基于《外科正宗》治療瘡瘍思維論治潰瘍性結(jié)腸炎*

張淵博，李宇棟，董慶志，劉子號(hào)，張書信

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.北京市肛腸醫(yī)院，北京 100120； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是由多因素綜合導(dǎo)致的腸道非特異性炎癥性疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，治療難度大，且病程長(zhǎng)者癌變的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)的發(fā)病率呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療UC多采用5-氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解，無效者則采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑甚至生物制劑[3-4]。中醫(yī)藥治療輕中度UC，可達(dá)到誘導(dǎo)疾病緩解的目的，并可逐漸減量、停藥，針對(duì)患者的個(gè)體化用藥，減少不良反應(yīng)、提高患者的依從性。UC多歸于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)范疇，筆者通過研習(xí)外科經(jīng)典《外科正宗》，認(rèn)為UC符合中醫(yī)外科學(xué)的疾病特點(diǎn)，臨床治療時(shí)采用外科思維指導(dǎo)亦收到不俗的療效。

1 分期論治，法于瘡瘍

UC最早可歸于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腸澼”的范疇，癥狀為便血、下白沫、下膿血、腹痛。隨后，歷代醫(yī)家對(duì)此證的命名不盡相同，或曰“滯下”，或曰“久痢”，或曰“休息痢”，或曰“臟毒”，但所述癥狀皆同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。張仲景將泄瀉、痢疾統(tǒng)稱為“下利”，并創(chuàng)葛根芩連湯、白頭翁湯、理中湯、黃芪湯、烏梅丸等諸方治療UC，效果顯著[5]?！督饏T要略》言：“設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也……下利已差，至其年月日時(shí)復(fù)發(fā)者，以病不盡故也?！币罁?jù)UC病機(jī)特點(diǎn)可分為邪盛和正虛兩期?！锻饪普凇吩疲骸皟?nèi)熱甚者，量加消毒清劑?！毙笆⑵诓C(jī)為脾虛挾濕熱，此期外邪乘虛攻于腸胃，陽(yáng)盛迫陰，則耗傷陰血。外邪新入，正邪交爭(zhēng)激烈，故所見之證皆為實(shí)為熱。濕熱灼傷腸道脂絡(luò)則黏液血便，血絡(luò)阻滯不通則腹痛。UC患者腸道氣血瘀滯，津液傳導(dǎo)失常故腹瀉。此期患者氣血尚充盛，毒邪內(nèi)蘊(yùn)腸道，應(yīng)急予寒涼之藥攻利。隨著邪氣內(nèi)入，耗損日久，人之氣血漸衰，邪氣日盛，UC轉(zhuǎn)為正虛期。劉杰民等[6]研究認(rèn)為由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由脾及腎是UC的基本演變規(guī)律?！睹麽t(yī)雜著》認(rèn)為：“痢稍久者不可下，胃虛故也。”此期病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛挾有寒濕，運(yùn)化不足則氣血虛弱，虛火內(nèi)熾則便血，腸絡(luò)阻滯則腹痛，水濕不運(yùn)則腹瀉。臨床可見腹脹、噯氣食少、畏寒、水谷不化等脾腎陽(yáng)虛癥狀。臨證強(qiáng)調(diào)“五臟虧損，氣血大虛，法當(dāng)純補(bǔ)”。

臨床研究發(fā)現(xiàn)UC的靶器官是結(jié)直腸，腸鏡下腸黏膜可見不同程度的充血、水腫、糜爛，形成特征性隱窩膿腫，膿腫潰破后形成潰瘍，潰瘍面上覆膿苔，伴有彌漫性出血。有研究顯示UC符合“腸癰”的特點(diǎn)，借鑒外科瘡瘍發(fā)病的初起、成膿、破潰的病情進(jìn)程特點(diǎn)，靈活使用消、托、補(bǔ)法，組方時(shí)始終重視化瘀通絡(luò)法[7-8]?！夺t(yī)略》云：“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類……論痢之證治之理，正與癰瘍機(jī)宜暗合?！本C上可見，UC的腸道表現(xiàn)符合“瘡瘍”的疾病特點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，唯有全部切除靶器官才能徹底治愈此病，反復(fù)發(fā)作的UC患者罹患結(jié)直腸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于一般人群[9-10]。UC的嚴(yán)重程度及不良預(yù)后符合中醫(yī)瘡瘍毒邪內(nèi)陷的理論，借鑒瘡瘍的治法臨床也取得很好的效果[11-12]。因此，UC雖表現(xiàn)為腸道便血，但理論實(shí)踐均表明其治療可法于瘡瘍。

