的手術(shù)等，逐步引導(dǎo)科室負(fù)責(zé)人更加關(guān)注科室經(jīng)營、學(xué)科發(fā)展、人才梯隊(duì)建設(shè)、新技術(shù)新項(xiàng)目的開展等方面上來［1，8］。

2.4 科室成本負(fù)擔(dān)重的問題及對(duì)策

2.4.1 問題分析 醫(yī)院績效方案核算采用收入減去全部支出后的結(jié)余作為基數(shù)，然后醫(yī)院和科室進(jìn)行比例分成核算獎(jiǎng)金，成本的計(jì)入按照財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理方式將醫(yī)院所有成本分?jǐn)偟脚R床科室支出中，包括科室人員工資社保支出、科室房屋設(shè)備折舊、醫(yī)院行政管理費(fèi)用分?jǐn)偟裙潭ǔ杀局С鲑M(fèi)用。

這種核算方法帶來以下3個(gè)方面的主要弊端。第一，固定支出金額占科室整體收入比例較高，不少臨床科室承擔(dān)的成本支出負(fù)擔(dān)重，尤其是針對(duì)那些規(guī)模不大的科室或經(jīng)濟(jì)效益少但工作量大的兒科、急診科等，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，這種情況臨床科室醫(yī)務(wù)人員就沒有績效甚至倒欠醫(yī)院績效，嚴(yán)重打擊了科室工作的熱情。第二，全成本核算績效模式在實(shí)際運(yùn)行中，導(dǎo)致固定成本高的醫(yī)技科室高過臨床醫(yī)生，影響一線醫(yī)生積極性；全成本核算績效模式在剛開始運(yùn)行績效的時(shí)候，醫(yī)技科室績效水平整體往往基本會(huì)低于臨床一線醫(yī)生，但隨著業(yè)務(wù)增長發(fā)展，醫(yī)技類科室績效增幅快過臨床醫(yī)生，很快醫(yī)技科室績效高過臨床一線醫(yī)生，導(dǎo)致群體激勵(lì)失衡，影響一線醫(yī)生工作積極性。第三，績效全成本核算不利于科室的成本支出有效管控；科室成本分為變動(dòng)成本和固定成本，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分類管理?？剖彝ㄟ^日常管理真正能管控的成本其實(shí)是科室變動(dòng)成本，比如領(lǐng)用辦公用品、材料支出、后勤物資支出、消毒供應(yīng)支出等，這些支出與科室整體業(yè)務(wù)多少直接相關(guān)；至于固定工資、社保費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用及管理費(fèi)用分?jǐn)偟瘸杀局С鰧儆诠潭ǔ杀?，不屬于日常管理范疇，?jiǎn)單扣減支出也不能達(dá)到管理和控制目的。

2.4.2 改革對(duì)策 績效核算取消科室全成本核算思路，建立以工作量為導(dǎo)向的變動(dòng)成本核算概念。在進(jìn)行科室業(yè)績工作量核算過程中，將臨床科室的固定人員支出、折舊費(fèi)、分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用等支出納入醫(yī)院統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，不再作為科室績效核算支出，重點(diǎn)將科室領(lǐng)用衛(wèi)生材料支出、辦公及物資消耗、維修費(fèi)等科室可控成本納入科室支出核算。這樣設(shè)計(jì)就保持了科室薪酬水平的增減與業(yè)務(wù)收入基本保持同步，有非常好的激勵(lì)性，即便科室在規(guī)模不大的時(shí)候，也能有一定績效，有利于規(guī)模不大的科室健康發(fā)展，同時(shí)績效與業(yè)務(wù)收入同步增長也符合財(cái)務(wù)預(yù)算管理制度。

醫(yī)院固定成本不核算到科室績效成本支出不等于不管理該部分成本，這些成本應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理預(yù)算或者定向考核進(jìn)行管控。如設(shè)備折舊不核算到科室，鼓勵(lì)臨床科室添置新設(shè)備，但是要管控設(shè)備購置后使用效率，通過科室設(shè)備購置后運(yùn)行效益考核，一定時(shí)期內(nèi)設(shè)備使用效益未達(dá)到購置評(píng)估的基本值的，與申請(qǐng)人績效掛鉤，這就要求科室在購置新設(shè)備時(shí)必須進(jìn)行合理的設(shè)備使用效率預(yù)測(cè)，否則就要承擔(dān)考核責(zé)任?？剖胰藛T數(shù)量的合理管控，就需要加強(qiáng)對(duì)科室管理者的對(duì)科室人均效率考核，而不僅僅是簡(jiǎn)單減去人員固定成本支出［7-8］。

