婦科汗證治療淺析*

叢慧芳，高強(qiáng)，杜娟

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040

中醫(yī)對(duì)于人體汗液的認(rèn)識(shí)由來已久，汗為心之液，心主血脈，血汗同源，故在治療上有《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中的“奪血者無汗，奪汗者無血”之說。關(guān)于汗液正常排泄的理解，最早可追溯到《素問·陰陽別論》中“陽加于陰謂之汗?！焙挂涸从陉幗?，在體內(nèi)為津液，外泄于肌表則為汗液，而由內(nèi)及外的過程須由陽氣蒸騰氣化，方能經(jīng)玄府排出。《靈樞·五癃津液別》載：“天暑衣厚則腠理開，故汗出?！笨梢娚硇院钩鼍哂绣?rùn)肌膚、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、排泄廢物、維持機(jī)體陰陽平衡的作用。對(duì)于病理性汗出，中醫(yī)稱之為汗證，是一種因陰陽失調(diào)、腠理不固、營(yíng)衛(wèi)失和，導(dǎo)致汗液外泄失常的臨床常見病癥［1］。在中醫(yī)婦科中可見因陰陽不調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和而致更年期汗證；因耗氣亡血、虛陽浮越而致產(chǎn)后發(fā)熱汗出；因邪熱蒸騰、迫津外泄而致婦人腹痛的汗證；因濕熱下注、蘊(yùn)結(jié)肌膚而致外陰局部潮濕等，這些疾病導(dǎo)致的汗證不僅是一種病理表現(xiàn)，也是人體陰陽虛實(shí)寒熱不和的征象。因此，剖析汗證的機(jī)理特點(diǎn)、伴隨癥狀，明晰病因病機(jī)之所在，方能為臨床治療提供有效途徑。

1 汗證的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)將全身或局部慢性、自主性汗出過多，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量的病癥稱為多汗癥［2］，該病多是由于交感神經(jīng)興奮引起汗液分泌過多的一種疾病。多汗癥按部位可分為局限性和全身性，局限性多汗癥多見于手掌、足底、腋窩、腹股溝、會(huì)陰、肛周等汗腺豐富部位，由于交感神經(jīng)反射異常，乙酰膽堿分泌增多，導(dǎo)致小汗腺分泌過多，其危害在于可引起細(xì)菌、真菌感染等一系列病變。全身性多汗癥則多由其他疾病引起，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，按病因主要分為原發(fā)性多汗癥和繼發(fā)性多汗癥，繼發(fā)性多汗癥多因患者患有代謝性疾病、皮膚病、感染或服用藥物等引起。原發(fā)性多汗癥則是由于外界或精神刺激引起的全身或局部出現(xiàn)不可控制的汗出?？刂坪挂悍置诘纳窠?jīng)中樞在下丘腦，當(dāng)體溫超過中樞閾值時(shí)，可使交感神經(jīng)興奮，引起血管舒張和呼吸加速，通過排出汗液使機(jī)體降低溫度［3］。西醫(yī)治療方法較為有限，除服用藥物外，也有通過手術(shù)切斷神經(jīng)治療多汗癥，但仍有復(fù)發(fā)的幾率。如原發(fā)性多汗癥中最為常見的手汗癥，可行單孔胸腔鏡下切除胸T3～T4交感神經(jīng)，該法能夠降低手汗癥術(shù)后代償性汗出的發(fā)生率［4］。多汗癥易引起毛囊炎、癤等皮膚感染，常伴有末梢血液循環(huán)功能障礙等并發(fā)癥。

