從六經(jīng)辨治腎性水腫*

阮冬冬，袁軍，2，3，4，孟祥燕，陳鳳

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢430000；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，湖北 武漢430000；4.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢430000

腎性水腫是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病所致的水腫，以首發(fā)于組織疏松部位（晨起眼瞼、顏面水腫），繼則發(fā)展至足踝、下肢，甚至波及全身為特點［1-2］。目前，臨床上推薦用藥首選利尿劑，但不良反應(yīng)率高［3-4］、易反復(fù)發(fā)作等缺陷難以避免，長此以往，患者預(yù)后不佳，生活質(zhì)量不高。中醫(yī)藥療法在治療腎性水腫方面優(yōu)勢明顯，可從整體出發(fā)，標(biāo)本兼治，扶正祛邪［5-8］。從中醫(yī)入手治療腎性水腫可通過究其根源，辨經(jīng)論治，專人專方，改善臟腑功能，進(jìn)而改善局部證候。臟腑是人體功能活動的核心，臟腑與臟腑、全身各部之間，通過經(jīng)絡(luò)氣血等相互聯(lián)系。如《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)?！惫柿?jīng)證候的產(chǎn)生，乃臟腑病理變化的外在反映。鑒于腎性水腫與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切聯(lián)系，本文嘗試從六經(jīng)入手以探求腎性水腫的辨證論治。

1 中醫(yī)對腎性水腫的認(rèn)識

腎性水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》［9］中作為癥狀名詞，并未以“水腫”這一病名出現(xiàn)，與之相關(guān)的病名還有“水”“水病”“水脹”“胕腫”等?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸澳抗⒛[，如臥蠶起之狀，曰水……面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水。”《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也?！币陨险J(rèn)為水腫的病因與風(fēng)邪、濕邪相關(guān)，并且描述了水腫病的特征，易與它病鑒別?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者胃之關(guān)也，關(guān)閉不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！碧岢隽怂[的病因病機，認(rèn)為腎可調(diào)節(jié)水液，如腎失氣化，則水液停聚易成水腫?！端貑枴ぴu熱論》曰：“有病腎風(fēng)者，面浮然壅……目下腫，腹中鳴，身重難以行……不能正偃，正偃則咳，病名曰風(fēng)水……諸有水氣者，微腫先見于目下也。”提出腎性水腫首發(fā)于眼瞼、顏面，且認(rèn)為實證水腫可用針刺治療?！端貑枴乎蝉氛摗氛f：“平治于權(quán)衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復(fù)其形。開鬼門，潔凈府，精以時限，五陽已布，疏滌五臟。”首次提出用“發(fā)汗、利小便”兩大法則來治療水腫［10］，但未擬出具體方藥。后世醫(yī)家張仲景以六經(jīng)辨證為綱，對水腫的病因病機及理法方藥進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

2 六經(jīng)傳變規(guī)律

六經(jīng)病變的產(chǎn)生是在外邪作用下正邪相爭的結(jié)果，是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映。因為臟腑經(jīng)絡(luò)彼此聯(lián)系，相互影響，故某一經(jīng)的病變，常會涉及另一經(jīng)或多經(jīng)，從而出現(xiàn)傳變或合病、并病等證候。傳變乃是疾病動態(tài)發(fā)展規(guī)律，傳變方式不外乎循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳。循經(jīng)傳如先太陽后陽明、少陽，越經(jīng)傳乃初太陽而后少陽及三陰，表里傳如先太陽后少陰。而合病則為兩經(jīng)或三經(jīng)證候同時出現(xiàn)者，如太陽陽明合病、太陽少陽合??；凡一經(jīng)證候未罷，繼而又見一經(jīng)證候者，謂之并病，如太陽陽明并病。就腎性水腫而言，首先由外感六淫之邪引起的以惡寒發(fā)熱、頭痛、顏面浮腫、無汗、脈浮等為辨證要點的太陽表證；若久病不愈，表證逐漸減輕或消失，水腫日益明顯，則為外邪乘機侵入膀胱之腑，形成典型的膀胱蓄水證；病至陽明，以陽明熱偏盛，津液匱乏為特征，呈現(xiàn)一派傷陰之象；病情進(jìn)一步發(fā)展，則會出現(xiàn)往來寒熱、口苦、咽干、目眩、胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔等少陽見證，其病機為少陽樞機不利，三焦壅滯，水飲內(nèi)停；若病情久而不愈，則會損傷正氣，出現(xiàn)脾氣不足之證，標(biāo)志由以實為主轉(zhuǎn)入以虛為主的水腫；太陰病期若失治誤治，則會進(jìn)入少陰病期，引發(fā)少陰寒化或熱化等一系列征象，以“脈微細(xì)，但欲寐”為總綱；若病仍不解，邪毒熾盛，正虛不復(fù)，損傷臟腑，病情虛實互見，則預(yù)后欠佳［11-12］。

