桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢*

王秋月，張茂云

長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117

多夢是臨床常見的一種睡眠障礙，是原發(fā)性失眠的主要癥狀之一。多夢是指患者在睡眠過程中出現(xiàn)夢亂紛擾，醒后神疲乏力的癥狀，嚴(yán)重者睡時惡夢連連，夢中情緒不寧，悲喜劇烈，遺精夢交，醒后神疲乏力難解，精神倦怠不安，心中懸空，恍惚于夢中，不能自拔，十分影響日常生活，給患者帶來極大的痛苦。夢作為睡眠中的一種意識活動，由于社會壓力不斷增大，生活習(xí)慣改變，多夢發(fā)生愈加頻繁。為遏制多夢紛擾，提高患者睡眠質(zhì)量，恢復(fù)日常生活，筆者主要從仲景辨治多夢理論出發(fā)，析多夢之證治，為臨床提供參考。

1 各家辨多夢之發(fā)生

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究中，高武強(qiáng)等[1]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多夢和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有著直接聯(lián)系，并直接產(chǎn)生危害；張婭等[2]在圍絕經(jīng)期失眠癥的研究中發(fā)現(xiàn)，心膽氣虛者更易發(fā)生多夢；韋懷籍等[3]在治療多夢時，從心辨治，將其分為心氣不足、心血不足、心陰不足、心腎不交、心膽氣虛、心脾兩虛、痰火內(nèi)擾等7個證型；盧超等[4]從心肝兩臟入手，調(diào)治神魂，治療多夢等等。眾多現(xiàn)代研究者認(rèn)為多夢的發(fā)生均與心有著密切關(guān)系。除此之外，還有學(xué)者認(rèn)為“肝藏血，血舍魂”亦與多夢的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系[5-6]。

而中醫(yī)對于多夢早有見解，認(rèn)為多夢與氣血營衛(wèi)關(guān)系密切?！端貑枴し绞⑺フ摗份d：“少氣之厥，令人妄夢[7]?！敝赋龆鄩羰怯捎跉馓撋夏鎸?dǎo)致?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》曰：“正邪從外襲內(nèi)……與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢[8]?！闭J(rèn)為多夢是由于邪氣侵?jǐn)_營衛(wèi)而形成的。巢元方在《諸病源候論·虛勞喜夢候》中認(rèn)為：“夫虛勞，血氣衰損，臟腑虛弱……邪從外集內(nèi)……與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安，喜夢[9]?！痹凇鹅`樞經(jīng)》多夢發(fā)生的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了患者體質(zhì)虛弱的問題。王清任在《醫(yī)林改錯》中指出：“夜睡夢多是血瘀[10]?！碧岢龆鄩羰怯捎谘鰧?dǎo)致。

2 仲景辨多夢之發(fā)生

醫(yī)圣張仲景開辨證論治之先河，雖然沒有對多夢進(jìn)行直接論述、辨證、用藥，但是仲景先師對夢遺、夢交進(jìn)行了比較完備的闡述與治療。仲景先師在其《傷寒論序》中提到：“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷[11]?！薄毒啪怼芳礊椤鹅`樞經(jīng)》，仲景先師在熟識《黃帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，治療疾病。所以筆者從《黃帝內(nèi)經(jīng)》探討仲景先師辨多夢的發(fā)生機(jī)制。

2.1 營衛(wèi)不和，多夢由生營衛(wèi)不和是多夢發(fā)生的基礎(chǔ)病機(jī)?！鹅`樞·淫邪發(fā)夢》云：“正邪從外襲內(nèi)，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛(wèi)俱行，而與魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢[8]。”正邪屬于外感邪氣，從外侵襲機(jī)體，入里后無固定位置，肆意游走，符合風(fēng)邪善行而數(shù)變的特點，且風(fēng)邪可內(nèi)至五臟六腑，侵襲機(jī)體內(nèi)部，淫逸臟腑，所以筆者認(rèn)為“正邪”即風(fēng)邪。風(fēng)邪從外侵襲人體，淫亂于臟，卻不獨留，流走于體內(nèi)，隨經(jīng)脈與營衛(wèi)相行，擾亂經(jīng)脈營衛(wèi)，最終致使經(jīng)脈營衛(wèi)不和，繼而影響臟腑陰陽不調(diào)，魂魄不藏，神志不安，臥難安枕，亂夢紛雜。多夢的根本原因在于營衛(wèi)不和，繼而影響氣血魂魄神志的平衡。

