經(jīng)方辨治原發(fā)性高血壓病*

陳正濤，孫禮強，宋銀枝，曾志聰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳518133；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌330006

“經(jīng)方”源自殷商時代伊尹所著的《湯液經(jīng)法》，其上源為《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡稱《本經(jīng)》）及《桐君采藥錄》，后傳至醫(yī)圣張仲景之手。梁代陶弘景言：“昔南陽張機，依此方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之?！惫省敖?jīng)方”乃源于神農(nóng)之藥，發(fā)展而成“湯液”之方，又發(fā)展成仲景之論［1］。

原發(fā)性高血壓病是一種常見的心血管疾病，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)動脈血壓升高，并排除其他確定疾病及因素導(dǎo)致的血壓升高，伴或不伴心血管危險因素的綜合征［2］。2012-2015年，我國18歲及以上居民的高血壓患病率為27.9%，治療率為46.1%，但控制率僅為16.9%［3］。因此我國高血壓病的防治任重而道遠。本病常見癥狀為：頭暈、頭痛、頸項僵硬、疲勞、心悸等，可伴有胸悶、心慌、視物模糊等表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在控制血壓方面優(yōu)勢突出。其治療理念為早期預(yù)防、聯(lián)合治療、綜合干預(yù)、平穩(wěn)降壓，同時逆轉(zhuǎn)危險因素［4］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓病仍然存在諸多不足，如降壓藥物使用不合理、降壓藥不良反應(yīng)較多、伴隨癥狀難以改善、藥物依賴等。中醫(yī)治療高血壓病具有病證同治、綜合施治、因人制宜等優(yōu)勢［5-6］。中醫(yī)通過辨證施治調(diào)整患者整體陰陽平衡，臟腑偏盛，達到“降壓”作用。中醫(yī)辨治高血壓的思路不僅僅針對“高血壓”本身，更在于糾正患者體質(zhì)狀態(tài)。筆者在臨證中觀察到，中醫(yī)藥治療后的高血壓病患者伴隨癥狀?？傻玫矫黠@改善，同時降壓藥物的種類或藥量常逐漸減少。

中醫(yī)典籍中并無“原發(fā)性高血壓病”病名，根據(jù)其常見臨床表現(xiàn)及主訴，可歸類為中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“中風”“心悸”“胸痹心痛”等范疇，其中又以“眩暈”最為多見?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有相關(guān)論述，《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄鹅`樞·海論》認為“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》已認識到氣虛、髓虧、肝風均為眩暈之病因［7］。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》一書中對痰飲致眩作了大量闡述，金元時期朱丹溪云：“無痰不作?！保粡埦霸乐盁o虛不作?！毖a充了眩暈的病因。頭痛，此處乃論述內(nèi)傷頭痛，其病因不外乎情志失調(diào)、飲食勞倦、先天不足、久病體虛，病機為氣機郁滯，痰濁瘀血阻絡(luò)，不通則痛；或腎精虧虛，氣血不足，不能濡養(yǎng)孔竅而致不榮則痛；或肝陽上亢，肝火上攻頭面。中風與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性缺血性腦卒中和出血性腦卒中類似，常因高血壓控制不佳引發(fā)腦血管病變導(dǎo)致。中風的中醫(yī)病機為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，與眩暈、頭痛關(guān)系密切；心悸、胸痹心痛亦不離寒凝、氣滯、血瘀、痰阻、氣血陰陽虧虛等，心悸還責之水飲、痰火等［8］。除此之外，《傷寒論》“三逆理論”豐富了原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)病機學(xué)內(nèi)容，經(jīng)方理論認為高血壓基于“氣逆”“水逆”“火逆”三個因素，導(dǎo)致臟腑陰陽氣血逆亂、氣機上逆、痰飲上逆、火邪上逆而產(chǎn)生高血壓［9］。

