中醫(yī)藥治療耳石癥復(fù)位后殘余癥狀研究進(jìn)展

龍麗燈，梁慧

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530001

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023

耳石癥，又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），是周圍性眩暈中最常見疾病之一。其臨床特點(diǎn)是與體位相關(guān)的發(fā)作性短陣眩暈，一般不超過 60 s。主要通過手法復(fù)位治療，但復(fù)位后常遺留一些非特異性主觀癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關(guān)，有些會(huì)出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐。這一系列癥狀被稱之為耳石癥復(fù)位后殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，與體位無關(guān)，有些出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐、眼震。其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制：①殘留泥沙樣耳石在半規(guī)管中，因量極少，不足以引起眼震[1]； ②合并其他前庭疾病，耳石復(fù)位后該病相應(yīng)癥狀顯現(xiàn)出來； ③耳石脫落及耳石復(fù)位過程中，耳石功能紊亂，需要長(zhǎng)時(shí)間調(diào)整修復(fù)； ④有些患者焦慮、緊張，需要長(zhǎng)時(shí)間 “中樞適應(yīng)”，由此學(xué)者們甚至將眩暈后是否遺留頭暈作為評(píng)估患者是否合并焦慮的危險(xiǎn)因素[2]。該機(jī)制可能為造成海馬、杏仁核、皮質(zhì)下等結(jié)構(gòu)所經(jīng)環(huán)路障礙，影響多巴胺、去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)釋放及回收，引起焦慮抑郁[3]也有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為復(fù)位后殘余癥狀直接與焦慮相關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療主要通過口服甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）治療，但單一應(yīng)用倍他司汀治療BPPV經(jīng)復(fù)位治療成功后殘余頭暈難以取得理想療效[5]。此時(shí)中醫(yī)藥治療則顯出不一樣的優(yōu)勢(shì)，患者對(duì)于它的接受度高，而其治愈BPPV復(fù)位后殘余癥狀效果明顯，復(fù)發(fā)率低，其中包括了中藥療法、針刺療法、針?biāo)幗Y(jié)合療法、其他中醫(yī)療法等?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療耳石癥復(fù)位后殘余癥狀研究進(jìn)展綜述如下。

中藥療法

根據(jù)中醫(yī)的角度來思考BPPV復(fù)位后殘余癥狀，其以頭暈為多見，又屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，且患者多為中老年人，所以該病與肝、脾、腎關(guān)系密切，中藥療法常從這三臟作為切入點(diǎn)治療[6]。

1 從肝論治

耳石癥復(fù)位后殘余眩暈的病因，在《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·衛(wèi)氣》認(rèn)為：“上虛則?！?，《靈樞·口問》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”，明代張景岳在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無渋于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也?！钡冉?jīng)典文獻(xiàn)中有指出與肝的關(guān)系密切，病機(jī)認(rèn)為[7]：肝腎不足，肝陽(yáng)偏亢，生風(fēng)化熱所致，肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾，故頭昏、眩暈，肝火擾心，故心神不安，失眠多夢(mèng)。治以平肝熄風(fēng)為主，補(bǔ)益肝腎為法，方用天麻鉤藤飲，可切實(shí)改善BPPV 經(jīng)手法復(fù)位后遺留的頭暈、平衡障礙等癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用[8]，以平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎為法，當(dāng)然可以根據(jù)伴隨癥狀在天麻鉤藤飲的基礎(chǔ)上再酌情加減藥物，以達(dá)到更全面的治療效果[9]。施琳琳[10]以認(rèn)為復(fù)位后殘余的眩暈多因風(fēng)痰上擾、瘀阻脈絡(luò)為主，病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)，以息風(fēng)化痰通絡(luò)為治則，以其導(dǎo)師自擬定眩方，該方由天麻、僵蠶、川芎、陳皮、半夏、葛根、制首烏、炙黃芪、蔓荊子配伍而成，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)治療的30例，其治療組有效率為 93.34%，遠(yuǎn)高于運(yùn)用敏使朗的對(duì)照組的80%，值得臨床推廣使用。

肝喜條達(dá)，而惡抑郁，耳石癥復(fù)位后殘余的癥狀的存在及不間斷發(fā)作，使得患者內(nèi)心受此折磨，容易肝氣不舒，郁而化火，使肝陰暗耗，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，上擾清空，則發(fā)為眩暈。徐紅霞等[11]認(rèn)為耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀亦應(yīng)從肝郁論治，并進(jìn)而確立了以疏肝解郁為主的治法，處方以經(jīng)方四逆散為主化裁。耳石癥手法復(fù)位后療效顯著，其殘余癥狀常繼發(fā)焦慮抑郁、失眠耳鳴等，而采用名老中醫(yī)周世章創(chuàng)立的菊鉤逍遙散可有效緩解上述癥狀[12]。菊鉤逍遙散由菊花、鉤藤、柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草等組成。曹理璞[13]認(rèn)為初患BPPV的病人，往往對(duì)天旋地轉(zhuǎn)的眩暈癥狀心存恐懼，復(fù)位后又常因殘余癥狀焦慮不寧，故情志不遂，肝郁不舒。對(duì)此類眩暈患者，擬定眩清腦湯方以祛風(fēng)化痰，疏肝解郁。全方合用，使風(fēng)邪得祛，痰化腦清，肝氣條達(dá)，則眩暈得以痊愈。