2.2 肝魂不藏，多夢頻作《靈樞·淫邪發(fā)夢》指出魂魄飛揚(yáng)是多夢發(fā)生的直接病機(jī)，由于營衛(wèi)不和，最終導(dǎo)致魂魄飛揚(yáng)，神志不安，失眠多夢。隨神往來者為之魂，神指精神意識思維活動，多夢屬于神志的范疇，魂隨神往，關(guān)系密切，所以在魂魄飛揚(yáng)之中又以肝魂不藏最為直接，主要影響多夢的發(fā)生。肝乃魂之居所，是魂的活動場所，在正常生理狀態(tài)下，魂潛于肝內(nèi)，寧靜不亂，多夢不生。肝藏魂的生理功能是以血為媒介發(fā)揮作用的，“肝藏血，血舍魂”進(jìn)一步指出通過肝藏血的生理功能，發(fā)揮肝貯藏固攝血液，滋養(yǎng)柔潤魂的作用，使魂得血養(yǎng)而飽滿沉潛，不亂不飛。多夢發(fā)生在機(jī)體睡眠過程中，而“人臥血歸于肝”直接指出人在睡眠過程中，血液回歸收斂于肝，若能在肝內(nèi)潤魂，使其不飛，便不多夢。若肝血不足，血不養(yǎng)魂，肝魂不藏，魂飛沖神，則多夢頻作。

2.3 肝經(jīng)營衛(wèi)不和乃多夢之根本多夢由肝不藏魂引起，其根本在于肝經(jīng)營衛(wèi)不和。肝經(jīng)“挾胃屬肝絡(luò)膽”，從足入腹，肝居腹中，在循行過程中肝經(jīng)氣血從足上行注于肝中，其中以血為主。“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，脈指經(jīng)脈，指出在經(jīng)脈內(nèi)外有營衛(wèi)二氣運行。營氣“下行至跗上，復(fù)從跗注大指間，合足厥陰；上行至肝，從肝上注肺”與“管氣者，泌其津液，注之于脈，以化為血”，管氣即營氣，指出營氣在脈中化生血液，所以在經(jīng)脈之中運行的是營氣和血液。上文提及風(fēng)邪隨經(jīng)而行，不獨留于臟腑，擾亂營衛(wèi)，致使經(jīng)脈營衛(wèi)不和。筆者認(rèn)為風(fēng)邪循經(jīng)或直接侵襲肝經(jīng)，都會擾亂肝經(jīng)營衛(wèi)，導(dǎo)致肝經(jīng)營衛(wèi)不和，繼而影響肝經(jīng)氣血的盛衰，最終肝經(jīng)氣血注于肝中，風(fēng)邪雖不獨留于肝，卻也會影響肝，二者均會導(dǎo)致肝氣血不調(diào)，而肝主藏血，肝經(jīng)多血少氣的生理功能被營衛(wèi)不和打破，導(dǎo)致營氣被劫，肝血虧虛不寧，魂所難安，血不養(yǎng)魂，魂飛夢生。

總體來看，多夢的發(fā)生根本在于肝經(jīng)營衛(wèi)不和，由于風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致肝經(jīng)營衛(wèi)不和或素體本身存在肝經(jīng)營衛(wèi)不和，均會導(dǎo)致肝經(jīng)氣血不調(diào)，血注于肝，帶邪而入，魂所不安，肝血不養(yǎng)，躁擾肝魂，肝魂上沖，神志不寧，多夢叢生。肝以血為先天，肝經(jīng)氣血不調(diào)，肝血首當(dāng)其沖，肝血虧虛，萬物不養(yǎng)，血不載氣，氣血兩虛而不溫，所以此類多夢為血虛陽亢證，本虛標(biāo)實，血虛為本，陽亢為標(biāo)。血虛指肝經(jīng)營衛(wèi)不和，營氣被劫，肝血虧虛；陽亢指肝血不足，血不養(yǎng)魂，風(fēng)邪擾動，魂所不安，肝魂不斂。

3 仲景辨多夢之證治

仲景先師雖未直接提及多夢的證治，但在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提及遺精與夢交，二者屬于多夢范疇之內(nèi)，筆者從此篇探討仲景辨多夢的證治機(jī)理。

3.1 辨證多夢，從肝從血《靈樞·脈經(jīng)》云：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……連目系，上出額，與督脈會于巔[8]?！敝赋龈谓?jīng)循行過生殖器官，循經(jīng)小腹，且上連于目，直達(dá)巔頂。仲景先師在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩(一作目眶痛)，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交[12]?！标庮^即男子外生殖器，肝開竅于目，毛發(fā)生于巔頂，所以筆者認(rèn)為仲景先師雖未直接點明該條原文主治肝經(jīng)，但是提及諸多癥狀的發(fā)病部位與肝經(jīng)循行部位高度吻合，且“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。同時肝也參與人的生殖功能，肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血運行、精氣排泄，夢交、遺精均與肝主疏泄太過(血不養(yǎng)氣，肝氣疏發(fā)太過)有關(guān)。所以筆者認(rèn)為該條原文闡述的是肝經(jīng)循行部位的功能性病變以及肝的功能性病變。

