清熱、溫陽、養(yǎng)陰為消渴病三大基本治法*

屈杰，溫娜，楊景鋒，李小會，陳麗名

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712046

消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦為主要表現(xiàn)的氣血津液病癥，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿?。?］。現(xiàn)代醫(yī)學對本病的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前治療該病主要以口服降糖藥物以及胰島素治療為主，短期降糖效果明顯，但對慢性并發(fā)癥效果較差。中醫(yī)認為，消渴病位主要涉及肺、胃、腎，其病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛，治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為大法，兼顧三消病證。消渴病日久，陰損及陽，陰陽俱虛，加之消渴病日久常并發(fā)白內(nèi)障、雀目、耳聾、肺癆等病，治療比較復雜［2］。目前，臨床報道多局限于某一單純治法或者方藥，缺乏從宏觀的角度理解消渴病治法產(chǎn)生的淵源以及發(fā)展。厘清其治法脈絡，對于細化辨證論治，提高臨床療效很有指導價值［3］。消渴病治法的產(chǎn)生、發(fā)展、完善經(jīng)歷了漫長的學術(shù)爭鳴和臨床實踐，本文擬從以下幾個方面進行探討。

1 清熱法

消渴病的病因比較復雜，有飲食辛辣炙煿動火之物、有多服升陽金石之劑，致使內(nèi)熱偏盛，胃腸燥實，消耗津液，出現(xiàn)消谷善饑、大便堅、小便數(shù)。誠如《金匱要略》所言：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。”熱邪日久，營衛(wèi)壅滯，發(fā)為瘡瘍，消渴病最易出現(xiàn)內(nèi)障、雀目、瘡瘍、淋濁等病。治療遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”為立法依據(jù)，火熱偏盛者，苦寒折熱；熱壅毒盛者，清熱解毒。

1.1 清熱瀉火生津法清熱瀉火生津治療消渴病，其源流最早可以追溯到秦漢時期?！秱摗分惺褂檬唷⒅?、天花粉等清熱瀉火、養(yǎng)陰生津，是目前已知最早的使用清熱瀉火法治療消渴的方法?！秱摗返?70條曰：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！币约捌渌麠l文如第168條、第169條多次描述了外感邪氣化熱入里，津氣兩傷之消渴癥的表現(xiàn)是“大渴”“口燥渴”“渴欲飲水”。白虎湯是清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰復方。方中石膏辛甘大寒、知母苦寒質(zhì)潤，既能瀉火，又能養(yǎng)陰；甘草、粳米可以防止寒涼傷中。此外，《傷寒論》中的竹葉石膏湯也是清熱瀉火、養(yǎng)陰生津的代表方，也被后世廣泛應用于消渴病的治療中［4］?，F(xiàn)代藥理研究證實，白虎加人參湯具有解熱、抗炎、降血糖的作用［5］。金元時期醫(yī)家劉河間闡發(fā)《黃帝內(nèi)經(jīng)》消渴病臟腑傳變之余緒，認為“燥熱偏盛，熱氣怫郁，玄腑閉塞，榮衛(wèi)清氣，不能升降”是消渴病病機關(guān)鍵，強調(diào)從“燥熱立論”，善用苦寒泄熱、宣通玄腑之藥，如《三消論》中所載三黃丸（大黃、黃連、黃芩）主治“男子、婦人五勞七傷，消渴”，是清熱瀉火法的代表［6］。劉河間還善用石膏、寒水石、滑石、大黃、連翹、梔子、瓜蔞根等清熱瀉火治療“煩熱煩渴”以及消渴并發(fā)之“目瘴、癰疽、瘡瘍”。后世醫(yī)家李東垣傳承了其清熱瀉火法治療消渴病的經(jīng)驗，提出了消渴病中消若見善食而瘦、自汗、大便硬、小便數(shù)，選調(diào)胃承氣湯、三黃丸治療。李東垣認為，以寒治熱是消渴病熱證基本治法，但必須三因制宜，若苦寒過量，可以導致“上熱未除，中寒復生”弊端。所以李東垣使用清熱瀉火之黃連、黃柏時，劑量較小，且配以地黃、知母、石膏以甘寒養(yǎng)陰，同時佐以炙甘草、升麻黃、柴胡、荊芥、防風等辛溫升陽，鼓舞胃氣，防止寒涼傷中，這對規(guī)范臨床使用清熱瀉火法治療消渴確有指導價值［7］。

