中醫(yī)療法治療強(qiáng)直性脊柱炎病理性新骨形成的研究進(jìn)展*

周志鋒，郭會(huì)卿，曹玉舉，崔朋濤，袁都戶

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002； 3.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing sporidylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性腱端炎為主的全身性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)，該病的兩大特征即腱端炎和新骨形成。病理性新骨形成是導(dǎo)致AS患者關(guān)節(jié)殘疾的主要原因，最終會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作和生活[1]。因此，延緩甚至改善病理性新骨形成已經(jīng)成為治療AS亟須解決的關(guān)鍵問(wèn)題之一。目前，研究認(rèn)為AS病理性新骨形成的機(jī)制主要涉及腱端炎、Wnt/β-catenin信號(hào)通路、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)信號(hào)通路、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator-activated recep-tor，PPARγ)信號(hào)通路、Hedgehog信號(hào)通路、微小RNA(microRNA，miRNA)、長(zhǎng)鏈非編碼RNA(long non-coding RNA，lncRNA)等。中醫(yī)藥治療AS療效顯著[2]，在中醫(yī)療法治療AS病理性新骨形成方面進(jìn)行了較多的研究，為進(jìn)一步提高臨床療效提供了新思路?，F(xiàn)將中醫(yī)療法治療AS病理性新骨形成的研究進(jìn)展綜述如下。

1 通過(guò)控制腱端炎干預(yù)AS病理性新骨形成

目前，腱端炎和病理性新骨形成之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，更多的研究支持腱端炎可以引發(fā)新骨形成這一觀點(diǎn)，且認(rèn)為急性腱端炎更容易引起AS新骨形成[3]。白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-17可以通過(guò)抑制Wnt信號(hào)通路從而發(fā)揮抑制成骨細(xì)胞活性的作用[4-5]，早期、長(zhǎng)期使用腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)抑制劑，可以延緩AS結(jié)構(gòu)進(jìn)展，可能是通過(guò)消除AS新骨形成的觸發(fā)因素實(shí)現(xiàn)的[6]。最新研究表明，腱端炎可以通過(guò)誘導(dǎo)鈣敏感受體(calcium-sensing receptor，CaSR)異常上調(diào)和成骨細(xì)胞中激活的CaSR-PLCγ信號(hào)影響AS病理性新骨形成[7]。因此，早期、長(zhǎng)期控制AS腱端炎對(duì)于改善AS結(jié)構(gòu)改變具有重要作用。中醫(yī)療法在降低AS腱端炎方面進(jìn)行了許多研究，主要涉及的炎性因子包括紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation Rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、TNF-α、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(macrophage migration inhibition factor，MIF)、IL-1、IL-6、IL-17、IL-21、IL-23、IL-27等。靳貞紅等[8]將活動(dòng)期腎虛督寒證AS患者分為兩組，其中治療組給予督脈灸、撳針聯(lián)合口服塞來(lái)昔布膠囊，對(duì)照組則單純給予口服塞來(lái)昔布膠囊，進(jìn)行為期2周的連續(xù)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者ESR、CRP水平均較治療前降低，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。張仲博等[9]將120例早、中期AS腎虛督寒證患者分為兩組，在口服甲氨蝶呤基礎(chǔ)上，觀察組給予加味安腎湯，對(duì)照組給予補(bǔ)腎舒脊顆粒，進(jìn)行為期8周的治療，觀察臨床療效及對(duì)血清炎性因子、免疫功能、骨代謝相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組TNF-α、IL-23、MIF等炎性因子水平均明顯降低，且觀察組優(yōu)于治療組。

