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    周銘心論治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)*

    2021-04-17 23:48:38孫紅友周銘心
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:行氣活血周教授經(jīng)行

    孫紅友,周銘心

    1.烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000; 2.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆 烏魯木齊 830000

    痛經(jīng)是婦科臨床常見(jiàn)病,為周期性經(jīng)期或經(jīng)行前后下腹部疼痛,伴或不伴有其他的癥狀[1]。統(tǒng)計(jì)資料顯示,約74%的女性有痛經(jīng)經(jīng)歷,因近10余年來(lái)原發(fā)性痛經(jīng)治療的緩解率從76%下降到 69%而受到重視[2]。中醫(yī)藥治療此病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。周銘心為首屆國(guó)家名中醫(yī),擅治中醫(yī)婦科諸病,尤其擅長(zhǎng)痛經(jīng)病的診治。周教授認(rèn)為,歷代迄今對(duì)痛經(jīng)病雖辨證周詳,方藥廣備,但治法略疏,從行氣活血或益腎養(yǎng)血論治,雖能減輕疼痛,但對(duì)痛經(jīng)重癥多不能大效,或輟藥易復(fù)。周教授在多年診治痛經(jīng)病實(shí)踐中,形成其特有的診治用藥經(jīng)驗(yàn),臨床療效顯著,故整理其論治痛經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)如次。

    1 氣滯血瘀貫穿痛經(jīng)始終

    經(jīng)水將行或已至之時(shí),治標(biāo)為主,主從沖脈氣血論治。經(jīng)行腹痛多在經(jīng)至當(dāng)日明顯,小腹?fàn)客椿蛎?,或連及胸乳腰骶。此時(shí)血聚初下,氣機(jī)不暢,氣血失調(diào),肝氣過(guò)張,失于敷和。痛經(jīng)不論寒熱虛實(shí)證型,或兼夾何種實(shí)邪,總有氣滯血瘀貫穿其間[3]。周教授也認(rèn)為,此時(shí)重在心肝兩經(jīng),宜順勢(shì)而為,重用血分藥,徑直通達(dá)沖脈,加大行氣活血止痛之力。經(jīng)至前日即痛而脹者,藥以加味烏藥散中木香、香附、烏藥、砂仁等為主;經(jīng)至方痛,且甚于脹,藥用少府逐瘀湯中延胡索、川芎、當(dāng)歸、沒(méi)藥等為主;經(jīng)行腹痛時(shí)主要病機(jī)為氣滯血瘀,雖有所側(cè)重,但二者常交互參用,使氣血弛張有度。

    平時(shí)治本,須從臟腑角度論治,有學(xué)者認(rèn)為,補(bǔ)腎調(diào)周法治療痛經(jīng)的方法就是重在肝、脾、腎三臟[4]。肝經(jīng)血旺才能溢于奇經(jīng),以下注沖脈,調(diào)節(jié)月經(jīng)。氣血俱出于中焦脾胃并為其所統(tǒng)。腎中精充氣盛,月水方下。此時(shí)須辨別有無(wú)肝經(jīng)氣血郁滯;有無(wú)脾氣虛而肝氣盛,或脾虛濕阻,或脾虛氣血衰少;有無(wú)腎氣不足,精血虛餒,下焦虛寒等。以上之違和均是引起痛經(jīng)的本質(zhì)病機(jī),且同經(jīng)行感冒、經(jīng)行腹瀉、經(jīng)行鼻衄、經(jīng)行不爽等癥情有關(guān)。通過(guò)解決上述本質(zhì)病機(jī)問(wèn)題,也會(huì)對(duì)緩解經(jīng)行腹痛大有裨益。

    2 伏風(fēng)病機(jī)

    經(jīng)行期間月水順暢及腹部舒適與否同肝有關(guān),若經(jīng)欲行而肝不應(yīng),肝經(jīng)氣血郁滯則會(huì)出現(xiàn)小腹痛劇、胸脅脹滿(mǎn)、心煩易怒。周教授認(rèn)為,痛經(jīng)時(shí)患者俯腰呻吟,腹部陣陣牽痛皆為經(jīng)脈拙急之肝經(jīng)風(fēng)象,易導(dǎo)致肝家罷極失常,過(guò)極而病。此為風(fēng)邪潛伏胞宮,與寒、濕、瘀等合邪阻滯沖任氣機(jī)。平時(shí)腹部無(wú)恙,一經(jīng)血欲行,則應(yīng)時(shí)而動(dòng),凝滯作亂,激蕩氣血,其痛遽發(fā)。所以提出伏風(fēng)因素在痛經(jīng)病機(jī)中的存在和重要性,并指導(dǎo)于臨床實(shí)際運(yùn)用,平時(shí)主用當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和沖;杜仲、地黃、菟絲子等益腎注沖,有益于平熄內(nèi)風(fēng);佐以羌活、威靈仙、天麻等祛散伏風(fēng)。經(jīng)水將至或初行之時(shí),周教授在理氣活血基礎(chǔ)上必重用白芍柔肝熄風(fēng)、緩急止痛,使氣血舒弛;在威靈仙、羌活、川芎等祛風(fēng)止痛基礎(chǔ)上,據(jù)疼痛之程度再加用白芷、姜黃等進(jìn)一步加強(qiáng)通經(jīng)絡(luò)、祛伏風(fēng)作用,進(jìn)一步提高療效。

