基于三焦辨證談?dòng)舨≡\療*

徐航

安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，安徽 合肥230031

《丹溪心法·六郁》曰：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也［1］?！庇粲蟹e滯、擁塞、不通暢之意。郁病則是由情志不遂、氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯而引起的以情緒不安、興趣喪失、心情抑郁等為主要臨床表現(xiàn)的一類情志疾病，包括抑郁癥、焦慮癥、慢性疲勞綜合征等相關(guān)疾病。古籍所載“臟躁”“梅核氣”“百合病”等均歸屬于郁病范疇。

郁病的病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，與肝、脾、心三臟關(guān)系密切，同肺、腎也有關(guān)聯(lián)，核心病機(jī)為氣機(jī)郁滯。如《靈樞·本神》云：“愁憂者，氣閉塞而不行?！薄稄埵厢t(yī)通·郁》亦載：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受?。?］?！庇舨〉淖C型大致可分為實(shí)證和虛證兩類，早期以肝氣郁結(jié)，氣郁化火等實(shí)證為主。后期因氣病及血，郁火傷陰，臨床常見(jiàn)心脾兩虛，陰虛火旺以及憂郁傷神等虛證，也有肝脾同損、氣血同病的虛實(shí)夾雜以及挾痰兼瘀的證型出現(xiàn)。郁病雖預(yù)后良好，但其病程較長(zhǎng)，受精神刺激后容易反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。前賢論治郁病多以臟腑、八綱辨證為主，也取得了一定的臨床療效，然辨病方向各有側(cè)重，遣方用藥亦不相同，后世學(xué)者臨證時(shí)常不知從何入手，難以取得理想的療效。

三焦是根據(jù)人體部位劃分為上、中、下三個(gè)部位，命名上、中、下三焦，膈以上為上焦，膈下臍上為中焦，臍下腹為下焦。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈而布胸中?！薄爸薪挂嗖⑽钢?，出上焦之后。”“下焦者，別回腸，注入膀胱而滲入焉?！逼毡檎J(rèn)為心肺屬上焦，脾胃歸為中焦，腎歸下焦，肝的歸屬歷家認(rèn)識(shí)不同。至清代以后漸舍棄臟腑部位劃分，從臟腑功能、經(jīng)絡(luò)、疾病發(fā)展傳變的角度，將肝歸屬下焦。如《溫病條辨·中焦》曰：“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也［3］?！睆?qiáng)調(diào)依功能劃分，肝腎歸下焦，脾屬中焦，心肺為上焦。文中所談三焦也以功能劃分為主，將肝歸屬下焦。三焦辨證清晰地展現(xiàn)了外感溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律，為溫病的診療提供新的方法。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)郁病雖屬內(nèi)傷病，早期多從下焦開(kāi)始，同肝腎相關(guān)，后期累及中焦脾胃，遷延不愈終損及上焦之心肺，也有其普遍的傳變規(guī)律。因此試用“三焦辨證”的理論，闡發(fā)郁病傳變規(guī)律，以期為郁病的預(yù)防、診治提供新的思路。

1 始起于下焦

郁病為情志失常所致，應(yīng)歸屬于里病、內(nèi)傷病的范疇?！毒霸廊珪け砝锾搶?shí)》云：“凡七情之氣郁于心腹之內(nèi)，不能散越……皆屬于里也［4］?！彼^“內(nèi)傷”，即由內(nèi)而傷，于外感疾病由外而內(nèi)有異，內(nèi)傷病起于內(nèi)，起于下，起于陰。如《靈樞·百病始生》云：“三部之氣各不同，或起于陰，或起于陽(yáng)，請(qǐng)言其方。喜怒不節(jié)，則傷臟，臟傷則病起于陰也……風(fēng)雨襲虛，則病起于上。”因此可見(jiàn)郁病應(yīng)始起于陰，早期同肝腎關(guān)系密切，肝腎同屬下焦，可知郁病起于下焦。