2 通過(guò)Wnt/β-catenin信號(hào)通路干預(yù)AS病理性新骨形成

Wnt/β-catenin信號(hào)通路屬于Wnt信號(hào)通路中的經(jīng)典信號(hào)通絡(luò)，在骨組織平衡中發(fā)揮著重要作用[10]，是AS病理性新骨形成的關(guān)鍵通路之一[6]。通過(guò)抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路干預(yù)AS病理性新骨形成是當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。作為Wnt信號(hào)通路的負(fù)性調(diào)控因子，DKK(dickkopfs)家族逐漸被重視[11]。其中，DKK-1在AS病理性新骨形成中發(fā)揮著重要的作用[12]。李艷萍等[13]通過(guò)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎強(qiáng)督方含藥血清可以抑制AS成骨分化，這一作用可能與干預(yù)BMSCs成骨分化中的Wnt/β-catenin信號(hào)通路有關(guān)。羅靜等[14]對(duì)補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療AS的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其干預(yù)AS病理性新骨形成的信號(hào)通路主要為 DKK-1/Wnt、Wnt/β-catenin。胡勁濤[15]應(yīng)用iPS技術(shù)將AS患者誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells，iPSCs)誘導(dǎo)分化為間充質(zhì)干細(xì)胞(marrow mesenchymal stem cells，MSCs)，并用白芍總苷干預(yù)AS iPS-MSCs的成骨分化。研究發(fā)現(xiàn)，在成骨分化過(guò)程中，自噬水平升高并誘導(dǎo)β-catenin活化可引起AS iPS-MSCs的成骨能力增強(qiáng)。白芍總苷能夠抑制細(xì)胞的成骨分化，主要是通過(guò)抑制AS iPS-MSCs成骨分化過(guò)程中自噬水平及減少β-catenin活化實(shí)現(xiàn)的。吳伊瑩等[16]以蛋白聚糖法誘導(dǎo)的AS小鼠模型為研究對(duì)象，觀察壯督驅(qū)寒合劑對(duì)AS小鼠滑膜組織Wnt3a、β-catenin蛋白表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，中藥劑量組優(yōu)于塞來(lái)昔布組，提示壯督驅(qū)寒合劑可能通過(guò)調(diào)節(jié)Wnt3a、β-catenin蛋白表達(dá)干預(yù)AS病理性成骨。

3 通過(guò)BMP信號(hào)通路干預(yù)AS病理性新骨形成

作為AS病理性新骨形成的重要通路，BMP信號(hào)通路主要在骨化的早期階段發(fā)揮作用，可與BMPPR相結(jié)合，從而激活Smad5/Smad8和MAPK信號(hào)通路，發(fā)揮骨化作用，通過(guò)抑制Smad1信號(hào)抑制成骨分化。Noggin是BMP抑制劑，能夠在細(xì)胞外與各種BMP相結(jié)合[17]，阻止相關(guān)細(xì)胞中BMP信號(hào)通路的激活。相關(guān)研究表明，BMP和Noggin之間的失衡會(huì)導(dǎo)致AS患者BMSCs的異常骨質(zhì)分化，從而揭示了AS病理性新骨形成的發(fā)生機(jī)制[18]。最新研究顯示，AS成纖維細(xì)胞是AS成骨的重要靶細(xì)胞，而B(niǎo)MP是成纖維細(xì)胞成骨分化的重要啟動(dòng)因子，BMP/Smad信號(hào)通路可能是AS的成骨機(jī)制之一[19]。TGF-β1和BMP2聯(lián)合作用可上調(diào)TβRⅢ的表達(dá)，從而激活TGF-β1-Smad2/3和BMP2-Smad1-RUNX2信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞成骨分化[20]。勾志靜等[21]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎強(qiáng)脊顆粒聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)AS成纖維細(xì)胞具有抗骨化作用，且可能是通過(guò)抑制BMP/Smad信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。邢偉等[22]為了研究丹皮酚對(duì)AS小鼠的療效，將丹皮酚與柳氮磺吡啶進(jìn)行對(duì)比，應(yīng)用Westernblot法檢測(cè)小鼠關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞中的DKK-1、Wnt5a、Smad1水平，發(fā)現(xiàn)兩組均可明顯降低Wnt5a、Smad1水平，升高DKK-1水平，且兩組指標(biāo)并無(wú)顯著差異，說(shuō)明丹皮酚可以有效調(diào)節(jié)AS小鼠Wnt信號(hào)通路，降低Smad1。李嘉等[23]探討了脊柱三板法聯(lián)合塞來(lái)昔布對(duì)AS患者胸椎活動(dòng)的影響，證實(shí)其可有效改善胸腰椎活動(dòng)，作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)BMP/Smad信號(hào)通路有關(guān)。