隨著現(xiàn)代生活條件、生活方式及生活節(jié)奏的改變，加上近年來降壓藥的廣泛運用，原發(fā)性高血壓病的病機更加錯綜復(fù)雜，臨床極少見到典型的證候。遵循醫(yī)圣仲景之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療大法，運用六經(jīng)辨證治療原發(fā)性高血壓病常能執(zhí)簡馭繁，療效確切。現(xiàn)將筆者跟師學(xué)習(xí)，博覽各家，及自身運用經(jīng)方辨治原發(fā)性高血壓病的思路及經(jīng)驗整理如下。

苓桂法：指經(jīng)方中以茯苓、桂枝為主藥的方劑。此類方所治病患常見眩暈、心悸、善驚、嘔惡、納呆、口淡不欲飲、腹部脹滿、小便不利、下肢酸沉乏力，舌淡苔膩，脈沉等癥狀。此屬水飲凌心之證。常因誤下、誤汗損及陽氣，導(dǎo)致水飲凌心、水氣上逆所致。常用的方劑有苓桂術(shù)甘湯、五苓散、茯苓桂枝杏仁甘草湯等，此類方常用于高血壓病日久，久病損耗心、脾、腎之陽，陽虛無以制化水飲，久則水飲內(nèi)停、水氣上沖，以茯苓、桂枝為主藥謹合陽氣不足，飲邪上逆之病機?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言茯苓“味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年?！惫鹬Α拔缎?，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣。久服通神，輕身，不老?！避蜍吆凸鹬ο嗯湮?，茯苓益氣健脾入氣分，亦能安神、養(yǎng)心，桂枝溫通血脈走血分，亦能化氣、平?jīng)_；茯苓可淡滲利水以消濁飲，行肺節(jié)之令，通利三焦以通達水道，且能補脾固堤以治泛溢之水飲。桂枝在方中可下氣降逆，通陽治陰，化氣以助茯苓健脾化飲。隨證加減，以達化氣逐飲、養(yǎng)心安神之功，飲邪既去，濁陰得降，氣血調(diào)和，心神得安，血壓即降。桂甘龍牡湯溫補心陽，安神除煩，主治火逆引起的心悸、煩躁等證，有報道其可用于治療甲亢，對原發(fā)性高血壓證見虛陽浮越者亦有療效［10］。

大黃法：《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“味苦寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！笨梢姶簏S性寒，可下胃腸之積熱，化血中之瘀熱，化瘀通腑而安和五臟。肺輔心行血，有助于心氣、心血正常運行。瘀血得化，心脈通利，是心氣、心血正常運行的關(guān)鍵，心之氣血平穩(wěn)運行，可以達到很好的降壓作用?；颊吲R證常有脘痞、便秘、心悸、煩躁、乏力、腹?jié)M、口燥咽干、脈沉或滑數(shù)等表現(xiàn)，此乃胃腸積滯、邪熱內(nèi)盛、瘀血內(nèi)阻之候。大、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯等有攻下熱結(jié)之功效，大柴胡湯亦以通便瀉下為主，亦歸為大黃法。筆者常在此類方劑基礎(chǔ)上隨證加減，以去胃腸積滯，使熱邪難有所依，五臟故能調(diào)和，此乃釜底抽薪之法。黃煌［11］認為，“大黃體質(zhì)”的形成，除遺傳因素以外，主要在于飲食結(jié)構(gòu)失當，多食油脂、肉類及甜膩之品，并缺乏運動。隨著我國人民生活條件改善，“大黃”體質(zhì)患者有增多傾向。大柴胡湯能通便降逆、祛瘀泄?jié)幔蓱?yīng)用于上腹部按之滿痛、實熱體質(zhì)的高血壓患者。黃煌教授常用大柴胡湯為患者減肥、降壓，因患者平素喜食肥甘厚味、腥葷油膩之品，濕熱內(nèi)生，火逆而上，血壓升高，癥見怕熱、汗出、腹部緊實、脹滿者均可嘗試使用［12］。2018年ESC／ESH動脈高血壓管理指南指出，尿酸升高、高膽固醇、糖尿病這三大代謝類疾病是原發(fā)性高血壓的首要危險因素，肥胖則是增加心血管風險的因素［13］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將減肥、控制飲食，尤其是清淡飲食作為干預(yù)高血壓的重要方式，與黃煌對大黃體質(zhì)的認識不謀而合。