2 運(yùn)用《外科正宗》思維論治潰瘍性結(jié)腸炎

2.1 顧護(hù)脾胃，重視氣血時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃、補(bǔ)養(yǎng)氣血是《外科正宗》的一大特點(diǎn)?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳?！彼闹俸【嚻⑼恋淖甜B(yǎng)，脾胃盛則氣血壯，脾胃弱，則氣血衰。脾胃受傷則精神氣血日虧，臟腑脈絡(luò)日損，肌肉形體日削?！锻饪普凇吩疲骸爸萎?dāng)大補(bǔ)，得全收斂之功，切忌寒涼，致取變生之局?！币虼?，十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯、托里清中湯、圣愈湯、托里溫中湯、香砂六君子湯、加減八味丸均是瘡瘍常用之方。UC患者在免疫構(gòu)建時(shí)期所形成的嬌弱的免疫系統(tǒng)會(huì)導(dǎo)致抵御疾病的能力偏弱，易產(chǎn)生無效免疫反應(yīng)，從而易于發(fā)病[13]。“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。氣血是人一身之本，氣血旺盛則不易患病，虛弱則易患病且遷延難愈?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“凡年壯氣血?jiǎng)俣緞t順，年老毒勝氣血?jiǎng)t險(xiǎn)?！本貌≌咂⑽腹δ芏嗵撊?，脾胃為氣血生化之源，生化不足則氣血難以托毒移深居淺，致病程纏綿。瘡瘍多因火毒所生，但人有氣血虛實(shí)之分，邪盛者易走黃，正虛則易內(nèi)陷，故治療時(shí)須辨明氣血及邪之虛實(shí)。UC患者脾胃素弱，氣血不充，毒邪易生內(nèi)陷。張聲生認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的基本病機(jī)乃氣血失調(diào)，而濕、熱、痰等病理產(chǎn)物則在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生[14]。故治療時(shí)攻散之中不離溫補(bǔ)?！锻饪普凇酚衷疲骸懊}虛病虛，首尾必行補(bǔ)法；表實(shí)里實(shí)，臨時(shí)暫用攻方?！睂?duì)于濕熱內(nèi)蘊(yùn)而氣血充實(shí)者，可暫用白頭翁湯、芍藥湯等促使毒邪消散，藥物選白頭翁、黃連、黃柏、貫眾、秦皮、馬齒莧等，氣血虛弱者則應(yīng)攻補(bǔ)兼施，在大隊(duì)清熱解毒藥之中加用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參等扶助正氣之品，祛邪不過于傷正?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“已潰時(shí)下膿，腹痛不止，飲食無味者，宜托而補(bǔ)之?！奔膊【徑馄谡撜哂柰欣锵旧?、神功內(nèi)托散加減，大便白多赤少者加炒蒼術(shù)、薏苡仁，伴不同程度發(fā)熱者加金銀花、葛根，里急后重者加檳榔、枳殼等，久瀉不止者加赤石脂、石榴皮以收澀。《醫(yī)宗必讀·痢疾》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者?！睖匮a(bǔ)脾陽(yáng)的同時(shí)也要看到溫腎陽(yáng)的重要性。