3 分經(jīng)論治

3.1 太陽外邪襲表，肺氣失調(diào)水阻證腎性水腫的早期階段多為外感六淫之邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉塞，通調(diào)失職，導(dǎo)致風(fēng)遏水阻；而風(fēng)為六淫之首，風(fēng)邪傷人，易夾寒夾熱。判斷為太陽病的主要依據(jù)是《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強而惡寒?！倍柌∮址譃樘栔酗L(fēng)證與太陽傷寒證。其一：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)”，第12條云：“太陽中風(fēng)……桂枝湯主之?！薄督饏T要略》云：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴……越婢湯主之?！惫侍栔酗L(fēng)水腫應(yīng)用調(diào)和營衛(wèi)，宣肺利水之法，越婢湯越過脾土，直取肺金，肺得宣降，水腫自解，桂枝湯和營衛(wèi)，使風(fēng)從外出，水從內(nèi)泄［13］。其二：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！钡?5條云：“太陽病，頭痛……無汗而喘者，麻黃湯主之?！迸R床上對于此型腎性水腫，可在辨證的基礎(chǔ)上聯(lián)用發(fā)汗之峻劑麻黃湯，使水邪有出路，主要取其復(fù)肺氣之宣降，通調(diào)水道之功［14］。

3.2 太陽膀胱蓄水證若太陽表邪循經(jīng)入里，膀胱氣化失司，水道失調(diào)，水濕蓄于下焦，阻遏陽氣，氣不化津，津不上承，導(dǎo)致上輸無力，下注無權(quán)，而出現(xiàn)小便不利及口渴為主的諸癥。故《傷寒論》第71條云：“太陽病，發(fā)汗后……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”臨床上治療此型患者應(yīng)擬五苓散，以澤瀉、茯苓、豬苓滲濕利水，令水從腑去，桂枝溫陽化氣，引諸利水滲濕之藥直趨病所；水不下趨，勢必上泛；以白術(shù)健脾燥濕，以土制水，該方治在水腑。而取效在水臟，現(xiàn)代藥理研究亦證明，五苓散具有化氣利水兼散表邪除水腫、減輕腎臟損害的作用［15-18］。

3.3 太陽經(jīng)變證若太陽表證失治誤治或太陽表邪入里損傷太陰脾氣，脾主土而屬太陰，脾陽虛弱，運化失常，則水飲內(nèi)生，脾土虛則不能制水，水飲勢必上沖，形成以心悸、眩暈及小便不利為主的諸癥。故《傷寒論》第67條云：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿……苓桂術(shù)甘湯主之?！北痉娇墒蛊㈥柕脧?fù)，水飲得化；且可崇土筑壩，以防水飲上泛。久病及腎，若病情進(jìn)一步加重，則可內(nèi)傷少陰陽氣，進(jìn)而傳變?yōu)樯訇幉?，腎主水屬少陰，少陰陽虛，氣化失職，主水無權(quán)，則水泛成災(zāi)，出現(xiàn)以心下悸、頭眩及身體震顫為主的諸癥。故《傷寒論》第82條云：“太陽病發(fā)汗……心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之?！睆?fù)腎陽非真武湯不可為功，附子溫腎壯陽，使水有所主；白術(shù)燥濕健脾，使水有所制；生姜宣散水氣；茯苓利水；芍藥斂陰和營，共奏溫陽利水之功。

3.4 陽明誤下津傷，水熱互結(jié)證《傷寒論》第180條云：“陽明之為病，胃家實是也?！标柮鳛樗戎＃鄽舛嘌?jīng)，主燥熱之化，而“胃家”統(tǒng)括胃腸，若邪氣深入陽明，故從其化，胃腸燥熱亢盛，邪氣盛則實也。此證需慎用發(fā)汗、利小便之法，一旦誤治，易生變證?！秱摗返?23條曰：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”此條緊承第221條，乃陽明熱證誤用下法，熱未除盡，津液已傷，又與水結(jié)，蓄于下焦，終釀為津傷水熱互結(jié)之證，方用豬苓湯，臨床表現(xiàn)以小便不利、口欲飲水、心煩、不眠、舌紅少苔等為主癥。臨床上若陽明經(jīng)水腫誤用下法，則會熱邪未盡，而津液已傷，水熱互結(jié)，蓄于下焦，呈現(xiàn)一派傷陰之象，兼有下肢水腫、小便不利等癥，可辨證予以豬苓湯方［19］。方中豬苓與阿膠配伍利水而不傷陰，實屬事半功倍，醫(yī)者可據(jù)患者個體差異在主方基礎(chǔ)上加減化裁，因人因病制宜。