1.2 清熱解毒法清熱解毒法作為治法體系出現(xiàn)于秦漢時期，代表方藥是葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯等，當時主要用于濕熱下利或熱毒下利，仲景尚未將清熱解毒法用于消渴病治療中。劉河間提出了消渴病的并發(fā)癥為：“周身熱燥郁，故變?yōu)槿改?、?nèi)障、癰疽、瘡瘍。”在甘寒養(yǎng)陰、生津潤燥的治療基礎上，常加入黃連、大黃、梔子、薄荷、連翹、天花粉等清熱解毒之品。劉河間特別擅長使用天花粉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“天花粉，味苦寒無毒，治消渴、身熱?！焙笫酪灿锰旎ǚ劢舛九拍?，所以天花粉一藥兩用。此外，清熱解毒之良藥黃連，也有治療消渴的作用。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中載其“止消渴、大驚……治口瘡”。后世醫(yī)家張子和在《世傳神效諸方》中載“治消渴黃連二兩，水煎頓服，立止”，為后世從清熱瀉火解毒治療消渴病奠定了基礎。朱丹溪常在甘寒養(yǎng)陰基礎上加用黃連、天花粉以瀉火止渴［8］。仝小林教授擅長大劑量使用清熱解毒之黃連及其復方如葛根芩連湯、黃連解毒湯、半夏瀉心湯等治療糖尿病［9］。李東垣在《脾胃論》中詳細記載了“三黃丸”適應證，其中包含了消渴病火毒熾盛導致的口瘡、癰癤瘡痍，為后世應用清熱解毒法以及三黃丸治療消渴并發(fā)癥指明了方向［10］。研究表明，葛根、黃連、天花粉等藥具有較好的降血糖作用，其機制與改善胰島素抵抗、增強胰腺分泌功能、調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境有關(guān)，此外，上述藥物還有抗感染、抗細菌毒素等廣泛藥理作用，對于糖尿病及其并發(fā)癥如感染（肺部、膀胱）也有較好的治療作用［11-13］。

2 溫陽法

消渴病的病機主要是陰津虧損、燥熱偏盛，治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為大法，兼顧三消病癥，所以溫陽法并不是消渴病治療大法。但是，消渴病病程較長，患者體質(zhì)不一，再加上治療不當?shù)?，仍有陽虛的情況［14］。溫陽法在消渴病中主要有溫補脾陽法、溫補腎陽法。

2.1 溫補脾陽法脾是后天之本，主運化，為胃行津液。若脾陽不足，不能消磨水谷，津液無從化生，亦能發(fā)為消渴病。此時若單純潤燥生津，不僅不能解渴，反而加重脾虛。從文獻來看，溫補脾陽法治療消渴出現(xiàn)較晚，是由清朝陳修園提出。陳修園認為：“人體津液不能自化，一由脾氣運化，一由腎陽火化，若見渴止渴，徒選養(yǎng)陰生津之藥，最為誤事，若能使用七味白術(shù)散、理中丸等健脾氣，溫脾陽，則津液自生［15］?！鼻宕t(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中認為，對于中焦虛寒而見小便頻數(shù)者，可以使用理中丸加益智仁健脾溫中，收澀縮尿治療。后世醫(yī)家單純使用溫補脾陽治療消渴的較少，多溫清并用。如現(xiàn)代中醫(yī)學家朱進忠對上燥下寒、濕郁不化之消渴善用經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯以潤燥溫脾治療；對于中焦虛寒之消渴癥見胃脘痞滿、脈浮緊、舌苔薄，服用清熱養(yǎng)陰藥無效者，選用附子理中湯合五苓散溫運脾陽獲效［16］。筆者在臨床上對脾陽虛之痰飲病患者（癥見口渴、喜熱飲、苔白滑、脈沉細）多使用苓桂術(shù)甘湯加天花粉健脾益氣，生津潤燥獲效。

