從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)展*

阿古達(dá)木，陳薇薇，耿利娜，齊勛，蘇曉

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071； 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞為主要特征的自身免疫性疾病。早期癥狀為近端指間關(guān)節(jié)晨僵、對稱性腫痛、活動受限，晚期則以關(guān)節(jié)軟骨破壞、韌帶牽拉引起關(guān)節(jié)畸形及功能障礙為主要表現(xiàn)，為高致殘性疾病。目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國的發(fā)病率約為0.3%～0.4%，且發(fā)病率逐漸上升[1-2]。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有關(guān)節(jié)疼痛難忍、易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙和治療周期長、慢性反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，導(dǎo)致焦慮、抑郁等負(fù)面心理普遍存在于患病人群中，嚴(yán)重影響其正常生活及生產(chǎn)勞動。因此，進(jìn)一步研究辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的方法十分必要[3-5]。

中醫(yī)辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷史悠久。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”“尪痹”范疇，《素問·痹論》最早提出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！薄鹅`樞·百病始生》云“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，表明正氣虧虛以及風(fēng)、寒、濕三氣是導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要病因病機(jī)。但隨著對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識愈加深入，越來越多的醫(yī)家認(rèn)為“瘀”既是該病的主要病因，也是貫穿疾病始終并導(dǎo)致病情加重的重要病機(jī)。與此同時(shí)，多項(xiàng)試驗(yàn)研究結(jié)果表明從“瘀”論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著[6-32]。如谷紹飛等[33]分析國醫(yī)大師李濟(jì)仁治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的用藥頻次發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物屬高頻用藥。全國名老中醫(yī)婁多峰提出，“瘀”既是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病因素，同樣也是病理產(chǎn)物[34]。趙越等[37]通過分析近10年國內(nèi)中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布及用藥，發(fā)現(xiàn)以活血化瘀、祛風(fēng)除濕、補(bǔ)腎壯骨等藥物最為常用，提出瘀、濕、腎虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的核心病理要素。王建等[35]通過多中心、橫斷面分析1 602例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)瘀血、痰濁既是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的致病因素，也是病理產(chǎn)物。薛崇祥等[36]通過分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型分布及治療用藥頻率發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物在辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中屬于高頻率用藥。馬迪等[38]通過網(wǎng)狀Meta分析口服中藥治療活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效發(fā)現(xiàn)，活血化瘀療法療效優(yōu)于祛風(fēng)散寒通絡(luò)、祛風(fēng)清熱利濕通絡(luò)、清熱利濕解毒通絡(luò)等治療方法。由此可見，“瘀”是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎極為重要的致病因素和病理產(chǎn)物，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有重要研究價(jià)值。《證治要訣》云“不通則痛，不榮則痛”，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因瘀血阻滯氣機(jī)，痹阻關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，血瘀日久則筋脈、骨骼失于濡養(yǎng)，引起骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)功能障礙?，F(xiàn)對近年來中醫(yī)各家以“瘀”為本，結(jié)合辨證論治，以祛風(fēng)、散寒、清熱、化痰、補(bǔ)腎等不同治則從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎綜述如下。

1 活血化瘀通絡(luò)

趙美等[39]將104例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，對照組予口服來氟米特治療，試驗(yàn)組予來氟米特聯(lián)合自擬化瘀通痹方治療。自擬化瘀通痹方由穿山龍、丹參、川芎、當(dāng)歸、地龍、雞血藤、制附子、延胡索、炒蒼術(shù)、懷牛膝、羌活、獨(dú)活、僵蠶、甘草等組成，具有行氣活血、化瘀通絡(luò)之效。經(jīng)2個(gè)月治療后，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為92.31%，對照組有效率為76.92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、腫瘤壞死因子樣配體1A(TNF-like ligand 1 aberrance，TL1A)、葡萄糖6磷酸異構(gòu)酶(glucose-6-phosphate isomerase，GPI)等指標(biāo)水平以及兩組疾病活動性評分(disease activity score-28，DAS-28)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自擬化瘀通痹方可有效改善活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等臨床癥狀，降低血清CRP、RF、IL-1β、TNF-α、TL1A、GPI等指標(biāo)水平和DAS28積分。

宋彩霞等[40-41]將80例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化患者分為試驗(yàn)組和對照組進(jìn)行研究，對照組予口服強(qiáng)的松，試驗(yàn)組予強(qiáng)的松聯(lián)合活血化瘀方治療?；钛龇接傻?、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七、雞血藤、黃芪、五味子、桂枝、全蝎、蜈蚣、大棗等藥物組成，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為95%，對照組有效率為72.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者臨床表現(xiàn)和血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、CRP、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺功能均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明活血化瘀方可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)合并肺間質(zhì)纖維化炎患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺功能。