2 汗證的中醫(yī)治療

2.1 樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)不和《素問·上古天真論》中載女子“二七，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”婦女在七七之年，天癸竭盡，月經(jīng)閉止，且因地道不通，故邪無所出，郁積于內(nèi)，破壞陰陽平衡，擾亂氣機(jī)升降，造成樞機(jī)不利，繼而引發(fā)以寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并見、休作有時(shí)、多臟受累為特點(diǎn)的經(jīng)斷前后諸證［5］。如陰陽不和之烘然而熱、面赤汗出；臟腑不和之煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?；營(yíng)衛(wèi)不和之冷熱交替等諸證?，F(xiàn)代研究表明［6-7］，由于經(jīng)斷婦女體內(nèi)雌二醇和孕酮分泌減少，對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的抑制作用減弱，影響心血管系統(tǒng)和下丘腦視前區(qū)的散熱中樞而出現(xiàn)因血管舒縮失調(diào)及自主神經(jīng)功能障礙引起的潮熱汗出，約占圍絕經(jīng)婦女的75%。冷熱交替，烘熱汗出成為經(jīng)斷女性的主要困擾。對(duì)于經(jīng)斷因樞機(jī)不利導(dǎo)致的諸多不和，單純從某一臟腑進(jìn)行辨證論治，恐難奏效，亦恐一證未除，一證又起。因此，治療本病時(shí)應(yīng)著重病機(jī)關(guān)鍵，即樞機(jī)不利?！掇o海》中將樞機(jī)二字解釋為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”，《素問·陰陽離合論》又有“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”人體水火陰陽、氣機(jī)升降、心腎相交、任督相貫皆依賴樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，而經(jīng)斷前后女性因“地道不通”擾亂了五臟平衡，故致百病叢生，諸證蜂起。本病雖以腎虛為病理基礎(chǔ)，但往往一臟之病，多臟受累，少陽樞機(jī)不利才是本病的病機(jī)，故治療應(yīng)和解樞機(jī)，調(diào)和諸臟。張景岳在《景岳全書·新方八陣》中提出：“和方之制，和其不和者也?！辈捎煤头街嫘〔窈鷾訙p，方中柴胡苦、平入肝經(jīng)，疏肝解郁；黃芩苦、寒入膽經(jīng)，瀉少陽邪熱；半夏辛溫入脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔；生姜辛溫升散入肺、胃經(jīng)，宣發(fā)肺氣，溫胃散寒；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏和解少陽、辛開苦降、調(diào)暢樞機(jī)之功。潮熱汗出者酌加龍骨、牡蠣收斂固澀，鎮(zhèn)驚安神；陰虛火旺者酌加知母、黃柏滋陰清熱；情志郁結(jié)者酌加郁金、合歡花清心除煩；失眠多夢(mèng)者可酌加遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陰平陽秘，精神乃治”，人體臟腑功能、津液氣血運(yùn)行均依賴陰陽平衡及氣機(jī)升降的正常，而在婦女經(jīng)斷前后，若由于內(nèi)因或外因使陰陽平衡遭到破壞，此時(shí)如單純從腎虛出發(fā)，唯滋腎陰或是補(bǔ)腎陽，恐有顧此失彼之虞。因此，調(diào)和陰陽樞機(jī)之少陽，使機(jī)體陰陽氣血趨于平衡，則烘熱汗出等證自然消失［8］。

