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    健脾益腎寧心泄?jié)岱街委熉阅I臟病合并睡眠障礙患者 臨床觀察*

    2021-12-24 01:49:18程雨王億平
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:腎臟病健脾腎功能

    程雨,王億平

    1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

    慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)屬于一類由多種原發(fā)性和(或)繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的腎臟結(jié)構(gòu)、功能不可逆性損傷的臨床綜合征[1]。2012年中國首次多中心聯(lián)合進行的CKD患病率橫斷面調(diào)查[2]顯示我國CKD發(fā)病率約為10.8%,由此初步估算,在我國成年人群中約存在CKD患病者1.2億。CKD患者常易合并睡眠障礙,導(dǎo)致慢性腎臟病患者出現(xiàn)睡眠障礙的因素諸多,患者不僅生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,日常工作生活也受到了巨大的負(fù)面影響。目前西醫(yī)通常使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物輔助治療CKD患者睡眠障礙,效果有限,且常合并多種副作用[3]。中醫(yī)學(xué)在失眠癥治療方面具有一定的優(yōu)勢,睡眠障礙可屬于“失眠”或“不寐”等范疇[4],是一類以總是不能擁有正常睡眠時間及睡眠質(zhì)量為主要特征的病證[5],王億平教授認(rèn)為CKD合并睡眠障礙多屬脾腎虧虛、心氣不足證,擅用健脾益腎寧心泄?jié)岱奖孀C施治,并取得滿意的臨床療效。本研究采取隨機對照的試驗方法,探討健脾益腎寧心泄?jié)岱綄KD合并睡眠障礙患者的治療效果,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    1 入組標(biāo)準(zhǔn)

    1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CKD診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2012年由美國腎臟病基金會組織制定,“改善全球腎臟病預(yù)后組織”(KDIGO)指南[6]中CKD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。②睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2001年由中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會負(fù)責(zé)編寫,《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版[7]中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 中醫(yī)脾腎虧虛、心氣不足證辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年由鄭筱萸主編,《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中“慢性腎功能衰竭脾腎虧虛證”、“老年期抑郁心脾兩虛證”及1994年由南京大學(xué)出版社出版,《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“不寐心脾兩虛證”綜合歸納制定,主要表現(xiàn)為失眠健忘,多夢易醒,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟,大便不實,夜尿清長,舌淡胖,有齒痕,脈沉細(xì)或沉弱。具備上述癥狀4項及以上(其中失眠健忘及舌淡有齒痕為必備項)即可辨證為脾腎虧虛,心氣不足證。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18~70周歲;②符合上述CKD3-4期診斷及分期標(biāo)準(zhǔn);③符合上述睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[10]評分≥12分;④符合上述中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn);⑤自愿參加,且基本知曉本研究過程并簽署知情同意書的患者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦或尚處于哺乳期的患者;②無法配合者,如精神病患者;③患者處于惡性腫瘤活動期、肝硬化失代償期或合并有嚴(yán)重心律失常、心力衰竭以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;④合并有感染性疾病未得到控制或者感染得到控制不超過2周的患者;⑤由器質(zhì)性疾病或服用藥物導(dǎo)致的睡眠、覺醒障礙患者;⑥正在使用激素或免疫抑制劑治療的患者;⑦依從性差,不愿意接受并配合完成全程治療的患者;⑧有本試驗相關(guān)藥物過敏史患者。

    2 一般資料

    選取2019年11月-2021年1月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科就診的60例慢性腎臟病合并睡眠障礙患者,首先按照就診先后順序進行編碼,然后采用隨機數(shù)字表法,分為對照組與治療組,每組30例。其中對照組男17例,女13例,平均年齡(59.8±4.2)歲,CKD3期12例,CKD4期18例,平均病程(5.1±2.3)年,睡眠障礙平均病程(2.5±0.8)年,原發(fā)病類型慢性腎炎13例,糖尿病10例,高血壓病4例,其他3例;治療組男14例,女16例,平均年齡(60.8±3.9)歲,CKD3期10例,CKD4期20例,平均病程(4.8±2.0)年,睡眠障礙平均病程(2.2±0.9)年,原發(fā)病類型慢性腎炎12例,糖尿病9例,高血壓病5例,其他4例。對照組與治療組患者的一般資料對比,如性別、年齡、CKD分期、病程、原發(fā)疾病類型等,無明顯差異(P>0.05),具備可比性。本次試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,所有患者均知曉本次研究過程并自愿簽署知情同意書。

    3 方法

    3.1 常規(guī)治療方法 兩組均給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,積極治療原發(fā)性疾病,嚴(yán)格控制患者血壓、血糖及血脂水平,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等,并積極預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥。

    3.2 對照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服艾司唑侖(生產(chǎn)廠家:上海上藥信誼藥廠有限公司,生產(chǎn)批號:國藥準(zhǔn)字H31021534,生產(chǎn)規(guī)格:1mg,30片/盒)。用法用量:睡前口服,1mg/次。療程為4周。