2.5 醫(yī)院動(dòng)態(tài)調(diào)控科室績效系數(shù)問題及對(duì)策

2.5.1 問題分析 醫(yī)院績效發(fā)放過程中有兩個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)控：一是上級(jí)部門規(guī)定人員支出總量占比不超過32%限制；二是經(jīng)常對(duì)績效低的科室進(jìn)行提高系數(shù)扶持。第一種調(diào)節(jié)是政府對(duì)醫(yī)院總體績效水平發(fā)放的管控目標(biāo)，第二種調(diào)節(jié)的出發(fā)點(diǎn)往往是為了平衡科室之間的差距。這樣動(dòng)態(tài)調(diào)整科室系數(shù)嚴(yán)重削弱了績效薪酬在組織發(fā)展和管理中的重要激勵(lì)作用。

第一種調(diào)控由于醫(yī)院財(cái)務(wù)支出及付款的月度不平衡，會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院當(dāng)月實(shí)際工作量很大，但是財(cái)務(wù)結(jié)余可發(fā)放的薪酬金額不多，這樣當(dāng)月系數(shù)值就比較低，科室得到的薪酬水平就低，就會(huì)導(dǎo)致科室當(dāng)月工作量大，績效水平反而降低的情況。這樣調(diào)控結(jié)果對(duì)工作量大績效領(lǐng)先的科室工作積極性打擊非常大，而且這樣動(dòng)態(tài)調(diào)整讓科室不明確醫(yī)院的激勵(lì)導(dǎo)向，績效透明度較差。

第二種調(diào)控存在對(duì)那些業(yè)務(wù)發(fā)展不好的部門和科室過度傾斜，存在工作量不大而薪酬水平不低的情況，一旦大家形成這樣的薪酬激勵(lì)導(dǎo)向印象后，臨床科室不愿意將科室做大做強(qiáng)，因?yàn)樽龃笞鰪?qiáng)后激勵(lì)沒有增加，甚至?xí)徽{(diào)節(jié)降低標(biāo)準(zhǔn)，多做沒有多得，導(dǎo)致臨床一線科室不再關(guān)注發(fā)展和創(chuàng)新。

2.5.2 改革對(duì)策 取消科室根據(jù)財(cái)務(wù)每月核算的結(jié)余量來動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)科室系數(shù)分配方式，建立醫(yī)院績效年度總量預(yù)算管理和全院總量調(diào)節(jié)系數(shù)。醫(yī)院預(yù)算管理是在一個(gè)年度內(nèi)對(duì)醫(yī)院每月績效發(fā)放總量占比進(jìn)行合理預(yù)算，直接與當(dāng)月醫(yī)療業(yè)務(wù)收入相掛鉤，確保年度發(fā)放的績效比例在設(shè)定比例控制范圍內(nèi)，這樣就不用去考慮每月財(cái)務(wù)實(shí)際允許發(fā)放的結(jié)余量去調(diào)控當(dāng)月發(fā)放的績效總量。

另外，根據(jù)醫(yī)院總體成本經(jīng)營管理情況好壞，設(shè)置全院績效總量調(diào)節(jié)系數(shù)，全院成本控制得越好，醫(yī)院績效總量預(yù)算發(fā)放空間越大，反之，成本控制未達(dá)到預(yù)設(shè)目標(biāo)，發(fā)放總量空間要相應(yīng)降低。如果實(shí)際發(fā)放比例超過預(yù)算允許發(fā)放總量控制空間，運(yùn)用總量調(diào)節(jié)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)一總量調(diào)控，全院所有群體同比例下調(diào)發(fā)放金額，確保調(diào)整的一致性和公平性［8］。

2.6 科內(nèi)二次分配不能有效調(diào)動(dòng)積極性的問題及對(duì)策

2.6.1 問題分析 臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部分配與工作量關(guān)聯(lián)度不高，不能充分調(diào)動(dòng)科室人員工作積極性。不少臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部績效分配主要部分以個(gè)人職稱高低與出勤情況掛鉤，與個(gè)人工作量和工作質(zhì)量相關(guān)聯(lián)因素很少；甚至也有科室直接按照職稱系數(shù)、出勤天數(shù)平均分配。這樣就直接導(dǎo)致了科室具體管理患者的骨干醫(yī)生或者工作量大的醫(yī)生工作積極性不高，收患者和管理患者的熱情不高，尤其是對(duì)危重患者的收治和管理，因?yàn)槲Ｖ鼗颊卟粌H需要個(gè)人投入大量精力，還要承擔(dān)不少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。長此以往，影響了科室健康發(fā)展。