2.2 產(chǎn)后亡血，虛陽浮越《黃帝內(nèi)經(jīng)》中概括女性的生理特點(diǎn)是“婦人之生，有余于氣，不足余血，以其數(shù)傷于血也”，是指女性由于月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳等易致傷血，且妊娠之后，陰血下注沖任以養(yǎng)胎元，故易出現(xiàn)“血感不足，氣易偏盛”的生理狀態(tài)。女性本易虧血，孕期中又因氣以載胎，血以養(yǎng)胎，若產(chǎn)時(shí)失血過多，或產(chǎn)程延長(zhǎng)、耗氣傷血，或調(diào)護(hù)不當(dāng)而致氣血不足，則產(chǎn)后易出現(xiàn)“陰血驟虛，陽氣易浮”的狀態(tài)，氣為血之帥，血為氣之母，氣虧血無所攝，血虛氣無所載，氣血同病，耗氣太過，陰血不足，不能斂陽，導(dǎo)致陽氣浮越于外，蒸騰腠理，故汗液大出?！端貑枴ば魑鍤庹摗诽峒啊拔迮K化液，心為汗?！倍闹餮}，可見血汗同源，若汗液大失，津液不充，則陰血虧損，周而復(fù)始，循環(huán)交錯(cuò)，導(dǎo)致病重加深?！恫∫蛎}治》言：“心氣虛則心主無威，心神失守?！睂?duì)于產(chǎn)后耗氣亡血過多，虛陽浮越的病癥，其主要表現(xiàn)為汗出熱不解、口渴喜熱飲、面色白、氣短倦怠、自汗、心悸、脈象細(xì)微等一派中氣虛陷之證。根據(jù)產(chǎn)后“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，應(yīng)補(bǔ)血養(yǎng)陰、益氣清熱。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血?！薄毒霸廊珪吩疲骸坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當(dāng)急固。”由于產(chǎn)后大汗，病情急驟，若單純強(qiáng)健中焦，恐所生之陰血太緩而不足斂陽，若單純清熱又懼關(guān)門留寇，耗傷脾陽之虞，故應(yīng)以速生之氣攝血以斂陽，輔以清熱，使陰陽趨于調(diào)和，方能奏效，治宜應(yīng)用“甘溫除熱法”，方用補(bǔ)中益氣湯加減，黃芪補(bǔ)中益氣，升陽固表，黨參、白術(shù)健脾益氣，白芍養(yǎng)血柔肝而又?jǐn)筷幹购?，?dāng)歸養(yǎng)血生血，陳皮健脾和胃，甘草調(diào)和諸藥，諸藥既可使氣速生，又可強(qiáng)健中焦，補(bǔ)益脾胃，增強(qiáng)腐熟水谷之力以化生氣血。若盜汗口渴甚者加麥冬、五味子以養(yǎng)陰益氣，生津斂汗；惡露不止者酌加五靈脂、蒲黃以活血化瘀；若便秘者酌加生地黃、當(dāng)歸以養(yǎng)血潤(rùn)腸；陰虛火旺者可酌加知母、黃柏以滋陰清熱。全方不單補(bǔ)益脾胃、調(diào)護(hù)中焦，更能益氣以補(bǔ)肺、調(diào)營(yíng)以補(bǔ)心、達(dá)郁以疏肝，適于脾虛氣陷，清陽不升之證［9］?，F(xiàn)代研究表明，產(chǎn)后發(fā)熱不僅發(fā)熱持續(xù)不退，汗液大量排出，亦可出現(xiàn)突然高熱寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。病因多由感染各種細(xì)菌、支原體、衣原體所致。西醫(yī)首選治療方法多為抗生素，但由于細(xì)菌耐藥性，治療結(jié)果不盡相同，且伴有不良反應(yīng)。近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后發(fā)熱汗出亦與人體自身免疫系統(tǒng)炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)［10］。補(bǔ)中益氣湯中黃芪、黨參、白術(shù)具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥因子、抗菌等作用，能夠使CRP、TNF-α、IL-6水平顯著降低，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)于產(chǎn)后發(fā)熱汗出療效確切［11-12］。

2.3 感染邪毒，迫津外泄女性陰道不僅是排出月經(jīng)、帶下、惡露、胎兒的通道，也是感受外邪的場(chǎng)所。不僅如此，由于胞宮的解剖位置位于帶脈以下的小腹正中，前臨膀胱，后有直腸，下口接于陰道，其結(jié)構(gòu)和位置決定了局部感染可上行蔓延，達(dá)于盆腔。若婦女于經(jīng)期、產(chǎn)后感受邪毒，或房事不潔，攝生不當(dāng)，正氣不足，邪毒乘虛而入，與沖任胞宮氣血相搏結(jié)，正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)不和，邪毒壅盛，迫津外泄，則可有發(fā)熱汗出；若患者正氣不足，體質(zhì)虛弱，可致疾病遷延不愈，形成瘀滯，經(jīng)絡(luò)不暢，不通則痛；若腫物壓迫膀胱，或尿道受累，即有尿頻、尿急、尿痛的癥狀，甚則白帶增多，五色雜下。正如《玉機(jī)微義》所載“傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以內(nèi)疏之”“熱者寒之”，故治療當(dāng)以清熱解毒，涼血化瘀為主，使邪去則發(fā)熱汗出自除。方用五味消毒飲加減治療，方中蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，紫花地丁消癰排膿，金銀花清熱解毒，野菊花清熱明目、消腫解毒，全方共奏清熱解毒、行氣止痛之效。然不可久服，恐有耗傷脾胃陽氣之虞，故用藥時(shí)應(yīng)酌加顧護(hù)脾胃之藥，如陳皮、砂仁、生姜、大棗等，并按“衰其大半而止”的原則治療。若形成炎性包塊，可酌加大黃、牡丹皮以清熱涼血、破瘀消癰［13］，若口服藥效難以速至，可加外用灌腸提高局部藥物濃度，促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，使藥效直達(dá)病灶，以清邪毒、解瘀熱、斂汗液?，F(xiàn)代研究表明，急性盆腔炎以需氧菌、厭氧菌混合感染最為常見，其中尤以淋病奈瑟菌感染的患者比例最高，可達(dá)50%，這種感染臨床癥狀急驟，有持續(xù)性下腹疼痛，伴高熱、惡心等癥狀，如不及時(shí)得到有效控制，可導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、敗血癥甚至危及生命。由于耐藥性、菌群失調(diào)、過敏反應(yīng)及盆腔包塊后遺癥等問題，抗生素治療效果并不理想［14］。五味消毒飲中的主要成分蒲公英醇、蒲公英素具有良好的抑菌作用，金銀花、紫花地丁、野菊花具有抗炎抑菌、抗病毒的作用，可有效改善盆腔炎患者體內(nèi)IL-8、CRP水平，提高患者免疫功能，療效斐然［15-16］。

