高淑紅腦腎同治法治療卵巢儲備功能低下

徐瓊，高淑紅

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院／國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津300193

卵巢儲備功能是指卵泡分泌性激素的功能和卵巢排出卵子的生育能力。卵巢儲備功能低下臨床表現(xiàn)為40歲之前月經(jīng)量逐漸減少甚或閉經(jīng)、不孕，提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期，在不孕人群的發(fā)生率為10%［1］。針刺治療卵巢儲備功能低下作用突出?，F(xiàn)代研究表明，針刺可以激發(fā)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，起到促進(jìn)卵泡發(fā)育、提高卵母細(xì)胞質(zhì)量、改善排卵功能的作用，促使女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能恢復(fù)正常［2-4］。因此，無不良反應(yīng)的針灸療法成為越來越多患者的選擇。

高淑紅系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任，原針灸部部長，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，天津市中青年名中醫(yī)，中國針灸學(xué)會針灸臨床分會副主任委員。高師從事中醫(yī)、針灸臨床、科研、教學(xué)工作40余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長針?biāo)幉⒂弥委熌X血管病、婦科病及頸肩腰腿痛等各種疑難雜癥?，F(xiàn)將高師治療卵巢儲備功能低下經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 診療思路

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，卵巢儲備功能低下的病機(jī)是腎虛為本、沖任失調(diào)、氣血精液失調(diào)等。高師認(rèn)為，神志失調(diào)、腎氣虧虛、氣機(jī)不調(diào)是本病的病機(jī)，重視腦腎同治，即調(diào)神和補(bǔ)益腎氣共同發(fā)揮作用，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出“調(diào)”“補(bǔ)”“通”的治療方法，“調(diào)”即調(diào)神，“補(bǔ)”即補(bǔ)益腎氣，“通”即疏通氣機(jī)。主要穴方選擇以辨病辨證相結(jié)合為原則，其主穴為百會、腎俞、神闕、鳩尾、中脘、三陰交、子宮、關(guān)元、八髎、卵巢穴（子宮穴上1寸）。配穴選取氣海、天樞、足三里、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)等。

1.1 治腦以調(diào)神“調(diào)”即調(diào)神，高師提出腦腎同治法。腦為元神之府，主宰人體生命活動。《靈樞·經(jīng)脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！痹癫赜谀X中，治腦即調(diào)神。石學(xué)敏院士臨證指出“神之所在——心藏神，腦為元神之府；神之所主——人體一切生命活動的表現(xiàn)；神之所病——百病之始，皆本于神；神之所治——凡刺之法，必先調(diào)神?！惫矢邘熍R證過程中尤重調(diào)神。《傅青主女科》言：“嫉妒不孕，胸滿不思食不孕……女子善懷多郁，肝經(jīng)一病，艱于生育?！甭殉矁涔δ艿拖禄颊叱Ｒ騼?nèi)分泌失調(diào)而失眠、焦慮。高師用治腦以調(diào)神理念，選用頭部腧穴及特定穴百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、神門以安神定志。內(nèi)關(guān)具有通調(diào)心脈、寧心安神、醒腦開竅、調(diào)理三焦的功效；神門為心經(jīng)的原穴，有補(bǔ)益心氣、安神定志的功效；配合內(nèi)關(guān)多用于治療失眠、焦慮等。