4 通過(guò)miRNA干預(yù)AS病理性新骨形成

miRNA是調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的內(nèi)源性非編碼小RNA分子。相關(guān)研究表明，miRNA可以影響骨組織中多數(shù)細(xì)胞的增殖、分化及活性，并通過(guò)多種信號(hào)通路參與骨代謝[24]。miRNA與AS病理性新骨形成密切相關(guān)[25]，相關(guān)研究也在不斷深入。最新研究發(fā)現(xiàn)，miR-96過(guò)表達(dá)可以激活Wnt信號(hào)通路，從而促進(jìn)AS小鼠成骨細(xì)胞分化和骨形成，抑制miR-96可有效抑制成骨細(xì)胞分化和骨形成[26]。AS患者血清中miR-21表達(dá)與病理性新骨形成呈正相關(guān)，可能是AS腱端炎反應(yīng)與病理性新骨形成之間的潛在介質(zhì)[27]。miR-214是成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞進(jìn)行通訊的重要因子，成骨細(xì)胞分泌的miR-214可以轉(zhuǎn)移到破骨細(xì)胞中并促進(jìn)其活性，從而抑制AS病理性新骨形成[28]。鄒宇聰?shù)萚29]應(yīng)用雷公藤多苷聯(lián)合淫羊藿苷干預(yù)AS模型小鼠，觀察其病理性新骨形成及骨密度情況，檢測(cè)BMP-2、ALP、OCNmRNA以miR-21表達(dá)等相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，雷公藤多苷聯(lián)合淫羊藿苷對(duì)防止AS小鼠病理性骨紊亂和骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展有重要作用。李燦等[30]探討了壯督驅(qū)寒合劑對(duì)AS模型小鼠的可能機(jī)制，結(jié)果顯示，壯督驅(qū)寒合劑可能通過(guò)調(diào)控miR-29a抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路的激活，發(fā)揮其改善AS病理性新骨形成的作用，且這一作用與其劑量存在量效關(guān)系。

5 總結(jié)

AS病理性新骨形成是AS患者致殘的重要原因，然而其相關(guān)機(jī)制并未完全明確，尤其是腱端炎與新骨形成之間的內(nèi)在聯(lián)系有待進(jìn)一步研究。目前，中醫(yī)療法干預(yù)AS病理性新骨形成主要涉及腱端炎、Wnt/β-catenin信號(hào)通路、BMP信號(hào)通路、miRNA等，缺少對(duì)PPARγ信號(hào)通路、Hedgehog信號(hào)通路、IncRNA等的研究。中醫(yī)特色療法眾多，涉及此研究的中醫(yī)療法主要包括中藥湯劑、督脈灸、撳針、中醫(yī)手法、中藥活性成分等，其他特色療法如穴位埋線、刮痧、刺絡(luò)放血、拔罐、中藥熱敷、溫針灸、中藥熏蒸、外用膏藥等雖然對(duì)于AS療效顯著[31-35]，卻未有其治療AS病理性新骨形成的相關(guān)研究。若AS病理性新骨形成持續(xù)發(fā)展，最終會(huì)引起脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的骨性強(qiáng)直，而患者的放射學(xué)變化是評(píng)價(jià)其病理性新骨形成的可靠指標(biāo)。對(duì)于脊柱結(jié)構(gòu)性損害進(jìn)展的評(píng)價(jià)，改良Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱評(píng)分系統(tǒng)是目前最常用的方法；而對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，由加拿大脊柱關(guān)節(jié)炎研究聯(lián)盟提出的骶髂關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)具有較高的可信度[36]。然而，現(xiàn)有研究中并未應(yīng)用相關(guān)放射學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。綜上所述，在未來(lái)的探索中，可以對(duì)多種中醫(yī)特色療法及AS病理性新骨形成的相關(guān)分子機(jī)制進(jìn)行研究。同時(shí)，在療效評(píng)價(jià)中引入相關(guān)放射學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，為中醫(yī)療法治療AS病理性新骨形成提供更有力的證據(jù)。