1.1 起于肝肝藏魂，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也?！备沃魇栊?，調(diào)節(jié)人的精神情志，喜條達(dá)而惡抑郁。情志不暢，氣機(jī)失調(diào)先損及肝?！端貑?wèn)·本病論》記載：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也?！薄侗孀C錄·內(nèi)傷門》云：“夫肝氣最喜條達(dá)，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解［5］?！绷硗飧尾∫矔?huì)反過(guò)來(lái)影響全身的氣機(jī)，致使氣機(jī)升降失調(diào)，加重病情。目前普遍認(rèn)為肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢以致肝氣郁結(jié)為郁病的主要病機(jī)，早期臨床常見(jiàn)胸悶、脅肋脹痛、急躁易怒等癥狀，治療也以疏肝解郁為主要方法，以此認(rèn)為郁病初起于肝，正如《醫(yī)碥·郁》云：“而郁而不舒則皆肝木之病矣［6］?！?/p>

1.2 起于腎郁病早期也與腎關(guān)系密切，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“腎在志為恐，恐傷腎?！笨质菍?duì)未知事物莫名擔(dān)心的一種精神思維活動(dòng)，人在生產(chǎn)生活中承受著過(guò)負(fù)荷的精神壓力，出現(xiàn)不良的負(fù)面情緒，對(duì)個(gè)人的未來(lái)產(chǎn)生恐懼，失去信心，便開(kāi)始自我懷疑，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)?！鹅`樞·本神》曰：“恐懼者，神蕩憚而不收?！边^(guò)度擔(dān)心、恐懼亦會(huì)引起氣機(jī)失調(diào)，而氣機(jī)失調(diào)又是郁病的主要病機(jī)?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“恐則氣下……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！绷硗饽I藏精，精生髓，腦為髓之海。腦作為情感、記憶、思維活動(dòng)的主要器官，其功能活動(dòng)正常的運(yùn)作有賴腎精的滋養(yǎng)。腎精不充，髓海失養(yǎng)，將直接影響大腦的情志活動(dòng)?？梢?jiàn)郁病在起病之初已同下焦之腎密切相關(guān)，并且郁病中后期，因氣機(jī)郁滯，氣郁化火，也會(huì)反過(guò)來(lái)傷及腎陰，出現(xiàn)腎精不足、腎陰虧虛等相關(guān)證候。

2 累及中焦

脾胃屬中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，郁病氣機(jī)不暢將影響脾胃的功能?！峨y經(jīng)·七十七難》云：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》亦云：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄杜R證指南醫(yī)案·木乘土》云：“肝病必犯土，是侮其所盛也［7］。”“蓋肝為氣病之源，胃為傳病之所［7］。”脾在志為思，思則氣結(jié)，也影響三焦氣機(jī)升降，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“脾在志為思，思傷脾。”《景岳全書·論情志三郁證治》指出：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也［4］。”另外脾為后天之本，氣血生化之源，脾受累，運(yùn)化失職，氣血化生不足，氣血虧虛，神失所養(yǎng)，也會(huì)影響郁病發(fā)展。《脾胃論·肺之脾胃虛論》曰：“脾胃之虛，怠惰嗜臥。”由此可知，郁病下焦不治，則累及中焦，影響脾胃。正如《證治匯補(bǔ)·郁癥》［8］曰：“蓋脾胃居中，心肺在上，肝腎處下，四臟受邪，過(guò)于中者，中氣常先受之［9］?！?/p>

3 終傷上焦

《靈樞·終始》云：“久病者邪氣入深?！庇舨≈委煵划?dāng)，易氣郁化火，火熱入絡(luò)傷血。如《臨證指南醫(yī)案·木乘土》中有云：“思初病在氣，久必人血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也［7］?！薄稄埵厢t(yī)通·郁》也載：“郁之既久，火邪耗血［2］?！毖}為心之所主，另百脈朝肺，血脈受損，累及心肺。心肺位居上焦，所以郁病后期病位主要在上焦。