2.6.2 改革對(duì)策 從醫(yī)院層面，要求所有臨床業(yè)務(wù)科室內(nèi)部分配在遵循醫(yī)院總指導(dǎo)意見情況下，要建立以工作量和工作質(zhì)量為主要考核指標(biāo)的內(nèi)分配制度。臨床醫(yī)生工作量參考門急診人次、手術(shù)量、管理患者數(shù)量及每床日的業(yè)績等指標(biāo)；護(hù)士工作量參考排班、夜班收治患者、特殊操作等指標(biāo)；醫(yī)技崗位按照具體操作次數(shù)、診斷報(bào)告次數(shù)等為主要指標(biāo)。工作質(zhì)量考核采用科內(nèi)考核方式，由科室負(fù)責(zé)人組織制定科內(nèi)相關(guān)質(zhì)量考核制度，將質(zhì)量考核扣分分值與個(gè)人工作量得分進(jìn)行加減，工作出現(xiàn)差錯(cuò)直接沖減工作量計(jì)分，充分體現(xiàn)“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的激勵(lì)導(dǎo)向［8-10］。

2.7 部分臨床業(yè)務(wù)科室未按工作量核算的問題及對(duì)策

2.7.1 問題分析 醫(yī)院也有不少相對(duì)特殊的臨床業(yè)務(wù)科室績效分配是參照醫(yī)院業(yè)務(wù)科室對(duì)應(yīng)崗位平均獎(jiǎng)的倍數(shù)來分配。比如有支持和保障性質(zhì)的ICU、急診科、手術(shù)室等科室，因?yàn)檫@類科室全成本核算的時(shí)候效益一般不是很好，導(dǎo)致這類科室經(jīng)常績效水平偏低，所以醫(yī)院就根據(jù)科室實(shí)際出勤人數(shù)結(jié)合醫(yī)院平均績效水平來發(fā)放，不與科室實(shí)際工作量和發(fā)展情況掛鉤。業(yè)務(wù)科室這種直接全部參照平均績效的分配機(jī)制導(dǎo)致這類臨床科室多年來業(yè)務(wù)沒有增長，反而科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不斷增長的情況出現(xiàn)。這類不進(jìn)行績效核算的臨床科室長期享受著高于同崗位平均水平的薪酬績效待遇，容易培養(yǎng)科室懶惰消極風(fēng)氣，導(dǎo)向科室不關(guān)注本學(xué)科業(yè)務(wù)發(fā)展，反而為了減輕人均承擔(dān)的工作量，而愿意不斷增加科室人員。長此以往，導(dǎo)致這類臨床業(yè)務(wù)科室發(fā)展動(dòng)力不足，甚至倒退。

2.7.2 改革對(duì)策 取消這類臨床業(yè)務(wù)科室非核算制度，建立起與工作量掛鉤的分配制度?？紤]到這些科室的特殊性，其績效主要考核指標(biāo)除了業(yè)務(wù)效益指標(biāo)，針對(duì)各學(xué)科特點(diǎn)增加工作量指標(biāo)。如重癥患者住院小時(shí)數(shù)、120接回患者人次、門急診人次、手術(shù)臺(tái)次等工作量，通過增加與其業(yè)務(wù)開展密切相關(guān)的工作量指標(biāo)，有效保證了此類有一定服務(wù)患者數(shù)量但效益不足的科室也能享有一定績效水平，同時(shí)激勵(lì)這些臨床科室積極拓展本學(xué)科業(yè)務(wù)［1，5，9］。

2.8 藥品和材料占比高、成本管控力度弱的問題及對(duì)策

2.8.1 問題分析 醫(yī)院整個(gè)績效管理體系中未將臨床科室的藥品和材料使用考核納入管控，醫(yī)院總體藥品、材料支出比例占業(yè)務(wù)收入比例非常高，與新醫(yī)改政策要求的控制標(biāo)準(zhǔn)還有很大距離，也導(dǎo)致很多臨床專科實(shí)際利潤空間較低。

2.8.2 改革對(duì)策 根據(jù)公立醫(yī)院改革目標(biāo)要求及全院成本控制目標(biāo)任務(wù)要求，結(jié)合各臨床科室用藥情況及學(xué)科行業(yè)特點(diǎn)，醫(yī)院建立各臨床業(yè)務(wù)科室藥品和材料成本比例控制標(biāo)準(zhǔn)，每月由醫(yī)院成本質(zhì)控小組對(duì)達(dá)不到控制目標(biāo)要求的科室及部門進(jìn)行績效考核，連續(xù)3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的，約談負(fù)責(zé)人。另外，醫(yī)院配合從藥品和材料采購、相關(guān)替代品研究、材料物資領(lǐng)用管理等方面進(jìn)行多方位管控，全面降低醫(yī)院成本［1，9］。