柴胡法：是指以柴胡、黃芩為主藥的一類方劑。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡味苦，主心腹、腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身，明目，益精?！秉S芩：“味苦平，主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍?！辈窈ù矸絼┯行〔窈鷾?、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯合五苓散、小柴胡湯合小陷胸湯等。柴胡法各方雖治療側(cè)重不同，但基礎(chǔ)皆為調(diào)暢少陽三焦氣機、運轉(zhuǎn)樞機、清解肝膽郁熱。臨床所見原發(fā)性高血壓病常見少陽樞機不利、少陽膽火郁熱之證，可見胸脅滿悶、目眩、頭痛、口苦、咽干、善太息等癥。此乃柴胡體質(zhì)，患者主觀癥狀往往較多，常有情緒波動大，食欲、性欲明顯改變等特點［14］。應(yīng)針對病機辨證施治，使少陽、三焦氣機暢達，樞機運轉(zhuǎn)，肝膽郁熱清解，則氣機條暢，郁火乃平，血壓得降。筆者運用四逆散治療陽氣郁滯型高血壓患者常能取得一定療效。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯有疏肝、平肝、潛陽之用，肝陽上亢、肝氣郁結(jié)證皆可嘗試使用。因柴胡易劫肝陰，故應(yīng)適當配伍滋陰柔肝補腎之品。

附子法：附子類方包括四逆湯、真武湯、附子瀉心湯等，是以附子為主藥的類方。主治倦臥欲寐、精神萎靡、畏寒、脈細弱或沉微、遲弱等少陰陽微之表現(xiàn)。附子可通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，被譽為“回陽救逆第一品藥”?！秱摗返?81條曰：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”；第282條曰：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴”；第300條曰：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死”；第309條曰：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”?？梢娭倬坝酶阶印⒏山?、吳茱萸、麻黃等大辛大熱之藥物破除陰寒之邪，振奮衰敗之陽氣。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“附子主風寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒溫。躄拘攣，腳痛，不能行步。生山谷?！备阶踊仃柹⒑梢娨话?。疾病日久，病入少陰，高血壓患者常出現(xiàn)元陽虧虛之像，常見疲勞嗜睡、精神萎靡、畏寒乏力、心煩欲寐，脈微細或弱，此乃附子用藥之征［14］?？捎杷哪鏈訙p以溫經(jīng)回陽。若此時患者出現(xiàn)水腫，此乃腎陽不足，臟腑失調(diào)，水飲內(nèi)停之征，此時應(yīng)予真武湯溫陽化水。若患者癥見胸悶，心煩心悸，心下痞滿，納差，口干口苦，惡寒汗出，病機為陰陽兩虛者，可應(yīng)用附子瀉心湯溫腎清心，平調(diào)寒熱，使氣血陰陽平和。蒲輔周應(yīng)用真武湯治療陽虛水逆證高血壓患者，療效顯著?；颊甙Y見：頭暈、頭痛，怕冷，形體發(fā)胖，小便失禁，舌淡苔滑，脈沉細。蒲氏予真武湯加健脾化痰之半夏、降逆潛陽之生龍牡服之，血壓明顯下降［15］?？梢姼哐獕夯颊卟粌H只見熱證，寒證亦可引起血壓升高，應(yīng)用真武湯是治療陽虛水逆型高血壓的良方。