任占芬等[42]將80例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予口服甲氨蝶呤聯(lián)合洛索洛芬鈉治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合紅花注射液經(jīng)脈靜滴治療。紅花注射液為中藥紅花提取物，具有活血通絡(luò)、祛瘀止痛之效。經(jīng)2周治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為97.5%，對照組有效率為80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組DAS28積分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，CRP、ESR、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)等炎癥指標(biāo)，纖維蛋白原、D-二聚體含量等均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明紅花注射液可有效改善活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛，降低炎癥因子水平，同時(shí)可抑制血栓形成。

李銳等[43]將60例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化患者分為試驗(yàn)組和對照組，對照組予強(qiáng)的松治療，試驗(yàn)組予強(qiáng)的松聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療?；钛ńj(luò)湯由川芎、當(dāng)歸、紅花、赤芍、丹參、桃仁、三七、雞血藤、桂枝、五味子、黃芪、大棗、蜈蚣等組成，具有活血化瘀，散瘀通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后試驗(yàn)組有效率為86.7%，對照組有效率為70%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者臨床表現(xiàn)以及CRP、ESR、IgG等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和肺功能均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明活血通絡(luò)湯可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及肺功能。

2 活血祛風(fēng)通絡(luò)

申江曼等[44]將108例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取對照研究方法，對照組予來氟米特、甲氨蝶呤、白芍總苷膠囊、塞來昔布等常規(guī)治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上使用芎附痛痹湯口服聯(lián)合中藥熏蒸及穴位敷貼治療。芎附痛痹湯由制附子、威靈仙、川芎、川牛膝、白芍、甘草等組成，具有祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛之效。穴位敷貼方由白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索、麝香等組成，具有通絡(luò)止痛、活血消腫之效。熏蒸中藥則由羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、片姜黃、蘇木、海風(fēng)藤等組成，具有祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之效。經(jīng)3個(gè)月治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為96.3%，對照組有效率為83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵、疼痛等癥狀和中醫(yī)證候積分及ESR、CRP、RF等炎癥因子指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明芎附痛痹湯口服聯(lián)合中藥熏蒸及穴位敷貼治療可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)并降低炎癥因子水平。

蔡永等[45]將96例難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取隨機(jī)對照研究方法，對照組予甲氨蝶呤治療，試驗(yàn)組予甲氨蝶呤聯(lián)合自擬祛風(fēng)通絡(luò)除濕方足浴療法治療。自擬祛風(fēng)通絡(luò)除濕方由桂枝、威靈仙、雞血藤、沒藥、乳香、黃芪、白術(shù)、薏苡仁、甘草組成，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組血清 TNF-α 和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平均較治療前改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)量、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自擬祛風(fēng)通絡(luò)除濕方足浴療法可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，同時(shí)可降低血清TNF-α和VEGF水平。

張玉紅等[46]將100例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予扶他林治療，試驗(yàn)組予扶他林聯(lián)合排毒尪痹湯治療。排毒尪痹湯方由火把花根、小銅錘、娘母良、秦艽、威靈仙、紅花、雞血藤、黃芪、桂枝、白術(shù)、茯苓、枸杞、淫羊藿、續(xù)斷、牛膝、甘草等藥物組成，具有祛風(fēng)散寒、活血散瘀等功效。經(jīng)2個(gè)月治療后對比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為92%，對照組有效率為76%，治療后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)晨僵等臨床癥狀和血清TNF-α、VEGF水平、IL-1β等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明排毒尪痹湯可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、腫脹等臨床表現(xiàn)，同時(shí)可降低血清TNF-α、VEGF、IL-1β水平。

田新瑋等[47]將89例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取隨機(jī)對照研究方法，對照組予甲氨蝶呤等常規(guī)抗風(fēng)濕病治療，試驗(yàn)組予對照組用藥聯(lián)合自擬活血化瘀方治療。自擬活血化瘀方由羌活、獨(dú)活、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、伸筋草、秦艽、地龍、沒藥、乳香、威靈仙、桂枝、透骨草、延胡索、甘草等藥物組成，具有祛風(fēng)舒筋、化瘀通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為93.33%，對照組有效率為79.55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者臨床癥狀積分、凝血功能、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和TNF-α等炎癥因子水平均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自擬活血化瘀方可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)，同時(shí)降低炎癥因子水平，調(diào)節(jié)患者凝血功能。

