溫陽法治療慢性阻塞性肺疾病的概況及展望*

陳裕文，夏駿，朱際平，王恬，蘭央草

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣道氣流受限不完全可逆的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)于寒冷時節(jié)，如每年的秋冬季節(jié)，此病極容易急性發(fā)作，且病情遷延難愈，大部分患者預后較差，給患者的日常生活帶來巨大影響。據(jù)鐘南山院士發(fā)起的一項關于COPD的患病率的調查報告顯示，報告調查了我國總計七個省、直轄市及自治區(qū)的城鄉(xiāng)地區(qū)，受試人數(shù)總計20245人，結果顯示，40歲以上的人群發(fā)病率可高達8.2%，且農村地區(qū)發(fā)病率高于城市地區(qū)[1]。另一項2016年的全球疾病負擔調查的報告顯示，COPD是我國當年的第5大死亡原因[2]。并且在世界范圍內，近幾年COPD的發(fā)生率在不停地攀升，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）調查研究認為這與吸煙人口的增多及世界人口老齡化密切相關。針對本病，西醫(yī)臨床常規(guī)藥物多選用支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗生素治療為主。祖國醫(yī)學從整體觀念出發(fā)，結合辯證論治，可有效干預COPD的發(fā)生發(fā)展情況。中醫(yī)學多從“痰飲”“水氣”此類病理產物解釋其發(fā)病的病因病機，有關理論日益為多數(shù)醫(yī)家所重視接受。中醫(yī)學多將COPD歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”、“肺脹”等范疇，東漢張仲景提出溫陽之法來治療痰飲之邪，為后世治療COPD運用溫陽法奠定了基礎?，F(xiàn)代醫(yī)家在溫陽大法的基礎上，進行發(fā)展與完善相關的理論。在大量的基于此理論指導下的臨床研究及試驗研究表明溫陽療法可通過多種途徑干預COPD的進展。筆者現(xiàn)將其10年內的溫陽法治療COPD的研究綜述如下。

慢性阻塞性肺疾病的病因病機

中醫(yī)古籍并無有關慢性阻塞性肺疾病病名的具體記載，現(xiàn)代醫(yī)家多認為其可歸屬于古籍中“痰飲”“喘病”“肺脹”等中醫(yī)疾病。依據(jù)中醫(yī)學病因學理論，“痰”“飲”“水”“濕”等相關病理產物，是引起COPD的病因。機體正常的生理狀態(tài)下，機體輸布水液要依靠肺、脾、腎及三焦臟腑協(xié)調有序進行，肺在上焦，宣發(fā)肅降，通調水道，脾在中焦，主運化水谷水液，腎在下焦，主蒸騰氣化，三焦協(xié)調三臟，司全身氣化。當三臟功能失職，水液輸布障礙，水液內停，可致痰飲內生，停于肺臟，發(fā)為本病?！饵S帝內經·素問》中記載“形寒飲冷則傷肺”，指出寒邪、寒飲是肺系疾病反復發(fā)作之誘因。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云： “蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也”，描述了疾病由肺及脾，由脾及腎的發(fā)展演變過程，這與 COPD 的臨床發(fā)展相吻合。東漢·張仲景在其《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，確立了溫陽化氣的治療大法，時至今日，仍為臨床所推崇。