2.2 慎用寒涼，溫清并用《傷寒論》曰：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！敝赋鱿吕?、便膿血亦可見于少陰寒證，此時(shí)應(yīng)溫中收澀。朱丹溪也認(rèn)為痢疾熱證雖常見，但僅見熱證觀點(diǎn)尚有局限，在《局方發(fā)揮》中說：“余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知?！贝竽c屬陽(yáng)明，受邪易實(shí)，脾乃太陰，其氣易虛，實(shí)則易熱，虛則有寒，故UC為病易形成寒熱錯(cuò)雜之證，寒熱錯(cuò)雜難以截然分清，故治療時(shí)純用清熱或溫補(bǔ)可能加重病情?！督饏T要略》言：“熱利下重者，白頭翁湯主之?！卑最^翁湯清熱解毒、涼血止痢，可除腸道濕熱之邪。《外科理例》曰：“陰滯以熱治之。”附子理中湯等溫?zé)崴幙蓽匮a(bǔ)脾腎[15-16]?！锻饪普凇吩疲骸爸T瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉，多致難腐難斂，必當(dāng)溫暖散滯、行瘀拔毒、活血藥用之方為妥當(dāng)也?！睖厍宀⒂脮r(shí)，寒涼藥可制約溫?zé)崴幍脑餆嶂?，溫?zé)崴幙山鉀Q寒涼傷陽(yáng)的弊端。根據(jù)寒熱盛衰，寒涼、溫補(bǔ)藥物的主次也應(yīng)不同，如濕熱之邪正盛時(shí)應(yīng)重用寒涼藥，輔以溫?zé)帷⒁鏆庋a(bǔ)脾，氣滯血瘀及脾腎陽(yáng)虛時(shí)應(yīng)以溫?zé)崴帪橹鲗?dǎo)，佐以清熱止瀉、行氣活血藥。治療UC雖提倡使用寒涼藥，但忌妄用寒涼?！端貑枴づe痛論》中提出：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。”寒主凝滯，寒涼藥物會(huì)增加氣血凝滯的程度，加劇疾病向脾腎陽(yáng)虛夾寒濕轉(zhuǎn)化。濕熱之邪偏盛時(shí)，寒涼的組方之中適當(dāng)加入性熱之附片、咸溫之鹿角霜等，既可以扶助脾腎之陽(yáng)，又可以避免大隊(duì)寒涼藥物“閉門留寇”之弊端。

2.3 風(fēng)藥增益效果風(fēng)藥在瘡瘍、皮膚、肛腸等疾病治療中的增效作用由來已久，得到許多醫(yī)家的推廣應(yīng)用，甚至在治療以清熱解毒為主要治法的疔瘡中也可見到風(fēng)藥的配伍。如《中醫(yī)外科理例》中治療眉心疔時(shí)所用的清熱奪命湯加減。濕熱之邪是UC發(fā)病的主要病因，且貫穿病程的始終，根據(jù)中醫(yī)“風(fēng)能勝濕”的理論，組方時(shí)適當(dāng)加用風(fēng)藥，可起到增效的作用。古代醫(yī)家多認(rèn)為感受風(fēng)濕熱邪是下痢膿血的重要病因，如《素問病機(jī)氣宜保命集》言：“臟腑瀉痢，其證多種，大抵從風(fēng)濕熱論?！薄度驑O一病證方論》言：“純下清血為風(fēng)。”現(xiàn)代文獻(xiàn)研究亦認(rèn)為外感六淫邪氣是UC發(fā)病的重要原因[17]?！动兛菩牡眉费耘K毒治法“先當(dāng)解散脾胃風(fēng)邪”“后隨其冷熱治之”。風(fēng)藥具有升發(fā)疏散的特點(diǎn)，解表有助祛毒，疏風(fēng)有助活血，祛風(fēng)有助勝濕[18]。荊芥、防風(fēng)可改善UC患者腹瀉、腹痛、黏液血便及中醫(yī)證候積分。席向陽(yáng)[19]研究認(rèn)為，防風(fēng)通過抑制TNBS/乙醇UC大鼠COX-2的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)。腸胃虛弱是UC的病機(jī)，治療時(shí)應(yīng)注意溫補(bǔ)脾胃，而風(fēng)藥與補(bǔ)益藥物相配其功益彰。如李東垣所謂：“參術(shù)補(bǔ)脾，非防風(fēng)、白芷以引導(dǎo)之，則補(bǔ)藥之力不能到?！鼻G芥、防風(fēng)、白芷等風(fēng)藥與黃芪、黨參等補(bǔ)益藥聯(lián)用，一補(bǔ)一攻，攻邪不傷正，且振奮脾氣，有助氣血生化。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，黃淑芬[20]總結(jié)前人觀點(diǎn)認(rèn)為，治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通。UC病程中風(fēng)瘀常相互為患，而風(fēng)藥可起到增加全方暢氣行血的作用，達(dá)到事半功倍的效果。