2.2 溫腎助陽法溫腎助陽法始于張仲景之腎氣丸。《金匱要略》云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！痹摲ㄩ_創(chuàng)了從溫補腎氣治療消渴病之先河，但是金元時期，以燥熱立論盛行，不少醫(yī)家反對使用溫陽法治療消渴病。如劉河間在《三消論》中言：“凡見消渴，便用熱藥，誤人多矣。”直到明清時期，隨著溫補學派興起，腎氣丸為代表的溫腎法重新受到了重視。張景岳在《景岳全書》中言：“夫命門為水火之宅，凡水虧證固能為消為渴，而火虧證亦能為消渴?！边M一步解釋道：“水火失調(diào)，水不濟火，火游于上可以發(fā)為消渴或陽不化氣，水精不布，有降無升，直入下降，小便頻數(shù)?！币部梢詫е孪?，闡明了腎陽不足致渴的原理。張景岳主張使用八味地黃丸、右歸丸等溫補腎氣，陰中求陽治療。之后的醫(yī)家趙養(yǎng)葵等進一步闡發(fā)了腎氣丸治療消渴病的機理，認為“桂枝、附子辛熱壯少陰之火，灶底加薪，枯籠蒸溽，槁木得雨，生意維新”，即腎氣丸不是單純的溫陽藥，而重在滋腎以化氣，以滋化源［17］。使用腎氣丸溫腎化氣，蒸津上潤治療消渴病自此受到了許多醫(yī)家的高度重視，體現(xiàn)了消渴病治法向經(jīng)典的回歸。此后如俞昌、尤在涇、沈金鰲等積極倡導此說?，F(xiàn)代醫(yī)家桑景武在溫陽法的影響下，對于久用養(yǎng)陰清熱治療消渴無效而見舌淡齒痕、苔滑白、脈沉細之陽虛消渴者，善于使用真武湯、四逆湯等溫里藥治療，認為此法有“不生津而津自回，不滋陰而陰自充”之妙［18］。

3 養(yǎng)陰法

養(yǎng)陰法，又稱為滋陰法，主要是針對陰津不足，燥熱內(nèi)生，虛火不降而設。消渴病多見口渴干燥，渴喜冷飲，舌紅少津等陰虛燥熱之象，所以根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“熱則寒之”“燥則濡之”以及“壯水之主，以制陽光”治法，常選甘寒養(yǎng)陰生津之麥冬、天冬、生地黃、百合或佐以天花粉、葛根、黃連等養(yǎng)陰降火止渴。而消渴有三消之分，上消在肺，中消在胃，下消在腎，所以治療有所偏重，分述如下。

3.1 養(yǎng)肺陰肺主一身之氣，為水之上源，燥熱灼肺，肺熱為急，則見口渴多飲，氣短乏力，小便頻數(shù)，治療以養(yǎng)陰潤肺，兼以清熱生津為主。張仲景之白虎加人參湯、竹葉石膏湯開創(chuàng)了養(yǎng)陰生津治法的源流。元代朱丹溪麥門冬飲子（麥冬、天花粉、知母、甘草、五味子、生地黃、葛根、人參）是滋補肺陰代表方藥。此外，朱丹溪之地黃飲子（甘草、人參、生地黃、熟地黃、黃芪、麥冬、天冬、澤瀉、石斛、枇杷葉）、玉泉丸（麥冬、人參、茯苓、黃芪、烏梅、甘草、栝樓根、葛根）也是養(yǎng)肺陰代表方藥，而且還能補肺氣、滋腎陰，為后世從“金水相生”治療本病提供了思路。程鐘齡所創(chuàng)之二冬湯是補肺養(yǎng)陰之良方。后世單純使用本法較少，多與清熱瀉火、滋補腎陰、益氣健脾結(jié)合起來使用。