    3 正治、旁治結(jié)合

    正治針對(duì)本病病機(jī),所謂本病病機(jī)為本病所特有,貫穿于疾病全程,始終存在[5]。有此病機(jī),則其病成立,無(wú)此病機(jī),則不成其病,此病機(jī)情勢(shì)強(qiáng)勁,則病深重,情勢(shì)減弱,則病緩解。氣滯血瘀是痛經(jīng)病的本病病機(jī)。行氣活血、通經(jīng)止痛是中醫(yī)治療痛經(jīng)病的正治方法[6]。施此治法雖是證治相應(yīng),但未必有意料之效。周教授認(rèn)為,精于辨證固然重要,而論治不容疏忽,人身之病非止一端,治法千態(tài),不能拘泥于一治,若痛經(jīng)正治逆治不能大效者,可佐以旁治[7]。旁治針對(duì)“旁從病機(jī)”。旁從者,言其旁枝末節(jié)。較之本病病機(jī),旁從病機(jī)并非本病所特有,亦非疾病過(guò)程所必具,乃病機(jī)之或見(jiàn)者,可見(jiàn)于疾病之初,可見(jiàn)于之中之末,亦可與本病病機(jī)相兼于疾病全程。旁治之功大致在于正治不能顧及之兼證,可從另一方面加強(qiáng)正治作用,監(jiān)制正治藥物的偏性,平衡協(xié)調(diào)處方功用。

    痛經(jīng)患者每于經(jīng)期將至,即心生不同程度的恐懼緊張,甚至焦慮煩躁,若忽略這一癥情,徑以行氣活血止痛恐難顯效。周教授常用天麻、酸棗仁、合歡皮、首烏藤等旁治以安神助眠、舒緩情緒,使得正治能更好發(fā)揮療效。經(jīng)行腹痛者伴有腹瀉、感冒、癮疹者,多為脾胃氣虛,衛(wèi)氣不充,經(jīng)期時(shí)會(huì)加重腹痛,診治中就須視情而用桂枝、白芍、白術(shù)、炙甘草、黨參等旁治以扶中緩急、益氣固表。痛經(jīng)而經(jīng)水每后,腹涼肢冷者,非經(jīng)期治療就須用艾葉、肉桂等旁治以溫經(jīng)散寒止痛。痛經(jīng)正治中行氣活血藥物大多性味溫燥,若患者便結(jié),往往進(jìn)一步助長(zhǎng)內(nèi)火,常使經(jīng)期提前。此時(shí)須以酒大黃、黃芩、香附、魚(yú)腥草、敗醬草等統(tǒng)籌平衡。

    4 運(yùn)用止痛藥組

    疼痛是痛經(jīng)病的標(biāo)志性癥狀。因此,周教授認(rèn)為,在止痛藥物的選擇運(yùn)用方面應(yīng)作為本病治療的重點(diǎn)。其曾對(duì)《婦人大全良方》中34首治療痛經(jīng)方劑[8]和清代醫(yī)家治療痛經(jīng)臨證處方中止痛藥物[9],采用方劑計(jì)量學(xué)方法對(duì)其所用止痛藥的種類(lèi)、性味歸經(jīng)、功能類(lèi)型及使用比例等進(jìn)行指數(shù)計(jì)算和聚類(lèi)分析,吸取其運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合自身長(zhǎng)期臨證所得,創(chuàng)制痛經(jīng)藥物的預(yù)制藥組[10]。