筆者認(rèn)為原文所論述的證是肝經(jīng)營衛(wèi)不和證，即多夢的證型。上文提及的癥狀均是由營衛(wèi)不和日久加重而來，起初由于肝經(jīng)營衛(wèi)不和，營氣被劫，衛(wèi)不和于營，肝血被擾，導(dǎo)致肝血不充，肝魂、肝氣得不到滋養(yǎng)柔潤，升發(fā)太過，出現(xiàn)多夢、目眩、遺精、滑精、發(fā)落等。病證遷延日久，病情加重，營衛(wèi)不和加劇，營衛(wèi)交合乏力，二者生理功能被削，衛(wèi)抗邪無力，營生血不足，肝血進(jìn)一步虧虛，導(dǎo)致寒證從內(nèi)血虛氣虧而生，從外寒邪來襲，出現(xiàn)肝經(jīng)循行部位，即少腹、陰頭的寒象，其余癥狀亦會進(jìn)一步加重，最終無論在脈象還是外在表現(xiàn)都會出現(xiàn)血虛陽亢、寒生陰亡之象(陰指精、血、津液)，臨床表現(xiàn)為多夢、失精、少腹及外生殖器寒涼、目眩、頭昏、脫發(fā)、精神倦怠、脅肋不舒，脈虛遲芤緊微，面色蒼白無華，甚至出現(xiàn)盜汗、唇口干燥。此證論治，應(yīng)調(diào)營和衛(wèi)，從肝從血。

3.2 辨治多夢，調(diào)營和衛(wèi)桂枝加龍骨牡蠣湯是桂枝湯類方，是在桂枝湯原方原量的基礎(chǔ)上各加3兩龍骨、牡蠣。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，張仲景在桂枝湯的基礎(chǔ)上加入龍骨、牡蠣，治療內(nèi)傷虛勞雜病。劉渡舟在分析桂枝加龍骨牡蠣湯原文時，認(rèn)為脈微指的是精氣、津液、血液的不足[13]。曹穎甫[14]在運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療遺精時提及此方亦可治療盜汗，機(jī)理在于營病而衛(wèi)不病，衛(wèi)不和于營，導(dǎo)致的營衛(wèi)不和。二者均認(rèn)為桂枝加龍骨牡蠣湯的作用機(jī)制與營衛(wèi)、血液的關(guān)系密切。

多夢是由肝經(jīng)營衛(wèi)不和導(dǎo)致，論治應(yīng)用桂枝加龍骨牡蠣湯。龍骨、牡蠣入肝經(jīng)，今肝經(jīng)營衛(wèi)不和，龍骨、牡蠣則入肝經(jīng)除邪，且桂枝加龍骨牡蠣湯，取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功，以龍骨、牡蠣引桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗入肝經(jīng)，在調(diào)和肝經(jīng)營衛(wèi)的同時，取桂枝平?jīng)_降逆之功，與龍骨、牡蠣潛陽入陰之效相合，潛魂入血，使肝魂不飛，且桂枝溫經(jīng)通脈，使肝經(jīng)通利，肝血不寒；芍藥入肝經(jīng)，在本經(jīng)發(fā)本功，與龍骨、牡蠣相合，滋肝陰，養(yǎng)肝血，且芍藥為收斂之品，龍骨亦為固斂浮越正氣之品，二者皆可收斂肝魂；生姜除風(fēng)邪寒熱，大棗助十二經(jīng)氣，二藥相合散寒安中，扶正袪邪；甘草為調(diào)和之品，從桂、姜辛甘助衛(wèi)，從芍、棗酸甘化營。上7味藥，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，以龍骨、牡蠣引藥入肝經(jīng)。諸藥配伍，調(diào)和營衛(wèi)，使?fàn)I氣不劫，營血不弱，入肝之后，諸藥滋肝陰，養(yǎng)肝血，降肝魂，使魂得血養(yǎng)，肝魂柔潤，不躁不飛，最終達(dá)到肝經(jīng)及肝血氣充足，肝陽肝魂沉潛柔潤，寒氣驅(qū)逐不生，精津滋補(bǔ)得養(yǎng)，從標(biāo)本入手治療多夢。

以桂枝加龍骨牡蠣湯為例，筆者認(rèn)為桂枝湯化裁治療內(nèi)傷雜病，是以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功為基礎(chǔ)，以龍骨、牡蠣為引經(jīng)藥，引桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功入肝經(jīng)，直達(dá)病位，調(diào)和氣血，平衡陰陽，從而治療內(nèi)傷雜病，桂枝湯類方皆可仿此。

4 結(jié)語

從《靈樞·淫邪發(fā)夢》看，多夢發(fā)生的原因在于肝經(jīng)營衛(wèi)不和，以血虛陽亢，寒生陰亡為主，主要癥狀見于多夢、失精、少腹及外生殖器寒涼、目眩、頭昏、脫發(fā)、精神倦怠、脅肋不舒，脈虛遲芤緊微，面色蒼白無華，甚至出現(xiàn)盜汗、唇口干燥等。仲景先師運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢，其本在于調(diào)和肝經(jīng)營衛(wèi)，扶正祛邪，目的在于標(biāo)本兼治，潛魂入血，重鎮(zhèn)肝魂，使肝魂得血養(yǎng)而不飛，二者相合肝魂可藏，神志安康，則多夢不生。多夢病癥消除，提高患者睡眠質(zhì)量，減輕痛苦，恢復(fù)正常精神狀態(tài)。