溫陽法在治療COPD中的運用

痰飲總屬本虛標實之證，治療當以溫陽化氣為總的治療大法。故漢代張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出“病痰飲者，當以溫藥和之。”并在此基礎上創(chuàng)立了諸多方劑，如：真武湯，苓桂術甘湯、小青龍湯等等。小青龍湯是張仲景《傷寒雜病論》中的名方，《傷寒雜病論》用小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣”以及“咳逆倚息不得臥”亦或之飲邪溢于四肢的溢飲的證屬外寒內飲之證。方中以麻、桂之品解表，輔以干姜、細辛溫肺化飲，半夏化痰而和胃，五味子收斂而止咳，共奏解表散寒，溫陽化飲之功，目前此類方劑仍然在臨床中對于痰飲系列病癥有很好的治療效果。清代鄭欽安在遵從張師溫陽大法治療“痰飲”的基礎上，基于“痰飲”病因病機，聯(lián)系其相關臟腑，進一步總結了治療“痰飲”之邪的有關方劑，其在著作《醫(yī)法圓通·肺病咳嗽》中指出：“審是從內之心肺陽衰者，扶其陽而咳嗽自止，如姜桂茯半湯，溫肺飲之類是也。審是脾胃陽衰者，舒其脾胃而咳嗽自止，如半夏生姜湯，香砂六君湯，甘草干姜湯之類是也。審是肝腎陽衰，水邪泛上者，溫其腎而咳嗽自已，如真武湯，滋腎丸，潛陽丹加吳萸之類是也”鄭氏在古代醫(yī)家的基礎之上，結合自己的臨床經驗，將溫陽之法進一步鞏固與發(fā)展，至今仍為眾多醫(yī)家屬推崇?，F(xiàn)代醫(yī)家吸取古人經驗，進一步發(fā)展溫陽理論，晁恩祥[3]基于治未病原則，自擬“冬病夏治片”，該方由溫陽藥物輔以活血化痰益氣藥物，大大減少了冬季患者的發(fā)病幾率。國醫(yī)大師洪廣祥[4]基于中醫(yī)哲學基礎的氣一元論學說，指出氣陽虛為COPD的根本病機，治療時應當溫陽益氣，并根據(jù)不同臟腑提出溫陽護衛(wèi)以補衛(wèi)氣、補中益氣以養(yǎng)宗氣、益氣固本以培元氣的治療方法，用藥多用甘溫之品，助陽行氣，驅邪外出。

溫陽法在治療COPD的臨床研究

1 內治法

1.1 溫陽活血 COPD的發(fā)生、進展往往與呼吸道感染密切相關，諸多研究[5-8]表明活血化瘀類藥物能有效改善機體的感染癥狀，促進炎癥吸收。因此，多數(shù)醫(yī)家在治療COPD時常常配伍活血化瘀藥物，療效顯著。王善博[9]將78例COPD的患者隨機分為兩組，治療組予自擬益氣溫陽活血湯治療（當歸15 g、黃芪12 g、川芎13 g、桂枝16 g、白術11 g、大血藤10 g、炙甘草4 g、敗醬草8 g等），對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，結果顯2周后治療組有效率明顯高于對照組。王雙雙[10]將40例COPD患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上使用益氣溫陽活血方（當歸12 g、黃芪20 g、桂枝15 g、川芎10 g、白術12 g、大血藤10 g、敗醬草8 g、紫菀、款冬花、蘇子、半夏、橘紅等），對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方案（抗感染，化痰，吸入擴張支氣管藥物等），結果顯示2周后治療組有效率為90.0%，明顯高于對照組的65.0%，且治療組血漿比粘度明顯較對照組有所改善。廖文生[11]將90例緩解期COPD患者隨機分成三組，中醫(yī)組予溫陽活血方（當歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎、桃仁、制附片、五味子、干姜、細辛、姜半夏、桂枝、蜜麻黃、柴胡、枳殼、熟地、桔梗、炙甘草），中西醫(yī)結合組予沙美特羅替卡松及溫陽活血方，對照組予沙美特羅替卡松吸入劑，結果顯示1個月后中醫(yī)組及中西醫(yī)結合組血清IL-8、TNF-α炎性因子改善情況優(yōu)于對照組，肺功能（FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，PEFR）各項指標均優(yōu)于對照組，且中西醫(yī)組優(yōu)于中醫(yī)組。蔣從蘭[12]將116例緩解期COPD患者隨機分成兩組，觀察組予溫陽活血法治療（干姜15g、制附片10g、姜半夏10g、桂枝10g、五味子10g、白術15g、茯苓15g、赤芍10g、陳皮15g、地龍15g、當歸10g、桔梗10g、川芎10g、炙甘草6g、蜜麻黃6g、熟地黃10g、細辛3g），對照組予沙美特羅替卡松吸入劑，結果顯示3個月后觀察組咳嗽評分、咳痰評分、胸悶評分、喘息評分均優(yōu)于對照組，肺功能（FEV1，F(xiàn)EV1/FVC，PEFR）各項指標均顯著優(yōu)于對照組。吳建順[13]將178例穩(wěn)定期COPD患者隨機分成兩組，治療組予溫陽活血湯（赤芍15g、牛膝15g、川芎15g、半夏15g、熟地黃15g、麻黃15g、干姜15g、炙甘草10g、紅花10g、杏仁10g、柴胡10g、當歸10g、桔梗10g、附子5g），對照組予布地奈德福莫特羅吸入劑，結果顯示治療組在2個月后患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著下降。鐘廣偉[14]將56例COPD合并肺動脈高壓患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予自擬益氣活血化痰方（黃芪30g，人參20g，附片9g，川芎10g，丹參10g，法半夏9g，薤白12g，白芥子15g），結果顯示治療組及對照組在12周后患者6min步行距離、Borg呼吸困難評分、超聲心動圖測肺動脈壓力、檢測血漿一氧化氮（NO）和ET-1水平均明顯改善，治療組顯著優(yōu)于對照組。彭懷文[15]將80例AECOPD合并呼吸衰竭患者隨機分成兩組，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療（支氣管舒張劑、稀釋痰液、強心利尿、擴血管、糖皮質激素、皮下注射肝素抗凝等治療方法，結合無創(chuàng)通氣），治療組在對照組基礎上予溫陽祛瘀方（紫英石30g，鐘乳石、紫丹參、炒白芍18g，蜜紫菀、蜜款冬花、五靈脂、杏仁各10g），2周后，結果顯示臨床總有效率分別為72.5%（對照組）和87.5%（治療組），治療組顯著優(yōu)于對照組，治療組改善APACHE Ⅱ評分和輔助呼吸肌動用評分顯著優(yōu)于對照組，血氣分析（pH、PaCO2）改善情況顯著優(yōu)于對照組，炎性因子改善情況優(yōu)于對照組。涂夢婷[16]將120例AECOPD合并肺源性心臟病患者隨機分成兩組，對照組予抗生素、利尿劑、強心劑、血管擴張劑治療，治療組在對照組基礎上予益氣溫陽化瘀方（炮附片10g，黃芪30g，白芥子10g，干姜6g，桔梗10g，細辛3g，澤瀉15g，麻黃10g，桃仁10g，炙甘草10g，紅花10g），結果顯示治療組在4周后患者中醫(yī)癥候評分（咳嗽評分、咳痰評分、喘息評分、水腫評分）均優(yōu)于對照組，血清炎性因子水平（hs-CRP，IL-12）、4-HNE、NTpro-BNP及MMP-9的改善情況均顯著優(yōu)于對照組。劉梅[17]將46例AECOPD合并呼吸衰竭患者隨機分成兩組，對照組予常規(guī)西醫(yī)療法（強心利尿、化痰，無創(chuàng)呼吸機通氣），治療組在對照組基礎上予溫陽化瘀方（降香、五味子、人參各6g；五靈脂、款冬花、蜜紫菀、杏仁各10g；鐘乳石、白芍、丹參各18g；紫英石30g），療程2周，結果顯示臨床總有效率分別為73.91%（對照組）和95.65%（治療組），治療組顯著優(yōu)于對照組。