3.5 少陽樞機不利，水飲內(nèi)停證《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”三焦為水火氣機運行之通路，故膽腑清利，三焦通暢，樞機運轉(zhuǎn)，則陰陽水火升降自如。若少陽樞機不利，三焦壅滯，決瀆失職，水飲運化失常，臨床表現(xiàn)多為往來寒熱、口苦、咽干、目眩、胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔等少陽見證，可兼有雙下肢或顏面浮腫。正如《傷寒論》第96條云：“往來寒熱，胸脅苦滿……小柴胡湯主之?！鄙訇柌?yīng)不可忽視少陽三焦的疏利，仲景云：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”故臨床上治療少陽病水腫，應(yīng)以小柴胡湯為主方加減化裁［20］，重在疏利三焦之壅滯，使三焦氣化得以暢利，水濕毒邪得以排除，水腫自消。少陽外鄰太陽，內(nèi)近陽明，病情每多傳變，證情常有兼夾，臨床上也還需謹(jǐn)遵“知犯何逆，隨證治之”的原則。

3.6 太陰水濕內(nèi)停證張介賓提出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”則腎性水腫也與肺、脾密切相關(guān)，太陰水腫乃責(zé)之手太陰肺與足太陰之脾相應(yīng)臟腑，肺、脾二臟，一為水上之源，一主運化水濕。判斷太陰病的主要依據(jù)是《傷寒論》第273條，曰：“太陰之為病……自利益甚……必胸下結(jié)硬?！薄秱摗返?77條曰：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！眲⒈＠J(rèn)為，太陰病應(yīng)溫運脾陽，擬腎著湯為主方化裁，以干姜配伍白術(shù)、茯苓溫陽健脾利水［21］。太陰水腫的基本病機乃脾陽虛損，運化失職，寒濕內(nèi)盛，升降失職，結(jié)合病機即可選方用藥，如參苓白術(shù)散［22］、苓桂術(shù)甘湯［23］、實脾飲［24］，此類方藥均可參考予之。六經(jīng)之間的病機演變，復(fù)雜多變，亦有規(guī)律可循，應(yīng)以臨床事實為依據(jù)。

3.7 少陰陽氣損傷，水濕泛濫證《傷寒論》第281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”此乃少陰病之總綱，若病情久治不愈，則可能傳入少陰，依體質(zhì)差異而出現(xiàn)寒化和熱化兩種不同證型，水腫與腎密切相關(guān)，腎陽為一身陽氣之根本，為水液蒸騰布化的原動力?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者，水臟，主津液?！比羯訇庩柼摚幒畠?nèi)盛，水氣不化，則水濕泛濫，此為寒化，臨床上辨證屬于此證者?！秱摗返?16條言：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之?！惫蕯M真武湯加減治之，若兼有咳者，加干姜、細(xì)辛、五味子以散水寒，斂肺氣；若兼嘔者，加生姜和胃降逆；若腎陰虧損，陰虛有熱，呈現(xiàn)一派熱化之象，則證屬少陰熱化證，可選陰虛水熱互結(jié)之豬苓湯方加減化裁。真武湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛，在治療腎性水腫層面更是療效顯著。諸多研究表明，真武湯加減具有減輕水腫、控制蛋白尿的功效［25-27］。

4 結(jié)語

現(xiàn)今腎病患者逐年增加，探尋治療腎性水腫的中醫(yī)特色療法顯得尤為重要。從六經(jīng)辨證的角度入手論治腎性水腫，結(jié)合八綱辨證、臟腑辨證，明確證型，靈活選用經(jīng)方加減化裁，達(dá)到藥到病除的目的。通過通讀《傷寒論》，分經(jīng)論治腎性水腫，對經(jīng)方治療腎性水腫進(jìn)行規(guī)律性總結(jié)，有益于臨床醫(yī)師靈活運用經(jīng)方，以期為臨床中醫(yī)藥治療腎性水腫拓寬思路。