2.4 善于調(diào)和榮衛(wèi)《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！睔鉁龅牟±頎顟B(tài)伴隨UC整個(gè)疾病進(jìn)程。便血是UC的特征性癥狀，治療時(shí)不應(yīng)見到出血而將活血化瘀法視為禁忌。UC患者體內(nèi)促炎因子與抗炎因子失衡，促炎因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，并促使微血栓的形成，致腸道黏膜細(xì)胞缺血缺氧，屏障功能降低，以致黏膜潰瘍。李良瓊等[21]發(fā)現(xiàn)UC患者活動(dòng)期的凝血-纖溶系統(tǒng)較之緩解期更為活躍，且前者凝血因子Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅱ及D-二聚體明顯高于非活動(dòng)期患者。中醫(yī)認(rèn)為頑癥、痼疾等疑難病，多有瘀血作祟，瘀血為離經(jīng)之血，不受氣之統(tǒng)攝，不能濡養(yǎng)臟腑，瘀血不去則新血難生，瘡瘍難以愈合?！锻饪普凇氛J(rèn)為：“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯，乃生癰腫?！蹦c絡(luò)瘀血是UC的重要病理特點(diǎn)，雖瘀滯程度不同，但貫穿疾病全程。只要辨明患者存在血瘀狀態(tài)，給予適當(dāng)活血藥物，則能解決瘀血，正所謂“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”?；钛幬锶缢?、茜草、蒲黃、赤芍、川芎、延胡索、乳香、沒藥等，應(yīng)用得當(dāng)常取得明顯效果。中醫(yī)認(rèn)為氣血相依，《周慎齋遺書》曰：“久痢必用制過乳香、沒藥，行氣行血?！鼻嗥?、陳皮、木香、檳榔、厚樸等氣藥與血藥同用，相得益彰。《神農(nóng)本草經(jīng)》載水蛭：“主逐惡血；瘀血月閉，破血瘕積聚，無子；利水道。”水蛭具有抗細(xì)胞凋亡、抗血栓、抗炎、抗腫瘤、抗凝血等藥理作用[22]。張錫純認(rèn)為水蛭“于氣分絲毫無損，破瘀血而不傷新血”，具有行氣活血而不耗散的特點(diǎn)。治療UC可常用水蛭破血通經(jīng)，尤適用于便血嚴(yán)重者，筆者臨床水蛭用量在5 g以上者，有顯著的改善便血效果。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療UC歷史悠久，歷代醫(yī)家傳承發(fā)展，形成了較為完備的理論體系，但由于受多種社會(huì)條件的限制，中醫(yī)對(duì)UC的認(rèn)識(shí)還有很大的發(fā)展空間。受益于當(dāng)前先進(jìn)的技術(shù)，UC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后可被詳細(xì)科學(xué)地記錄評(píng)估?！锻饪普凇分携彲兝碚撍岢乃急娣椒爸委熢瓌t可用于指導(dǎo)UC的治療，實(shí)際運(yùn)用中也確實(shí)取得較好的臨床效果，因此，需要進(jìn)行理論學(xué)習(xí)總結(jié)和研究，以中醫(yī)外科思維推動(dòng)中醫(yī)治療UC進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)藥的治療效果不僅需要理論層面的探討，還需要大量的動(dòng)物、臨床數(shù)據(jù)支撐，這是未來的研究方向。