3.1 損及心《靈樞·大惑論》曰：“心者，神之舍也?！毙闹魃裰?，為五臟六腑之君主，諸臟有疾終累及心?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》載：“腎受氣于肝，傳之于心?！薄鹅`樞·口問(wèn)》云：“心者，五臟六腑之主也。悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！庇舨【弥尾挥谆饌蚝纳?，累及上焦，損傷心神。正如《臨證指南醫(yī)案·郁》謂：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機(jī)失度。初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴［7］。”《醫(yī)醇賸義·勞傷》云：“然七情之傷，雖分五臟，而必歸本于心［10］。”郁病遷延不愈常見(jiàn)心神受擾的臨床表現(xiàn)，如精神恍惚、心神不寧、多疑易驚，喜怒無(wú)常等癥狀。

3.2 損及肺肺主氣，主導(dǎo)全身氣機(jī)的宣發(fā)肅降?！鹅`樞·決氣》有云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉?！庇舨≈薪共恢卫奂吧辖?，會(huì)影響肺的功能。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“心受氣于脾，傳之于肺?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言：“諸氣郁，皆屬于肺。”《醫(yī)醇賸義·勞傷》亦載有：“悲則氣逆，郁不舒，積久傷肺，清肅之令不能下行［10］?！狈尾仄牵谥緸閼n，悲則氣消，悲憂傷肺。如《景岳全書·論情志三郁證治》云：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺［4］。”《素問(wèn)·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營(yíng)衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消也?！狈卧谏辖?，郁病后期傳及上焦將影響肺的宣發(fā)肅降，癥見(jiàn)氣弱、喘息、皮膚暗淡無(wú)光澤等癥。

4 論治

郁病在早、中、晚期病位不同，病機(jī)各異，癥狀不同，治療方法亦不相同。根據(jù)郁病病程進(jìn)展，結(jié)合三焦的生理特點(diǎn)，總結(jié)提出下焦宜疏，肝腎同治；中焦宜調(diào)，疏肝健脾；上焦宜補(bǔ)，三焦同治。

4.1 下焦宜疏，肝腎同治《靈樞·營(yíng)衛(wèi)會(huì)》云：“余聞上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆，此之謂也。”“瀆”為溝渠，為疏通之意，下焦暢通則三焦氣機(jī)得暢。郁病早期，初起下焦之時(shí)，主要以肝氣郁結(jié)為主，治療當(dāng)以疏肝解郁為主。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之?！薄毒霸廊珪び糇C》亦曰：“木郁之治，宜于達(dá)矣。［4］”常用柴胡疏肝散、越鞠丸、六郁湯等方劑為主加減治療。此外郁病早期就同腎關(guān)系密切，中后期氣郁化火也會(huì)損及腎陰，如《景岳全書·論情志三郁證治》曰：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎。［4］”因此疏肝的同時(shí)，根據(jù)具體情況也應(yīng)增加益腎固本的藥物?！渡鼾S遺書·郁》論治郁病曰：“固腎以助生胃之機(jī)，疏肝以轉(zhuǎn)少陽(yáng)之樞。［11］”現(xiàn)代研究采用肝腎同治的方法治療郁證已經(jīng)收到較好的臨床療效［12-14］。賀邵華等［15］研究發(fā)現(xiàn)肝腎同治能明顯降低大鼠血清、海馬、前額皮質(zhì)中單胺類遞質(zhì)的含量，得出肝腎臟腑功能的變化貫穿抑郁癥發(fā)病過(guò)程的結(jié)論。潘婕等［16］研究表明，應(yīng)用補(bǔ)腎中藥能糾正腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，調(diào)節(jié)HPA軸，有效地改善模型動(dòng)物的抑郁狀態(tài)和認(rèn)知功能。這些研究為郁病早期肝腎同治提供了理論基礎(chǔ)，也再次佐證郁病起于下焦之說(shuō)。