1.2 補(bǔ)益腎氣資先天“補(bǔ)”即補(bǔ)益腎氣。高師重視腦腎同治，認(rèn)為腎藏精，精生髓，髓匯聚而成腦，故腦與腎關(guān)系密切?！夺t(yī)學(xué)入門》言：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之?！蹦I經(jīng)充盈，則腦髓滿；腦髓滿，則腦之機(jī)能正常。故補(bǔ)益腎氣能補(bǔ)益腦髓，亦能調(diào)神。腎虛是卵巢儲備功能下降的重要因素，腎主生殖，胞絡(luò)系于腎?！妒?jì)總錄》云：“婦人所以無子者，由于沖任不足，腎氣虛寒故也?！薄缎ＷD人良方》云：“有腎虛精弱，不能孕育成胎者。”以上皆說明腎氣虛是導(dǎo)致不孕的重要病因。《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”說明腎氣的盛與衰與天癸的至與竭直接關(guān)系著女性的生殖。故選用關(guān)元、腎俞、太溪等穴以補(bǔ)益腎氣。太溪，屬足少陰腎經(jīng)，為本經(jīng)原穴，氣血所注之處。針刺太溪可以補(bǔ)益腎氣，使氣血和調(diào)。腎俞為足少陰腎經(jīng)的背俞穴，由于臟腑之氣皆通于背俞，背俞穴對調(diào)理臟腑之氣作用突出?！夺樉拇蟪伞费云洌骸爸魈搫谫?，耳聾腎虛，水臟久冷，心腹脹滿急，兩脅滿引少腹急痛。”故選用腎俞穴可以補(bǔ)益腎氣，充腦髓，強(qiáng)筋健骨。

1.3 疏通氣機(jī)為其重“通”即疏通氣機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，“腎虛為本”是治療婦科病的思路。高師根據(jù)大量的臨床案例，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及舌脈而總結(jié)出本病的重要病機(jī)為肝郁、血瘀等多種病因?qū)е職鈾C(jī)失調(diào)。歷代經(jīng)典著作也可作為佐證?！吨T病源候論》認(rèn)為：“婦人血水不通……風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)，傷損沖任之脈致胞絡(luò)內(nèi)絕，血氣不通故也?！薄度f氏婦人科》云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！备尾匮魇栊?，司血海，肝體陰而用陽，喜條達(dá)而惡抑郁。婦女有余于氣，不足于血，又容易情緒激動而多郁，每致肝失條達(dá)，疏泄無度，沖任不調(diào)，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。選用鳩尾、中脘、天樞、三陰交以調(diào)理氣機(jī)。三陰交為足太陰、少陰、厥陰之會，可以調(diào)理腹部氣血，調(diào)理全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)肝、脾、腎三臟的功效；天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴，恰為人身之中點，如天地交合之際，升降清濁之樞紐。人的氣機(jī)上下溝通，升降沉浮，均過于天樞穴。

2 穴方針法

高師在治療上重視病機(jī)辨證，佐以經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、虛實辨證。治療上，從腦腎同治立論，調(diào)神與補(bǔ)腎、調(diào)肝益腎；其次，強(qiáng)調(diào)全身氣機(jī)的通暢以安胞宮；同時，十分重視局部取穴，針灸結(jié)合，直接發(fā)揮作用。

2.1 百會解郁以安神百會為解郁安神的要穴。高師認(rèn)為，女性卵巢儲備功能低下與情志關(guān)系密切，互為因果。人體五臟機(jī)能的協(xié)調(diào)、精氣血津液的貯藏與輸布、情志活動的調(diào)節(jié)都有賴于神的統(tǒng)帥與調(diào)控。門診大多患者都有失眠、精神緊張等癥狀。高師注重調(diào)神，重用百會、四神聰?shù)妊ā０贂纵d于《針灸甲乙經(jīng)》，為督脈經(jīng)穴?！峨y經(jīng)·二十八難》言：“督脈者，起于下極之俞，上至風(fēng)府，入絡(luò)于腦?！彼詫τ谇橹炯膊∮兄芎玫寞熜??！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“肝經(jīng)與督脈會于巔?！惫梳槾贪贂帜苓_(dá)到調(diào)理肝經(jīng)的功效。任脈、督脈、帶脈同出于胞宮，對胞宮有調(diào)節(jié)作用，且任脈和督脈相接，選取督脈也可調(diào)理任脈。百會穴針刺選取1.5寸毫針，與皮膚呈15°角向后針刺，施以快速連續(xù)的捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)速度在每分鐘200次左右，四神聰則從前后左右向百會方向針刺，不捻轉(zhuǎn)，得氣即留針。