吳茱萸法：是指經(jīng)方中以吳茱萸為主藥的一類方劑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂吳茱萸：“味辛，溫，主溫中，下氣止痛，咳逆，寒熱。除濕、血痹。逐風邪，開腠理?！边m用于原發(fā)性高血壓病癥見頭暈、頭痛、頭冷、嘔逆、四肢麻木厥冷、脈沉細者。代表方有吳茱萸湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成，具有健脾益氣、溫中散寒、和胃降逆的功效，常用于治療脾胃虛寒、痰飲上逆引起的病變。吳茱萸暖肝胃，降濁陰，配生姜、人參和大棗共奏暖肝降濁之效，濁陰降則血壓降。吳茱萸湯在《傷寒論》中出現(xiàn)了三次，一是“食谷欲嘔屬陽明也，吳茱萸湯主之”；二是“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；三是“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！薄督饏T要略》中亦有“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之”，此方涉及陽明、少陽、厥陰三經(jīng)病變，但細細分析其病機，肝胃虛寒氣逆乃運用其方的根本病機特點［16］。當歸四逆加吳茱萸生姜湯是治療血虛寒凝證的良方，當歸四逆湯功可溫經(jīng)通脈，再加吳茱萸、生姜溫中散寒，暖肝胃降逆。尤在涇言：“若其人內(nèi)有久寒沉寒積冷者，必加吳茱萸、生姜辛以散之，而尤藉清酒以散其久伏之寒也”［17］。筆者常以上述兩方為基礎(chǔ)方加減化裁，治療肝胃虛寒、脈絡(luò)不通、氣機上逆，則患者脈絡(luò)得通，血壓得降。

石膏法：石膏法指以石膏為主藥的方劑，其主治不同于大黃法之里實熱結(jié)證，其不見便秘、腹痛等消化道癥狀，而以身熱、口渴、脈洪大為特征，提示有無形邪熱燔灼［14］。石膏法代表方為白虎湯或白虎加人參湯。石膏是常用的清熱藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其：“主中風寒熱，心下逆氣、驚，喘、口舌干焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡”。石膏法常用于“陽明氣分熱盛證”者，邪熱內(nèi)盛，熱迫血行，氣血運行逆亂而至血壓升高。原發(fā)性高血壓患者見面赤、口渴、舌干、脈洪大或滑數(shù)且有力等氣分實熱證者可使用。筆者常以白虎湯為基礎(chǔ)加減，若渴甚，伴汗出微惡風，常為津液內(nèi)耗、氣陰兩虛之相，可以用白虎加人參湯加減治療［18］。

其他：風引湯源自《金匱要略》?！督饏T要略·中風》曰：“大人風引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，此湯主之”［19］。風引湯可清涼除熱、引火潛陽，凡五臟火熱熾盛，血熱上升，熱極生風，引起中風癱瘓、癲癇驚風等病，皆可用之。臨床證見面赤煩躁、抽搐、癲癇等最為適宜，類似于高血壓腦病、高血壓危象。方中大黃、桂枝瀉血分實熱，引血下行，通行血脈，為除熱癱癇的主藥；滑石、石膏、寒水石、紫石英、赤石脂、白石脂潛陽下行，清金伐木，利濕解熱；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，潛陽，固斂肝腎；干姜、甘草溫暖脾胃，和中益氣，且佐諸石之寒。筆者認為本方可看作桂甘龍牡湯之變方，方中以六石合龍骨、牡蠣清熱重鎮(zhèn)潛陽；以桂枝、干姜溫中通絡(luò)，溫補心腎，制約六石及龍骨、牡蠣之寒涼，固護陽氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，使風熱消散，浮陽下潛，血壓下降。應(yīng)用于高血壓病癥見頭暈、頭痛、口苦、面紅、手麻、脈弦數(shù)者療效顯著［20］。

總結(jié)：原發(fā)性高血壓病是目前最為常見的心血管疾病，是引起中風、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、慢性腎臟病等疾病的主要危險因素。臨床上常采用平肝潛陽、滋補肝腎、祛風化痰止眩等方法治療。在使用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風湯等常用方劑療效差強人意時，只要辨證準確，選擇經(jīng)方往往能立竿見影。隨著現(xiàn)代人們生活方式、生活水平、生活節(jié)奏甚至目前生活環(huán)境的改變，加上西藥降壓藥物的廣泛應(yīng)用，原發(fā)性高血壓的中醫(yī)病機與既往相比存在一定的差別，時方的局限性逐漸暴露。將經(jīng)方及六經(jīng)辨證思想運用于高血壓病的治療中，方證相應(yīng)，往往有四兩撥千斤之效。