    3.3 觀察組 采用西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服健脾益腎寧心泄?jié)岱剑M方藥物:黃芪30g,黨參20g,山茱萸10g,熟地黃10g,生大黃10g后入,澤瀉10g,車前草10g,漢防己10g,白術(shù)10g,玉米須30g,珍珠母30先煎,磁石30g先煎,柏子仁10g,遠志10g,茯神10g,酸棗仁10g。中藥由我院中藥房代煎,1劑/d,每劑水煎2遍,每煎至200mL左右藥汁,將兩次藥汁混勻,早晚各一次分服。療程為4周。

    4 觀察指標(biāo)

    4.1 PSQI評分 根據(jù)PSQI評分量表對患者睡眠質(zhì)量進行量化評分,主要包括患者入睡時間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙以及睡眠障礙等7個方面,采用0、1、2、3分值分別對其進行評分,總分介于0~21分,睡眠質(zhì)量越低則分?jǐn)?shù)越高。

    4.2 中醫(yī)癥狀積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“慢性腎功能衰竭的癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)”及“老年期抑郁癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)”計算得出,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)劃分成無、輕度、中度、重度4個等級,并依次計為0、2、4、6分,其中舌脈不計分。

    4.3 腎功能指標(biāo) 血肌酐分別采取患者治療前后清晨空腹靜脈血進行檢測,腎小球濾過率是由血肌酐水平用CKD-EPI公式進行估算。

    4.4 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照上述《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“慢性腎功能衰竭證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)”和“老年郁證療效評價標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容綜合制定,證候積分下降大于或等于70%為顯效,證候積分下降大于或等于30%為有效,證候積分下降小于30%為無效;證候積分下降百分比=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]*100%,證候改善有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)*100%。

    4.5 慢性腎功能衰竭疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照上述《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中治療“慢性腎功能衰竭療效判定標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容歸納制定,eGFR增加大于等于20%為顯效,eGFR增加大于等于10%為有效,eGFR無降低,或增加小于0%為穩(wěn)定,eGFR降低為無效;腎功能改善有效率計算公式為(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)*100%。

    4.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 參照《藥理學(xué)》[11]中“鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮卓類藥物常見不良反應(yīng)”內(nèi)容,對藥物使用后患者頭暈、嗜睡、反跳性失眠、焦慮、心動過速、嘔吐、藥物依賴?yán)龜?shù)進行監(jiān)測。

    5 統(tǒng)計學(xué)方法

    研究結(jié)果均采用spss21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理,其中分類變量資料采用率或構(gòu)成比表示,進行卡方檢驗(χ2檢驗);數(shù)值變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,均先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗,若不滿足任意一項則采用非參數(shù)檢驗;若同時滿足正態(tài)分布及方差齊則本組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗,并得出差值d,若差值d滿足正態(tài)性,兩組間治療效果比較采用其差值d進行兩獨立樣本t檢驗,若差值d不滿足正態(tài)性,組間比較選擇符號秩和檢驗。以P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié)果

    1 PSQI評分比較

    治療前兩組PSQI評分無明顯差異(P>0.05),治療后兩組評分均較前下降(P<0.05),但觀察組與對照組組間比較無明顯差異(P>0.05),見表1。

    表1 2組治療前后PSQI評分比較(±s)

    表1 2組治療前后PSQI評分比較(±s)

    注:與治療前比較,*P<0.05。

    組別 例數(shù) PSQI評分治療前 治療后對照組 3017.4±0.912.3±1.6*治療組 3018.1±1.311.5±1.8*

    2 中醫(yī)癥狀積分比較

    治療前兩組中醫(yī)癥狀積分無顯著差異(P>0.05),治療后兩組中醫(yī)癥狀積分與治療前比較均有下降(P<0.05),且觀察組積分明顯低于對照組,組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

    表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(±s)

    注:與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

    組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 3023.7±8.419.2±8.1*治療組 3022.8±8.79.5±6.3*#

    3 中醫(yī)證候療效比較

    經(jīng)過治療,對照組總有效率為73.3%,觀察組總有效率為93.3%,觀察組總有效率明顯高于對照組,P=0.038<0.05,具有統(tǒng)計學(xué)差異,見表3。

    表3 2組中醫(yī)證候療效比較

    4 腎功能指標(biāo)水平變化情況比較

    治療前兩組患者Scr、eGFR指標(biāo)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組患者Scr均較治療前下降、eGFR均較治療前上升,本組內(nèi)治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且觀察組與對照組對比,組間差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)Scr、eGFR比較

    5 疾病療效比較

    對照組疾病治療總有效率為50.0%,觀察組總有效率為76.7%,觀察組總有效率顯著高于對照組,P=0.032<0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表5。