2.2 關(guān)元、神闕重用灸灸法作用突出。《靈樞經(jīng)》指出：“針?biāo)粸?，灸之為宜?！薄夺t(yī)學(xué)入門》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！笨梢?，灸療的應(yīng)用范圍很廣。灸法有溫通經(jīng)絡(luò)、活血除痹、消瘀散結(jié)的功效?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“脈中之血，凝而留止，弗之火調(diào)，弗能取之?！本姆軠卣{(diào)氣機(jī)，使?fàn)I血和暢，故尤宜于治療氣機(jī)失調(diào)所致的婦科疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針灸時艾條燃燒所產(chǎn)生的熱度是一種有效地適應(yīng)于機(jī)體治療的物理因子，能促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，加快藥物有效成分滲透，調(diào)理氣機(jī)［5］。對于關(guān)元穴，《針灸甲乙經(jīng)》指出：“女子絕子，瘀血在內(nèi)不下，關(guān)元主之。”關(guān)元為小腸的募穴，任脈與足三陰經(jīng)交會穴，元陰元陽交會之所，既能大補(bǔ)元氣，又能調(diào)理肝、脾、腎三經(jīng)，調(diào)理沖任，故能治療婦科疾病，也是歷代醫(yī)家治療婦科疾病要穴。解剖上，關(guān)元與女性子宮、卵巢位置接近，針刺該穴可調(diào)理沖任。有研究表明，針刺關(guān)元穴可直接作用于子宮，并且能調(diào)節(jié)卵巢功能，改善卵巢儲備功能低下［6］。神闕穴即臍，臍通五臟六腑，聯(lián)絡(luò)于全身經(jīng)脈，是經(jīng)絡(luò)總樞、經(jīng)氣匯海。卵巢儲備功能低下病位在胞宮，病機(jī)為氣機(jī)不通，臟腑失調(diào)，艾灸神闕穴可疏通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)下元、行氣活血，達(dá)到疏肝健脾補(bǔ)腎、調(diào)理沖任氣血的功效。有關(guān)研究表明，艾灸神闕穴能較好地調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫機(jī)制，艾灸臍部產(chǎn)生較強(qiáng)的穿透作用和彌散效應(yīng)，經(jīng)過神經(jīng)末梢的刺激和神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)，促使機(jī)體產(chǎn)生局部和全身效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等方面發(fā)生改變，使卵巢儲備功能改善［7］。

關(guān)元、神闕用艾灸盒施灸，將艾條折成5 cm的艾段點燃，插入艾孔，里面的卡子可以固定艾條不松動，又可調(diào)節(jié)艾條與施灸部位之間的距離，保證艾灸的效果，留針時間以艾灸燃盡為止。施灸過程中，患者訴有氣流傳導(dǎo)，使患者有溫?zé)岣卸鵁o燒灼感為適宜的溫度。灸后患者自訴隨著溫度的升高，有熱感徐徐向小腹深部透達(dá)，伴全身潮熱、雙手汗出，腹部有紅斑形成。

2.3 重用鳩尾與中脘高師認(rèn)為，卵巢儲備功能下降是以氣滯為主的氣機(jī)失調(diào)和由此產(chǎn)生的瘀血、痰濕、寒結(jié)、熱結(jié)、寒熱互結(jié)合而為病，認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是卵巢儲備功能低下的初始階段，且貫穿疾病的始終。高師用鳩尾、中脘以調(diào)氣機(jī)，兩穴皆為任脈的腧穴，任脈行于前正中線，上連心胸，下及脘腹，是上下氣機(jī)交通的要道。鳩尾為膏之原，為任脈絡(luò)穴，鳩尾穴為經(jīng)脈氣機(jī)升降之樞紐，故凡氣機(jī)失調(diào)等證均可尋鳩尾。中脘穴為手太陰、手少陽、足陽明、任脈之交會穴，有和胃氣、化濕滯、理中焦、調(diào)升降的作用，可以清除腸胃瘀滯、健脾和胃。腸胃清則五臟六腑之瘀滯有傾泄之途，脾胃健則五臟六腑有生化之源。高師用鳩尾調(diào)氣，與皮膚呈45°角向肚臍方向刺入，進(jìn)針深度10 mm，以使針感向下傳導(dǎo)，不行手法，靜候得氣。中脘穴則直刺進(jìn)針，采用輕插重提手法以促進(jìn)患者快速得氣，患者訴腹部脹感為宜。