3 活血散寒通絡(luò)

方興剛等[48]將114例風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取隨機(jī)對照研究方法，對照組予來氟米特聯(lián)合塞來昔布治療，試驗(yàn)組予對照組用藥聯(lián)合自擬通絡(luò)散治療。自擬通絡(luò)散由附子、川烏、麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、黃芪、白術(shù)、白芍、甘草等藥物組成，具有溫經(jīng)散寒、舒筋通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為96.49%，對照組有效率為80.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組中醫(yī)證候積分及CRP、ESR、RF等指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組可降低骨質(zhì)破壞相關(guān)的血清分泌型糖蛋白-3α和骨形成蛋白-2水平(P<0.05)，對照組則與治療前無差異(P>0.05)，表明通絡(luò)散可有效改善風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨癥表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)抑制骨質(zhì)的破壞。

王芳等[49]將80例寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取隨機(jī)對照研究方法，對照組予雙氯芬酸鈉、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶片等治療，試驗(yàn)組予溫經(jīng)散寒通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療。溫經(jīng)散寒通絡(luò)湯由制川烏、制附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、麻黃、川芎、當(dāng)歸、烏梢蛇、雞血藤、黃芪、炒白術(shù)、白芍、甘草等藥物組成，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效。針刺取關(guān)元、氣海、風(fēng)門、陽陵泉等穴位，行提插瀉法治療。經(jīng)連續(xù)治療2周后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為95%，對照組有效率為72.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者臨床表現(xiàn)和社會、軀體、角色、認(rèn)知功能等生活質(zhì)量評分均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明溫經(jīng)散寒通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)可有效改善患者臨床表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量。

周艷等[50]將140例寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予來氟米特聯(lián)合塞來昔布治療，試驗(yàn)組予對照組用藥加用溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療。溫經(jīng)通絡(luò)湯由制川烏、制附子、桂枝、烏梢蛇、細(xì)辛、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、白芍、黃芪、炒白術(shù)、甘草等組成，具有溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效，針刺穴位取足三里、三陰交、陰陵泉和氣海，行捻轉(zhuǎn)提插手法。經(jīng)4周治療后對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為92.9%，對照組有效率為77.1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵、惡寒怕冷、活動不利及腫脹疼痛評分、DAS28、簡化疾病活動指數(shù)、臨床疾病活動指數(shù)評分和血清CRP、ESR、RF、血清分泌型糖蛋白-3α、骨形成蛋白-2、β-連環(huán)蛋白等水平均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合針灸治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效改善患者臨床表現(xiàn)，降低炎癥因子水平，抑制骨骼破壞。

尹燕飛[51]將78例寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予美洛昔康治療，試驗(yàn)組予美洛昔康聯(lián)合自擬溫陽除濕、化痰通絡(luò)方治療，方由制附子、巴戟天、桂枝、當(dāng)歸、白芍、白芥子、黃芪、炙甘草等組成。經(jīng)4周治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為92.31%，對照組有效率為74.36%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)量和血清RF、抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，CCP)抗體水平均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明自擬溫陽除濕、化痰通絡(luò)方可有效改善寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、壓痛等臨床表現(xiàn)，降低血清RF和抗CCP抗體水平。

4 活血清熱通絡(luò)

徐國山等[52]將76例瘀熱型活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片、來氟米特片，必要時(shí)使用雙氯芬酸鈉緩釋片治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合四妙勇安湯化裁方治療。方由忍冬藤、玄參、當(dāng)歸、穿山龍、牛蒡子、僵蠶、甘草等組成，具有清熱解毒、活血通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后，對比發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組有效率為94.44%，對照組有效率為62.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)、VAS、DAS28積分及CRP、ESR、RF等指標(biāo)等均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后兩組血小板有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組間無明顯差異(P>0.05)。試驗(yàn)組雙氯芬酸鈉緩釋片使用劑量及療程均少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明四妙勇安湯化裁方可有效改善瘀熱型活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)有效減少非甾體抗炎藥物的使用量。

張力仁等[53]認(rèn)為養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)法在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中具有重要地位，對57例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者給予以養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)為主要功效的中藥組方(方由生地黃、白芍、金銀花、知母、白花蛇舌草、丹參、當(dāng)歸、絡(luò)石藤、穿山龍、青風(fēng)藤、黑順片、制天南星、薏苡仁、生甘草等組成)，治療3個(gè)月后，組內(nèi)對比研究發(fā)現(xiàn)，治療后有效率為89.47%，患者中醫(yī)證候、健康調(diào)查問卷積分較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DAS28積分較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明以養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)為主的治療方法可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛。