3.2 養(yǎng)脾陰脾胃同居中焦，升降相應，燥潤相濟，消渴病中焦實火責之于胃，虛火責之于脾，脾能胃行津液，養(yǎng)脾陰也是治療消渴病的重要方法。其淵源應是仲景創(chuàng)立的竹葉石膏湯、白虎湯治療傷寒熱病所致肺胃津氣兩傷。劉河間創(chuàng)立的人參散（石膏、寒水石、滑石、甘草、人參）以及錢仲陽之七味白術(shù)散以及后世張錫純之玉液湯皆能體現(xiàn)出健脾養(yǎng)陰，潤燥止渴的治法?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學家施今墨治療消渴病，以健脾益氣，養(yǎng)陰生津為主，善用生脈飲、增液湯、黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參等，醫(yī)林所稱道，其中蒼術(shù)善于燥濕健脾，玄參善于養(yǎng)陰生津，堪稱經(jīng)典配對［19］。

3.3 滋腎陰腎主水，藏真陰真陽，久病及腎，出現(xiàn)小便渾濁如膏，伴腰酸乏力，頭暈耳鳴、脈細數(shù)，古人將此類消渴病又稱為“腎消”。所以滋補腎陰也是消渴病特別是下消常見的治法。滋腎法治療消渴病的代表方是六味地黃湯，最早由金元醫(yī)家李東垣提出，其言：“下消者，燥煩引飲，耳輪焦干，小便如膏，以六味地黃丸治之［20］?！敝斓は埦霸?、趙養(yǎng)葵均積極倡導。趙養(yǎng)葵認為，水火失調(diào)、氣血失養(yǎng)發(fā)為消渴，治療不應局限于三消之說，以治腎為急，當選六味地黃湯滋水降火，突出了從滋補腎陰治療消渴病的思路。清代著名醫(yī)學家程鐘齡善用地黃湯生脈散合用治療下消病，滋腎潤燥，補肺益氣，金水相生，使腎水得養(yǎng)，肺氣充沛，津氣化源不絕，發(fā)展了滋腎潤燥法，為后世從“滋化源”治療本病奠定了基礎［21］。

4 總結(jié)

消渴病的治法除了以上清熱、溫陽、養(yǎng)陰以外，還有行氣、收斂、活血、祛風等法［22-23］，但是以上3種治法是治療消渴病的基本大法。誠如李東垣所言：“雖方士不能廢其繩墨而更其道也?！币卜从沉酥嗅t(yī)對消渴病病機與治法的主流觀點。熟悉消渴三大治法產(chǎn)生的時代背景、源流、發(fā)展歷程、代表方藥對我們?nèi)胬^承古代中醫(yī)學治療消渴病的精華，指導臨床辨證施治，新藥研發(fā)，防病治病以及理論創(chuàng)新等都具有重要的意義。但是通過文獻學習，應該注意到，消渴病有本病、有并發(fā)癥，患者病機多虛實夾雜，臟腑相連，若徒受一病一法，一病一方，則執(zhí)一不通，病不能除［24］。在古代社會，醫(yī)療條件、技術(shù)相對落后，消渴病呈現(xiàn)自然病程變化，“三多一少”癥狀十分突出，所以古代以“三消”立論，治療重在瀉火養(yǎng)陰為主［25］。隨著科技發(fā)展，醫(yī)療條件改善，得益于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，目前我國消渴病大部分“三多一少”典型癥狀不多。近年來，消渴病患者并發(fā)癥日益增多，其病機往往虛實夾雜，病理因素常有陰虛、氣虛、濕熱、絡瘀等，需要謹守病機，知常達變，靈活施治。在消渴病的治療中，單純的治法較少，而以益氣養(yǎng)陰、滋陰清熱除濕、滋陰溫陽、益氣活血等復法較為常見。