2.4 重視局部取穴高師根據(jù)本病的現(xiàn)代臨床研究，創(chuàng)造性提出分別針刺手法，即在治療周期中，隔天針刺、艾灸腹部及腰部腧穴，調(diào)神貫徹始終。高師認(rèn)為，針刺腰部腧穴，次髎位于第2骶后孔，深層有骶神經(jīng)的分布，而女性內(nèi)生殖器官及其周圍的組織主要分布著來自L1-L3節(jié)段和S2-S4節(jié)段的神經(jīng)，所以針刺次髎穴對治療卵巢儲備功能下降發(fā)揮重要作用［8］。相關(guān)研究表明，背俞穴在皮下組織層和肌層的血管神經(jīng)為多源性結(jié)構(gòu)，使其與相應(yīng)的臟腑聯(lián)系有節(jié)段特點［9-10］，這可能成為背俞穴臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。針刺下腹部穴位，能作用于女性生殖器官子宮、卵巢等，直接發(fā)揮作用，主要選取下腹部與腰部的穴位。子宮穴明確記載見于《針灸大成》，如其言：“子宮穴在中極旁各開三寸，針兩寸，灸二七壯，治婦人久無子嗣?！弊訉m穴為經(jīng)外奇穴，主要用于治療婦科病。研究發(fā)現(xiàn)，針刺子宮穴能引起神經(jīng)元的反應(yīng)，優(yōu)于臨床常用的三陰交、關(guān)元、水道等穴［11］。另有研究表明，卵泡期針刺子宮穴能刺激下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌功能，明顯降低卵巢動脈血流指數(shù)，改善患者的卵巢血供，從而促使性激素的分泌恢復(fù)正常，促進(jìn)卵泡發(fā)育，使不孕患者恢復(fù)排卵功能，提高妊娠率［12］。卵巢穴為高師經(jīng)驗效穴，具體位置為臍中下3寸，前正中線旁開3寸，子宮穴上1寸。從解剖位置上看，卵巢穴下的體表投影正是卵巢的位置，針刺卵巢穴可直接刺激卵巢卵泡細(xì)胞，促進(jìn)排卵。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，膀胱與腎相表里，位于腰骶部，毗鄰胞宮，針刺次髎穴可調(diào)理膀胱、補(bǔ)益腎氣、通調(diào)沖任之氣血、激陽氣以暖胞宮，主治不孕癥、痛經(jīng)等。

子宮穴、卵巢穴常規(guī)針刺選用3寸毫針，刺入15～20 mm，重插輕提使之得氣。高師認(rèn)為，針刺次髎，取穴應(yīng)平齊兩側(cè)髂后上棘連線的中點旁開約1寸，可在體表觸摸到凹陷處，選用3寸毫針，進(jìn)針后入第二骶后孔，而后順著第二骶后孔向恥骨聯(lián)合深刺，通過骶前孔到達(dá)骨盆腔，醫(yī)者持針手下有落空感而無障礙物直刺近骶骨為宜，使針感傳至少腹部，針刺得氣感為少腹部會陰部脹痛感。針柄加艾炷行溫針灸，艾炷為清艾條制備的約2 cm長的艾條，灸2壯，以艾炷燃盡為留針時間。