杜羽等[54]將31例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行開放對照研究，試驗(yàn)組予中藥清熱活血方治療，對照組予清熱活血方聯(lián)合甲氨蝶呤治療。清熱活血方由金銀花、黃柏、青風(fēng)藤、土茯苓、莪術(shù)、丹參、赤芍、蒼術(shù)、薏苡仁、蜂房、萆薢等組成。治療3年后，通過Sharp-van der Heijde評分評價(jià)兩組的關(guān)節(jié)破壞和進(jìn)展速率發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組和對照組的關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)狹窄指標(biāo)無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組關(guān)節(jié)狹窄進(jìn)展速率均較治療前改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組關(guān)節(jié)侵蝕進(jìn)展速率有所改善，表明清熱活血方可延緩類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者骨骼的侵蝕破壞。

李斌等[55]將120例活動期熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)雙盲對照研究，試驗(yàn)組予房定亞教授驗(yàn)方“消炎鎮(zhèn)痛膏”外敷治療(消炎鎮(zhèn)痛膏由大黃、乳香、馬錢子、沒藥、冰片、玄明粉等組成，具有清熱活血解毒作用)，對照組予安慰劑外敷治療。經(jīng)2周治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為60.4%，對照組有效率為20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療后兩組關(guān)節(jié)疼痛、VAS積分均較治療前好轉(zhuǎn)，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明消炎鎮(zhèn)痛膏可顯著改善活動期熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等癥狀。

5 活血化痰通絡(luò)

孟慶良等[56]將74例痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片、硫酸羥氯喹片、葉酸片等治療，試驗(yàn)組予對照組用藥聯(lián)合化痰活血方治療?；祷钛接赡懩闲?、山慈菇、白芥子、僵蠶、地龍等組成，具有化痰消腫、活血通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為94.59%，對照組有效率為75.68%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組血管內(nèi)皮生長因子受體-2(vascular endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2)、VEGF、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)等與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)的指標(biāo)均有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明化痰活血方可有效調(diào)節(jié)痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生。

張倩等[57]將60例痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片、來氟米特片、葉酸片治療，試驗(yàn)組予對照組用藥聯(lián)合化痰通絡(luò)方治療。化痰通絡(luò)方由半夏、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、白芥子、絲瓜絡(luò)、川芎、紅花、當(dāng)歸、桃仁、白芍、地龍、姜黃、桂枝、延胡索、僵蠶、穿山龍、甘草等組成，具有化痰消腫、活血通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為96.67%，對照組有效率為73.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分、血清VEGFR-2、VEGF及CRP、ESR等指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明化痰通絡(luò)方可有效改善痰瘀痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床證候及CRP、ESR等炎癥因子水平，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生。

張茂全等[58]將83例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片和雙氯芬酸鈉治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰活血通絡(luò)方治療?；祷钛ńj(luò)方由膽南星、白附子、白芥子、防己、川芎、紅花、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、地龍、烏梢蛇、絲瓜絡(luò)、桂枝、細(xì)辛等組成，具有燥濕化痰、活血通絡(luò)之效。經(jīng)2個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為95.24%，對照組有效率為75.61，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵、腫痛等臨床表現(xiàn)和ESR、血小板、纖維蛋白原等指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明化痰活血通絡(luò)方可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

李樹崗[59]將317例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，采取隨機(jī)對照研究方法，對照組予甲氨蝶呤片和美洛昔康治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬活血化痰通絡(luò)方治療。自擬活血化痰通絡(luò)方由白芥子、紅花、桃仁、熟地黃、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、地龍、威靈仙、川芍、黃芪、茯苓、全蝎、山藥等組成，具有活血化瘀、化痰通絡(luò)之效。經(jīng)治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為86.79%，對照組有效率為59.49%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后兩組患者CRP、ESR等炎癥因子均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效好于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明活血化瘀通絡(luò)方可有效改善老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，同時(shí)降低CRP、ESR等炎癥因子水平。

6 活血補(bǔ)腎通絡(luò)

單翠平[60]將102例活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片和雙氯芬酸鈉緩釋片治療，試驗(yàn)組予對照組用藥聯(lián)合口服獨(dú)活寄生湯治療。經(jīng)2個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為94.12%，對照組有效率為80.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛程度以及活動耐受度等臨床癥狀指標(biāo)和CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明獨(dú)活寄生湯可有效改善活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵、腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)，同時(shí)可有效調(diào)節(jié)免疫功能。