1.2 溫陽益氣 在治療COPD病程過程中，化痰是其治療當中有效的環(huán)節(jié)，中醫(yī)理論認為，治療痰飲水濕此類疾病時，應注重理氣藥物的使用，正如元·朱震亨《丹溪心法》所云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”，現(xiàn)代研究認為理氣藥在止咳化痰、改善呼吸功能以及及提高免疫力上有一定作用[18-20]。李家春[21]將84例COPD穩(wěn)定期患者隨機分成兩組，治療組予自擬補氣溫陽湯（黃芪30g、炙麻黃6g、防風12g、白術15g、干姜6g、桂枝9g、杏仁12g、五味子6g、白芥子12g、細辛3g、甘草9g），對照組予沙美特羅替卡松吸入劑，結果顯示治療組在3個月后患者血清炎癥因子（CRP、IL-6、TNF-α、IL-17）、纖維化指標（TGF-β1、b-FGF、CTGF）及肺功能改善情況均優(yōu)于對照組。唐薇[22]將67例COPD穩(wěn)定期患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予自擬益氣溫陽方（炙麻黃15g，桂枝20g，杏仁10g，紫蘇子20g，桔梗10g，陳皮10g，茯苓15g，炙遠志15g，公丁香10g，石菖蒲10g，甘草10g，均為顆粒劑），結果顯示治療組在8周后患者中醫(yī)癥候評分、CAT評分、SGRQ評分及肺功能改善情況均優(yōu)于對照組。楊嵐[23]將60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予自擬溫陽益氣方（黃芪30g，白術15g，防風10g，炙麻黃6g，杏仁 10g，桂枝10g，干姜6g，白芥子10g，五味子6g，細辛3g，炙甘草10g），結果顯示治療組在8周后患者中醫(yī)癥候評分、CAT評分、mMRC評分及肺功能改善情況均優(yōu)于對照組。朱立成[24]將60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分成兩組，治療組在對照組基礎上予益氣溫陽方（干姜、淫羊藿、茯苓、甘草、五味子煎湯并沖服補中益氣顆粒），結果顯示治療組在3個月后在減少發(fā)作次數(shù)、改善肺功能及中醫(yī)證候評分反面均優(yōu)于對照組。黃綺秋[25]將98例COPD合并呼吸衰竭患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予益氣溫陽方治療（茯苓、黨參各20 g，熟附子、法半夏各15 g，炙甘草、苦杏仁、厚樸、干姜、白芍各10g，砂仁5g），結果顯示，治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為89.8%，顯著高于對照組的77.6%，治療組在14天后患者免疫指標明顯優(yōu)于對照組，mMRC及CAT評分及肺功能（FEV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1/FVC）各項指標均優(yōu)于對照組。李東申[26]將45例COPD合并呼吸衰竭患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予益氣溫陽方治療（茯苓、黨參各20 g，熟附子、法半夏各15 g，炙甘草、苦杏仁、厚樸、干姜、白芍各10g，砂仁5g），結果顯示治療組在14天后患者免疫指標明顯優(yōu)于對照組。