2.4 肝經(jīng)濕熱，下注沖任《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“二陽之病，發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！闭怯捎谂越箲]太過、憂思不解，傷及心脾，郁滯日久化火，火熱灼傷津液，月經(jīng)無血可下以致閉經(jīng)；或郁怒傷肝，肝火旺盛，下克脾土，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停?；馂殛栃?，易耗氣傷津，其性炎上；濕為陰邪，重濁膩滯，易于趨下，二者交爭(zhēng)，濕熱循經(jīng)而至女性外陰，蒸騰津液而見汗出。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載肝經(jīng)：“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……”患者在上可見乳房脹痛、咽喉不利，口干、口苦、頭暈、目眩等少陽證，在下可見局部潮濕，白帶異常，色黃、異味，外陰瘙癢等肝經(jīng)濕熱證，故選用龍膽瀉肝湯以清泄肝膽實(shí)火，清泄肝經(jīng)濕熱。方中龍膽草、黃芩為君藥，可祛濕清熱，防止細(xì)菌的滋生，改善陰道內(nèi)部的微環(huán)境，提升自身抵御細(xì)菌的能力。梔子為臣藥，可助龍膽草增強(qiáng)祛濕作用；澤瀉具有利水滲濕的作用，可祛除體內(nèi)濕氣；柴胡疏肝解郁；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，全方共奏清熱除濕止癢之功。乳房脹痛者酌加橘核、荔枝核條達(dá)肝氣；頭痛者酌加天麻、鉤藤以平肝潛陽；若外陰瘙癢異常，可用苦參、蛇床子、白花蛇舌草煮水外用熏洗。本病是婦科常見病癥，相當(dāng)于西醫(yī)婦科中霉菌性陰道炎，主要由白色念珠菌感染，增加了陰道內(nèi)細(xì)胞糖原含量，致使細(xì)菌滋生，以外陰瘙癢、灼熱感、白帶增多為主要臨床特點(diǎn)，常伴有外陰局部潮濕、陰道分泌物增多等。西醫(yī)多用抗生素治療，然而由于抗生素可破壞陰道內(nèi)部微生物環(huán)境，常常造成菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性增加，降低患者抵抗力，致病情反復(fù)，遷延難愈。本病在中醫(yī)婦科中則屬“帶下”“陰癢”范疇，多為肝經(jīng)濕熱證，中藥組方龍膽瀉肝湯常應(yīng)用于女性外陰陰道念珠菌病［17］，其中主要成分氯仿提取物（CELX）能夠通過降低外分泌酶的活性，從而抑制白色念珠菌Sap、PL、Lip等水解酶作用，減低其對(duì)宿主的侵襲力，且具有不會(huì)引起耐藥性及菌株突變等優(yōu)點(diǎn)，可改善陰道菌群，緩解外陰潮濕瘙癢癥狀［18］。

3 小結(jié)

婦科疾病的汗證與其疾病的本質(zhì)息息相關(guān)，見微知著、循因求本，分清寒熱虛實(shí)、辨別輕重緩急，方能不治汗而汗自除。更年期汗證以和解樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，產(chǎn)后發(fā)熱汗出以補(bǔ)血養(yǎng)陰、益氣清熱為主，婦人腹痛感染邪毒型汗證以清熱解毒、涼血化瘀為主，帶下病、陰癢病中肝經(jīng)濕熱型汗證以疏肝清熱、利濕排濁為主。臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病所處的病理階段詳加審查、辨證論治，方能藥到病除，標(biāo)本兼顧。