2.9 醫(yī)院績效質(zhì)量管理考核流于形式的問題及對(duì)策

2.9.1 問題分析 醫(yī)院只有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部制定各相關(guān)科室醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量管理考核指標(biāo)，每次整理考核存在的問題后，僅僅簡(jiǎn)單反饋到各相關(guān)被考核科室，沒有具體整改意見及扣罰措施，被考核科室常常對(duì)考核結(jié)果也不注重整改，存在的問題下次考核仍然是問題。出現(xiàn)這種現(xiàn)象與醫(yī)院質(zhì)量考核結(jié)果未落實(shí)到績效管理獎(jiǎng)罰中去有關(guān)，科室質(zhì)量管理做得好的和差的在績效獎(jiǎng)罰上無區(qū)別，時(shí)間久了，導(dǎo)致科室對(duì)質(zhì)量考核結(jié)果不重視，致使質(zhì)量管理考核流于形式，不能形成有效全面的質(zhì)量管理體系的PDCA循環(huán)。

2.9.2 改革對(duì)策 建立全面績效質(zhì)量管理院科兩級(jí)考核體系，包括醫(yī)院目標(biāo)管理考核及質(zhì)量管理考核，所有考核均對(duì)應(yīng)有獎(jiǎng)罰結(jié)果，并且與相關(guān)責(zé)任部門績效工資直接掛鉤，考核存在的問題提出整改意見，下次進(jìn)行重點(diǎn)核查，督促科室不斷改進(jìn)和提升，考核指標(biāo)在運(yùn)行過程中定期進(jìn)行修訂和完善。

醫(yī)院目標(biāo)管理考核內(nèi)容包括服務(wù)人次增長率考核、人均費(fèi)用增長控制考核、病床使用率達(dá)標(biāo)考核、平均住院日、設(shè)備使用效率等業(yè)務(wù)發(fā)展指標(biāo)；質(zhì)量管理考核指標(biāo)考核內(nèi)容包括行政管理、黨風(fēng)廉政建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行、服務(wù)滿意度、科研教學(xué)等全面質(zhì)量管理考核指標(biāo)［10－11］。

3 績效管理體系改革后產(chǎn)生變化

醫(yī)院薪酬體系經(jīng)調(diào)整后極大程度激勵(lì)了一線職工工作積極性，也確保了機(jī)關(guān)職能部門績效水平與業(yè)務(wù)整體發(fā)展水平相關(guān)性，逐步形成“臨床一線全心服務(wù)好患者，職能后勤科室積極服務(wù)臨床一線”的理念。建立績效經(jīng)濟(jì)核算收入概念極大減輕了科室承擔(dān)大額固定支出負(fù)擔(dān)，使科室以工作量導(dǎo)向的發(fā)展目標(biāo)更清晰明確，同時(shí)加強(qiáng)了科室對(duì)可控成本的管控力度。建立醫(yī)院績效年度總量預(yù)算管理和總量調(diào)節(jié)系數(shù)，既保持了醫(yī)院績效激勵(lì)的穩(wěn)定運(yùn)行和結(jié)果可控原則，又能鼓勵(lì)科室控制和節(jié)約成本；通過多途徑嚴(yán)格管控，醫(yī)院藥品和材料成本支出占比大幅度下降。通過對(duì)科室負(fù)責(zé)人的激勵(lì)導(dǎo)向調(diào)整，不少科室主任從具體的治療管床中脫離出來，將更多精力放在學(xué)科發(fā)展、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、新技術(shù)的引進(jìn)以及外部關(guān)系維護(hù)等方面，科室業(yè)務(wù)及技術(shù)整體有了大幅度提升。新薪酬分配體系既體現(xiàn)醫(yī)護(hù)作為整體之間的相互協(xié)作和分工不同，也有利于醫(yī)護(hù)各自考核責(zé)任主體的落實(shí)。醫(yī)院建立全面績效質(zhì)量管理考核體系，很好地保障醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)達(dá)成及整體運(yùn)行質(zhì)量安全。

以上來看，廣東省某二級(jí)公立醫(yī)院績效薪酬管理體系改革后取得系列成效，得益于這套符合醫(yī)改政策的有活力的以工作量為導(dǎo)向的績效管理分配體系。所以說，以工作量為導(dǎo)向的績效管理體系分配，確實(shí)可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各級(jí)人員的工作積極性，在醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用［2，4，10］。