1.3 溫陽化飲 痰邪作為COPD發(fā)病的病理基礎，因此，在溫陽法治療COPD疾病時，因重化痰藥的使用，現(xiàn)代醫(yī)學認為化痰藥物在促進炎癥吸收、稀釋痰液方面具有良好的優(yōu)勢[27-30]。王岫崢[31]將300例AECOPD患者隨機分成兩組，治療組在對照組基礎上加用小青龍湯（麻黃、干姜各10g，半夏、桂枝各12g，生白芍15g，細辛3g，五味子6g，炙甘草5g），2周后治療組的有效率為90%，遠高于對照組的80%，治療組的咳嗽、咳痰量、氣喘、肺部啰音治療前后改善情況明顯優(yōu)于對照組。黃文華[32]將40例AECOPD患者隨機分為兩組，兩組均給予常規(guī)西藥治療（吸氧，抗感染，化痰等常規(guī)治療），在常規(guī)治療基礎上治療組給予溫陽定喘方（附子30 g、桂枝尖15 g、黃芪 30 g、黨參30 g、紫蘇子15 g、石菖蒲20 g，萊菔子15 g、杏仁15 g、桔梗15 g，白豆蔻15 g）治療，對照組給予金匱腎氣丸治療，治療組總有效率為89.19%，對照組為 85.71%，且治療組中醫(yī)證候積分、肺功能、C反應蛋白、IL-6、IL-8、TNF-α改善情況優(yōu)于對照組。房宗寶[33]將68例AECOPD合并肺心病患者隨機分成兩組，治療組在對照組基礎上加用溫陽化痰湯治療（桂枝10g、炙麻黃3g、細辛3g、干姜10g、生白術15g、法半夏10g、茯苓15g、紫蘇梗12g、枳殼12g、萊菔子12g、白芥子6g、葶藶子12g、炙甘草6g），2周后治療組有效率為94.12%，遠高于對照組的76.47%，CAT評分及肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組。彭磊[34]將76例AECOPD合并慢性肺源性心臟病患者隨機分成兩組，治療組在對照組基礎上予溫陽化痰湯治療（附片9g，干姜9g，茯苓9g，白術9g，細辛3g，法半夏6g，紫蘇子9g，白芥子9g，萊菔子9g，桂枝6g，益母草15g），結果治療組顯效率為78.94%，遠高于對照組的55.26%，治療組進入AECOPD危險窗時間較對照組短，治療進入AECOPD危險窗后，治療組的CRP、D-Di、NT-BNP較治療前顯著改善，治療組治療后咯痰氣急積分以及CAT積分改善情況明顯優(yōu)于對照組。林輝文[35]將112例 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者隨機分為兩組，治療組在對照組基礎上加用三臟溫陽飲（制附子10～15g，人參10g，干姜10～20g，細辛3～5g，茯苓20～30g，白術10～20g，炙甘草10～15g，砂仁5～10g），結果顯示治療組在2、4周后CD3+T淋巴細胞絕對計數(shù)、CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)及CD4+/CD8+明顯高于對照組；CD8+T淋巴細胞絕對計數(shù)明顯低于對照組。