3 典型案例

陳某，女，31歲，2019年5月7日初診?；颊咭颉奥殉矁涔δ艿拖?年”就診。自2017年12月月經(jīng)未潮，于天津市中心婦產(chǎn)醫(yī)院查婦科彩超示：子宮及附件未見明顯異常，子宮大小7.2 cm×7.7 cm×7.8 cm，內(nèi)膜厚度0.5 cm，結(jié)合性激素六項診斷為卵巢儲備功能低下，予黃體酮等激素替代療法，月經(jīng)來潮，之后持續(xù)行人工周期治療及口服中藥湯劑，月經(jīng)尚規(guī)律。婚育史：28歲結(jié)婚，配偶體健，孕0產(chǎn)0。月經(jīng)史：初潮年齡10歲，經(jīng)期4～5 d，月經(jīng)周期28～30 d，量中，色暗紅，夾血塊，無痛經(jīng)，伴腰痛。2019年3月查性激素示：促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）：67.2 IU·L-1，促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）：26.51 IU·L-1，雌二醇：49.3 pmol·L-1，末次月經(jīng)：2019年3月15日。2019年5月7日就診于我科門診，就診時停經(jīng)2月余，口服激素?zé)o效，伴心慌、手足心汗出、夜寐欠佳、多夢易醒、性情急躁、無腰酸、二便調(diào)、舌淡暗、苔膩、脈沉弦。西醫(yī)診斷為卵巢儲備功能低下；中醫(yī)診斷為閉經(jīng)。證型為腎陰虧虛、氣血虛衰。治以補(bǔ)腎安神、調(diào)理氣機(jī)。針刺百會、四神聰、三陰交貫穿始終，根據(jù)體位變換，第一天針刺腹部腧穴，取穴鳩尾、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、子宮、卵巢穴，針刺同時用艾灸盒灸關(guān)元及神闕，三陰交用溫針灸，每次2壯，留針時間以艾灸燃盡為宜。第二天針刺腰背部腧穴，取腎俞、八髎等穴，八髎穴及雙側(cè)三陰交用溫針灸，每次2壯，留針時間以艾灸燃盡為宜。1周針刺5次。治療4周后，患者自覺下腹部墜脹感減輕，全身輕松舒適，月經(jīng)來潮，心慌減輕。針刺12周后，性激素水平如下：FSH：35 IU·L-1，LH：19.89 IU·L-1，雌二醇：89.68 pmol·L-1?，F(xiàn)月經(jīng)規(guī)律，恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

按語：高師注重本病的病因病機(jī)，尤重調(diào)神，認(rèn)為凡刺之法必先本于神?；颊咔嗄昱裕瑐湓?年未孕，情緒較差，性情急躁，心慌，伴手足心汗出，辨證為腎陰虧虛、肝火旺盛，治以補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)。治療要點在于調(diào)神，重用百會、四神聰、腎俞、八髎以補(bǔ)益腎氣。高師認(rèn)為，此病人性情較急躁，調(diào)理氣機(jī)亦為重，故用鳩尾、中脘疏通經(jīng)絡(luò)。同時配合局部取穴及艾灸，針灸并用，再加上患者依從性較好，堅持治療3個月余，取得了良好的療效。

4 結(jié)語

卵巢儲備功能低下為虛實錯雜之證，治療上重視腦腎同治，堅持“通”“調(diào)”“補(bǔ)”的治療大法，強(qiáng)調(diào)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)神安神、補(bǔ)益腎氣的原則，無論選穴還是針刺手法上都注重辨因論治，同時結(jié)合整體施治，尤重調(diào)神之法。臨證中重用百會、四神聰以解郁調(diào)神，善用背俞穴以補(bǔ)臟腑、補(bǔ)腎氣，強(qiáng)調(diào)局部取穴的重要性，注重灸法以化瘀通絡(luò)、調(diào)和氣血，在臨床治療卵巢儲備功能低下中都取得了較好的療效。