    表5 2組慢性腎衰竭疾病療效比較

    6 不良反應(yīng)率比較

    觀察組不良反應(yīng)率13.3%明顯低于對照組56.7%,見表6。

    表6 2組不良反應(yīng)率比較

    討論

    慢性腎臟病屬于腎病科臨床常見病,隨著我國老齡人口的增長,加之高血壓病、糖尿病等原發(fā)疾病的發(fā)生率逐年升高,使得CKD患病率呈明顯上升趨 勢[12]。慢性腎臟病患者由于腎臟排泄及代謝功能下降,體內(nèi)各種毒素物質(zhì)沉積會出現(xiàn)胃腸道不適、水腫、皮膚瘙癢、呼吸不暢、手指麻木、雙下肢不適感等各種癥狀,病痛的折磨給患者造成了巨大的軀體傷害和心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生。長期睡眠不足,極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,導(dǎo)致患者身心癥狀進一步加重,進而影響病情的康復(fù),形成惡性循環(huán)。

    CKD患者病程遷延,其臨床多以脾腎虧虛為本,濕濁、瘀毒為標(biāo),日久不愈累及五臟之大主,導(dǎo)致心氣不足,發(fā)為失眠。脾主運化,脾虛運化失司,水濕、食滯內(nèi)停于胃,致胃腸不適,胃不和則臥不安。腎藏精,為臟腑陰陽之本,腎虛封藏失職則陰陽失和,正常睡眠依賴于人體的“陰平陽秘”,故陰陽失和為不寐的根本病因;腎主水,腎虛失于蒸騰氣化,故夜尿頻而寐淺;腎主納氣,腎氣衰減,攝納無權(quán),故夜間不能平臥,影響睡眠。心主神志,而血是精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ),脾所運化之水谷精微,化為營血,脾氣充足,則血之生化有源;腎藏精,精血相生,腎氣充沛,則血之生化有根;腎精上濟于心,心氣下達于腎,則心腎相交、神志安寧。然患者久病腎元虧虛,脾運失健,心失所養(yǎng),又兼濕濁、瘀毒纏綿交錯上擾于心,終致不寐。

    王師認(rèn)為慢性腎臟病合并睡眠障礙,是以前者為本,后者為其標(biāo),故以“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治則,針對其脾腎虧虛、心氣不足之病機,自擬健脾益腎寧心泄?jié)岱?,既可斂精益腎、解毒排濁,又可健脾寧心、安神定志。方中重用黃芪補益脾氣,補氣以養(yǎng)血、攝血,使氣血得以生化運行;黨參健脾養(yǎng)血,與黃芪共為君藥,配伍白術(shù)健脾益氣以扶正,增強脾臟運化統(tǒng)攝之功。山茱萸益腎精、固腎陽,與熟地相配可助調(diào)和臟腑陰陽之力;更兼收斂固澀之用,既可防止精微妄泄,又可治療腎虛膀胱失約。熟地為滋補肝腎陰血之要藥,與黃芪配伍補氣養(yǎng)血以安神志。生大黃通腑泄?jié)?,蕩滌瘀滯,后入為用可使瀉下之力減,不致傷正。澤瀉、車前草、漢防己、白術(shù)功擅利水滲濕,使?jié)駶岵灰桌ⅲ慌c山茱萸、熟地同用,既可溫腎化氣,利水消腫,又可防利水太過。柏子仁、酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神,茯神寧心安神,珍珠母、磁石相須為用鎮(zhèn)心安 神[13-14]??勺粢灾烁什萃澹鏆鉁刂?、調(diào)和諸藥,其與黨參、黃芪等同用,調(diào)和脾胃,使補虛藥效緩慢持久。諸藥合用使先天得資,后天得補,心神得養(yǎng),腎絡(luò)通,濕濁去。從綜合方面對患者進行調(diào)理,巧妙運用整體觀及辨證論治的思想,實現(xiàn)疾病的根本性治療,達到標(biāo)本同治、固本祛邪之功。

    西藥艾司唑侖雖有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等作用,但其副作用也較多,長期服用可產(chǎn)生耐受性和(或)依賴性,部分患者可能出現(xiàn)反跳性失眠、不能記憶信息、頭暈、嗜睡、煩躁、焦慮、心動過速、出汗、嘔吐、皮疹、過敏性休克、血管性水腫等不良反應(yīng)[15],致使很多CKD合并睡眠障礙患者在使用此類藥物時有抵觸、畏懼心理,依從性較差,用于改善睡眠障礙的遠期療效欠佳。而健脾益腎寧心泄?jié)岱剿幬锝M成均為臨床常用中草藥材,在使用過程中未對人體造成損傷,藥物使用后患者反饋的各項不良反應(yīng)較少,患者接受度更高。

    通過本次研究結(jié)果顯示,兩組患者經(jīng)治療后睡眠狀態(tài)均較前顯著提升,治療組患者中醫(yī)臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),血肌酐水平較對照組下降明顯,腎功能衰竭病情進展有所改善。綜上所述,健脾益腎寧心泄?jié)岱街委熉阅I臟病合并睡眠障礙具有良好的臨床效果,能夠有效改善患者中醫(yī)臨床證候,延緩腎功能衰竭進展,且不良反應(yīng)少,值得推廣應(yīng)用。

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