外治法

中醫(yī)外治法常用療法多為穴位貼敷、針灸療法或中藥注射液，多選用溫補之法來達到治療目的。梁翠芬[36]將102例COPD患者隨機分成兩組，治療組予耳穴壓豆（取穴交感、胸、肺、心、皮質下）聯(lián)合溫陽理氣方封包治療（厚樸60g、干姜30g、當歸30g、陳皮10g），結果顯示治療組臨床總有效率（90.20%）高于對照組（74.51%），血清炎性因子（CRP，PCT）下降水平高于對照組。黃立娜[37]將200例COPD穩(wěn)定期患者隨機分成兩組，治療組在對照組的基礎上予溫陽化痰散熱貼敷（白附子10g，細辛3g，白芥子3g，白芷10g，百部10g，冰片3g 等，取穴： 雙側肺俞 、雙側心俞 、天突），治療組予常規(guī)西醫(yī)治療（沙美特羅替卡松氣霧劑，異丙托溴銨氣霧劑，氨溴索片，氨茶堿片），結果顯示2年后治療組有效率為 90.6% ，對照組有效率為 73.4%，中醫(yī)證候評分及肺功能改善情況優(yōu)于對照組。呂志堅[38]將120例患者隨機分成三組，A組予苓桂術甘湯治療，B組予溫陽通絡針灸療法（取穴：肺俞、膻中、 足三里、太溪、風門、外關、大椎穴處施行針刺，針刺完畢后于大椎、風門、肺俞、 脾俞、腎俞穴艾灸），C組予溫陽通絡針灸療法加苓桂術甘湯聯(lián)合治療，結果顯示8周后C組有效率為87.5%，遠高于A、B組，且C組肺功能改善情況、血清免疫球蛋白（IgA、IgM）下降情況均優(yōu)于A、B組。唐倩[39]將86例4種證型的AECOPD患者隨機分為治療組和對照組。對照組予抗感染、平喘等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上，給予參附注射液30 mL，靜脈滴注，每日1次。結果顯示7天后4個證型亞組的癥狀總積分治療前后差值比較，治療組優(yōu)于對照組。

溫陽法治療COPD的試驗研究

溫陽法治療COPD效果明顯，但其機制尚不明確。馮毅[40]將COPD肺陽虛大鼠予以補氣溫陽方（黃芪30 g，白術12 g，防風、桂枝、白芥子、 杏仁、肉蓯蓉、補骨脂、炙甘草各10 g，炙麻黃、 干姜、五味子各6g）治療30天后，PaCO2，血清IL-8、TNF-α水平，支氣管肺泡灌洗液WBCs和NEUTs 數(shù)目均較模型組顯著降低。魯士友[41]建立寒飲蘊肺大鼠模型，并給予溫陽化飲方（麻黃、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草各10g，細辛5g，人參10g，黃芪25g）治療，結果顯示溫陽化飲方對大鼠肺組織水通道蛋白（APQ1）及黏蛋白5ac（MUC5AC）表達有明顯的抑制作用，從而減少痰液分泌，改善氣道慢性炎癥。李愛民[42]構建寒濕蘊肺型大鼠模型，予以自擬溫陽化飲方（麻黃、桂枝、生白芍、干姜、五味子、法半夏、甘草各10g，細辛5g，人參10g，黃芪25g），結果顯示自擬溫陽化飲方對肺組織生長因子 VEGF、TGF-β的表達有調節(jié)作用，進一步證實溫陽化飲類中藥能夠調節(jié)大鼠免疫功能從而達到治療作用。

問題和展望

綜上所述，溫陽法治療COPD安全有效，應該進一步在現(xiàn)有基礎上發(fā)展與優(yōu)化。但就現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來說，仍然存在諸多問題：上述所述的多位臨床研究，樣本問題不足，可重復性較差，且治療COPD的方案、療程及方法各異，且觀察指標中主觀指標較多；溫陽法治療本病的機制及藥理學研究尚缺乏有效的深入、系統(tǒng)研究；此外，本病病程較長，需長期服藥，臨床現(xiàn)尚缺乏可靠、安全、方便的專藥。

因此，在進行新的COPD臨床研究時，因在突出溫陽法的特色治療的基礎上，開展多樣本，多中心的前瞻性研究，進行試驗方案設計時，因優(yōu)化實驗方案，注重長期的、穩(wěn)定的療效觀察。因從現(xiàn)代醫(yī)學基礎上，基于基因、組織、細胞水平研究溫陽類中藥經方、名方、驗方治療COPD的機制，并基于中醫(yī)學理論，結合大樣本的實驗研究，研制出系列專藥，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療COPD的優(yōu)勢。