石穎等[61]將80例肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予口服甲氨蝶呤片、美洛昔康治療，試驗(yàn)組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合獨(dú)活寄生湯隨證加減治療。獨(dú)活寄生湯化方由獨(dú)活、桑寄生、川牛膝、杜仲、人參、白芍、秦艽、川芎、當(dāng)歸、肉桂、防風(fēng)、細(xì)辛甘草等組成，具有補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為97.5%，對照組有效率為65%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、VAS、DAS28評分及50 m步行時(shí)間均較治療前改善，且試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明獨(dú)活寄生湯可有效改善肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間、VAS、DAS28評分及關(guān)節(jié)活動耐受度。趙敏等[62]將62例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予洛索洛芬鈉片聯(lián)合金烏骨通膠囊治療，試驗(yàn)組予洛索洛芬鈉片聯(lián)合胡萌奇教授經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎通絡(luò)湯治療。補(bǔ)腎通絡(luò)湯由獨(dú)活寄生湯化裁，由獨(dú)活、補(bǔ)骨脂、桑寄生、生杜仲、牛膝、黨參、白芍、茯苓、雞血藤、蜈蚣、炙甘草等組成，具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血通絡(luò)之效。經(jīng)4周治療后對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為87.1%，對照組有效率為77.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者ESR、CRP等炎癥因子和DAS28積分及血清維生素D、骨鈣素N端中分子片段等含量均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明補(bǔ)腎通絡(luò)湯可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，同時(shí)減輕骨質(zhì)的破壞。

袁敏芳等[63]將60例活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為試驗(yàn)組和對照組，進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對照組予甲氨蝶呤片聯(lián)合安慰劑治療，試驗(yàn)組予甲氨蝶呤片聯(lián)合補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方治療。補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方由淫羊藿、仙茅、續(xù)斷、生地黃、姜黃、芍藥、牡丹皮、忍冬藤、烏梢蛇、青風(fēng)藤、羌活、全蝎、腫節(jié)風(fēng)、生甘草等組成，具有補(bǔ)腎強(qiáng)筋，活血通絡(luò)之效。經(jīng)3個(gè)月治療后對比發(fā)現(xiàn)，兩組患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛數(shù)，DAS28、VAS、健康評估等積分，CRP、ESR等炎癥因子，類風(fēng)濕因子以及細(xì)胞TNF-α、IL-1等指標(biāo)均較治療前改善，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方可有效改善患者臨癥表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

7 問題與展望

綜上所述，近年來中醫(yī)各家以“瘀”為本，以祛風(fēng)、散寒、清熱、化痰、補(bǔ)腎等不同治則從瘀辨證論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，與單純性西醫(yī)治療相比療效顯著?？陀^化指標(biāo)關(guān)節(jié)壓痛評分、疾病活動度評分和CRP、ESR、RF、抗CCP抗體、IL-1β、TNF-α、TL1A、GPI、IL-1等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可通過抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)從而有效改善關(guān)節(jié)晨僵、腫脹疼痛等臨床表現(xiàn)；CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG等指標(biāo)變化表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效調(diào)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者免疫功能；Sharp評分、血清分泌型糖蛋白-3α、骨形態(tài)蛋白-2、β-鏈蛋白的改善表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效延緩骨質(zhì)破壞；D-二聚體、纖維蛋白原、凝血功能變化表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效改善血流狀態(tài)；血清VEGFR-2、VEGF等水平改善表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增生；肺功能和血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，從瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化患者肺通氣和彌散功能。與此同時(shí)，中醫(yī)各家亦采取藥物口服結(jié)合熏蒸、針刺、穴位敷貼和藥物足浴以及藥膏外敷等多種中醫(yī)傳統(tǒng)方法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，療效顯著，充分展現(xiàn)了中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢。

然而，中藥口服、針刺穴位等治療方法雖然能有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平，但治療周期長、慢性反復(fù)發(fā)作的疾病特點(diǎn)導(dǎo)致患者難以接受長期口服中藥和有創(chuàng)性的針灸治療，這是每一位醫(yī)家不得不考慮的問題。因此，在保障藥物療效的基礎(chǔ)上選擇患者接受程度較高和使用便捷的藥物足浴、膏藥外敷等中醫(yī)傳統(tǒng)療法或是解決這一問題的有效方法。今后可通過多平臺、多學(xué)科深入交流，進(jìn)一步研究從“瘀”論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨治方法，同時(shí)結(jié)合多種中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，為進(jìn)一步提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診療效果及充分發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢而不斷努力。