4.2 中焦宜調(diào)，疏肝健脾中焦如樞，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃的升清降濁作用對(duì)機(jī)體氣機(jī)的升降出入至關(guān)重要。郁病中期，病位上移累及中焦。如《素問(wèn)·氣交變大論》云：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受邪?！贝藭r(shí)的病機(jī)為肝郁脾虛為主，疏肝的同時(shí)當(dāng)調(diào)理脾胃?！侗孀C錄·五郁門》云：“治法宜疏通其土，使脾胃之氣升騰，則郁氣可以解［5］?！薄杜R證指南醫(yī)案·木乘土》亦云：“夫木既犯胃，胃受克為虛，制木必先安土，恐克難復(fù)［7］。”《證治匯補(bǔ)·郁癥》曰：“治郁之法，多以調(diào)中為要［9］?！迸R床常用逍遙丸、健脾疏肝湯等加減治療?！额愖C治裁·郁證論治》載有：“以逍遙散治木郁，諸郁皆因而愈［11］?！蹦壳皯?yīng)用疏肝健脾的方法治療郁證的報(bào)道較多，也肯定了其臨床療效［17-19］。

4.3 上焦宜補(bǔ)，三焦同治上焦如霧，布散水谷精微至全身，滋養(yǎng)五臟六腑，水谷得布，形神得養(yǎng)。病至上焦，影響水谷精微輸布，加之氣病及血，久病入絡(luò)，易致心肺失其所養(yǎng)，證型多為心脾兩虛、勞傷心神、陰虛火旺等證。虛則補(bǔ)之，治療當(dāng)補(bǔ)益為主，藥物常用歸脾丸、天王補(bǔ)心丹、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、知柏地黃丸等。補(bǔ)益的同時(shí)也應(yīng)考慮肺氣的宣肅，《理虛元鑒》指出：“肺氣一傷，百病蜂起［20］?！薄夺t(yī)門法律》指出：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順利［21］?！爆F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)治療郁病采用宣肺益肺的方法能改善患者的抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量［22-23］?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“治病必求于本?！敝委熒辖沟耐瑫r(shí)，考慮郁病從中、下二焦上傳而來(lái)，有三焦同病的情況，《臨證指南醫(yī)案·郁》曰：“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆，而三焦皆受。［7］”臨床采用三焦同治的方法更有益郁病的恢復(fù)，如應(yīng)用疏肝健脾養(yǎng)心法治療郁證能取得了較好的臨床療效［24-25］，基礎(chǔ)研究也為該方法治療郁證提供了的理論基礎(chǔ)［26］。

郁病傳變中因氣機(jī)不暢也會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀、氣停痰聚、氣郁化火傷津擾神等兼證出現(xiàn)，當(dāng)隨證治之。正如《證治匯補(bǔ)·郁證》總結(jié)：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，尤當(dāng)分多少治之［9］?！庇舨〖葹樯裰炯膊。{(diào)暢情志也是促進(jìn)郁病痊愈的方法之一。如《臨證指南醫(yī)案·郁》曰：“蓋郁證全在病者能移情易性［7］?！薄额愖C治裁·郁證》亦載：“然以情病者，當(dāng)以理遣以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無(wú)能挽矣［27］?！睆?qiáng)調(diào)了心理治療的重要性。

5 結(jié)語(yǔ)

郁病病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，極大地影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療郁病療效確切，但因郁病涉及臟腑較多，臨床應(yīng)用多以臟腑、八綱辨證為主，治療的側(cè)重點(diǎn)不同，目前還沒(méi)有形成統(tǒng)一的診療思路。故應(yīng)用“三焦辨證”的方法分析郁病，可以更清晰地總結(jié)其傳變規(guī)律，也相對(duì)更容易把握郁病的診療。