    當(dāng)歸、白芍、川芎、香附為基礎(chǔ)藥組,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,一張一弛,緩急止痛;川芎、香附行氣活血、氣血并疏。周教授重用白芍在痛證治療中尤有卓見(jiàn),認(rèn)為此藥為上下內(nèi)外、虛實(shí)寒熱等諸般疼痛有通治之能。輔以羌活、威靈仙、白芷、姜黃四藥,既能通痹止痛,又能祛解伏風(fēng),而共成痛經(jīng)病診治主證的核心藥組。若疼痛明顯,恐藥力不及,再加延胡索、沒(méi)藥等。以上可據(jù)病情輕重和經(jīng)期前后而遞增或遞減藥物。臨診有因從證而痛的因素亦需注意,偏寒凝可加附片、肉桂、艾葉;偏氣滯可加木香、烏藥、九香蟲(chóng);夾瘀血加沒(méi)藥、丹參、澤蘭;有濕熱加魚(yú)腥草、敗醬草、蒼術(shù);氣血不足加黃芪、杜仲、黨參。

    5 驗(yàn)案舉隅

    張某,女,28歲,2017年3月28日初診。有痛經(jīng)病史10年,曾間斷治療,效果不顯。經(jīng)行時(shí)腹痛明顯,腰腹痠痛而影響正常工作,需服用雙氯芬酸鈉緩釋片止痛,每至經(jīng)前患者而因恐腹痛而緊張,夜寐輕淺易醒,大便結(jié)滯,經(jīng)期尚準(zhǔn),經(jīng)色暗、量不多,舌淡紅、尖細(xì)芒、苔白,脈細(xì)弦、尺沉。末次月經(jīng)3月20日。辨證:肝腎不足、沖任虛滯。治法先從益腎注沖,兼以達(dá)腑安神。處方:當(dāng)歸15 g,川芎12 g,白芍30 g,黑芝麻30 g,丹參12 g,天麻10 g,合歡皮 15 g,杜仲20 g,續(xù)斷15 g,制何首烏15 g,菟絲子 12 g,砂仁10 g。7劑。4月3日二診:藥后大便已暢,寐仍欠實(shí),此診治療需痛經(jīng)與不寐并重。處方:當(dāng)歸15 g,川芎12 g,白芍30 g,天麻10 g,合歡花 15 g,首烏藤18 g,延胡索12 g,羌活10 g,姜黃10 g,炒棗仁15 g,生龍牡各30 g,砂仁10 g。9劑。4月18日三診:藥后寐向安,大便調(diào),正在經(jīng)前可徑直達(dá)沖。處方:當(dāng)歸15 g,白芍50 g,天麻10 g,白芷 15 g,羌活18 g,姜黃15 g,延胡索12 g,肉桂10 g,炒棗仁15 g,威靈仙30 g,香附15 g,木香12 g。5劑。4月25日四診:此次經(jīng)行,經(jīng)量較前增多,腹痛明顯減輕,腰腹向適,能正常上班,后以益腎疏肝、調(diào)達(dá)氣血而愈。

    按語(yǔ):此案為肝腎不足、沖任虛滯,僅以行氣止痛之正治恐難收效,初診時(shí)月經(jīng)始凈,故治以益腎養(yǎng)肝、寧神達(dá)腑,佐以和沖。二診則潛和三陰安神與祛風(fēng)通經(jīng)止痛并行。三診時(shí)正在經(jīng)前,轉(zhuǎn)重于正治止痛,突出核心藥組威靈仙、羌活、白芷、姜黃疏達(dá)經(jīng)腑,解散伏風(fēng)。川芎、香附、木香調(diào)暢氣血。兼以旁治,用天麻、棗仁、合歡花舒緩情緒?;颊呓?jīng)期后延,故加艾葉、肉桂、紅花溫經(jīng)活血,使月經(jīng)如期而行,同時(shí)進(jìn)一步解除痛經(jīng)。

    6 結(jié)語(yǔ)

    周銘心從臟腑氣血角度和伏風(fēng)因素理解痛經(jīng)病病機(jī),認(rèn)為臟腑功能失調(diào),氣血運(yùn)行不和,伏風(fēng)應(yīng)時(shí)而動(dòng)是需要解決的主要矛盾。治法中使用疏達(dá)肝經(jīng)氣血的止痛藥組為第一要?jiǎng)?wù),謂之正治。再視有無(wú)兼證而佐以旁治之法,意在加強(qiáng)正治,從而提高了痛經(jīng)病的診治療效。經(jīng)多年的臨床實(shí)踐檢驗(yàn),形成了首重緩急止痛,次在通經(jīng)驅(qū)風(fēng),養(yǎng)血柔肝為本,散寒化瘀是標(biāo)的痛經(jīng)診治策略,深值后進(jìn)者學(xué)習(xí)。

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