2 從脾論治

《丹心溪法·頭?！份d：“無痰不作?！保州d“頭旋，治痰為主”，提出治痰在止眩中的重要性，而五臟中脾主運(yùn)化水濕，脾失健運(yùn)，易聚濕生痰，所以很多作者又從脾論治。盧帥等[14]認(rèn)為痰蒙清竅則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，乏力困倦氣血虧虛證 脾主固攝、散精，脾氣失于健運(yùn)，則清氣不升，中氣下陷，固攝失司，耳石行走不固，氣血生化不足，頭目失養(yǎng)。癥見頭暈?zāi)垦?，頭腦昏蒙，面色無華，神疲乏力，行走失衡，納呆，心悸，自汗，夜寐差，女性月經(jīng)量多色淡。舌淡、苔白，脈細(xì)弱。治宜健脾固脫，益氣養(yǎng)血，方以歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

根據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”和清代醫(yī)家林禮豐認(rèn)為“心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽(yáng)被遏，不能上會(huì)于顛，故有頭冒目眩之病……故主以澤瀉湯”。李東方認(rèn)為[15]耳石癥中“劇烈眩暈”、“體位改變相關(guān)”、“目?！钡忍攸c(diǎn)與“苦冒?！卑Y狀相合，且找他就醫(yī)的患者素體肥胖，考慮痰濕多，痰飲內(nèi)停，清陽(yáng)不升，濁陰上犯至眩，予澤瀉湯可緩解患者殘余的眩暈，提高生活質(zhì)量，值得推廣使用。諸藥合用，則脾氣旺，痰飲消，眩乃止。

謝柱明[16]認(rèn)為長(zhǎng)期喜吃肥甘厚味的患者，易生痰化熱，痰因熱而彌堅(jiān)，熱因痰而不散，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。治療主要以清熱化痰為主，方選溫膽湯加減。將臨床符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的68例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各34例，研究組用溫膽湯加減，對(duì)照組用甲磺酸倍他司汀，結(jié)果表明研究組的總有效率達(dá)94.12%，對(duì)照組82.35%[17]。朱丹溪認(rèn)為“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥?！敝赋鲱^眩，宜治痰為先，夾氣藥降火，黃湲[18]等研究結(jié)果表明溫膽湯加減治療BPPV復(fù)位后殘余頭暈效果良好，能明顯縮短病程，緩解該類眩暈患者的身心不適，改善患者的日常生活質(zhì)量。

秦治國(guó)[19]認(rèn)為若患者體內(nèi)痰濁阻塞，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為“瘀血能致?！?，而BPPV復(fù)位后殘余眩暈常為痰淤互結(jié)，在祛痰的同時(shí)應(yīng)加以化瘀，方選半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，臨床治療效果明顯比口服敏使朗效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。譚紅[20]等也覺得痰邪阻滯，日久可至瘀，化痰是關(guān)鍵，輔以活血化瘀也是很必要的，以燥濕化痰開竅、祛瘀通絡(luò)為法，擬方苗藥定眩湯，經(jīng)研究結(jié)果表明其治療效果良好。王久敏[21]認(rèn)為經(jīng)手法復(fù)位的病人再次發(fā)生眩暈等癥狀，會(huì)心生恐懼和焦慮，導(dǎo)致一個(gè)肝郁不舒，肝木克土，脾虛生痰而眩暈，故自擬滌痰止暈方中運(yùn)用陳皮、天麻、白術(shù)、半夏、川芎、薏苡仁、赤芍等，能夠多方位綜合病理機(jī)制，調(diào)節(jié)患者的肝脾狀態(tài)。

針刺療法

根據(jù)以上對(duì)殘余癥狀中“眩暈”的病因病機(jī)闡述，及針刺又具有活血通絡(luò)的功效，故臨床許多同僚亦主張將針刺應(yīng)用于治療BPPV殘余眩暈。張華[22]經(jīng)過研究表示根據(jù)解剖部位，選擇項(xiàng)針治療效果亦佳，分別選擇風(fēng)池、翳明、供血 （風(fēng)池穴直下1.5 寸）、風(fēng)府這幾個(gè)穴位，再根據(jù)辨證配穴，起針后溫灸20min，10次一個(gè)療程，能很好改善穴位周圍的循環(huán)血供，從而達(dá)到理想的治療效果。唐詩(shī)[23]等認(rèn)為可用周氏調(diào)神針法治療該病，選百會(huì)、神庭、印堂、風(fēng)府及患側(cè)聽宮與完骨為主穴，再配合辨證選穴，臨床治療后功能、情感、軀體等眩暈障礙指標(biāo)明顯改善，所以此針法是可臨床推廣運(yùn)用的。張曉凌[24]等經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)針刺取穴：百會(huì)、上星、大椎、風(fēng) 池、天柱。配穴：頸項(xiàng)強(qiáng)痛配頸夾脊穴，視物旋轉(zhuǎn)較甚配太沖，治療殘余癥狀的總有效率可達(dá)93%。

李虹[25]等治療中老年耳石癥復(fù)位后殘余頭暈30例臨床研究后，發(fā)現(xiàn)針刺選取印堂、百會(huì)、神庭、聽宮、完骨、風(fēng)府為主穴，同時(shí)辨證配穴，不僅治療總有效率高，且對(duì)于中老年人因殘余頭暈癥狀而出現(xiàn)的焦慮等不良情緒亦有緩解作用。也有的研究觀察發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性BPPV患者在發(fā)病前有很多存在情緒障礙，如焦慮、抑郁狀態(tài)[26]，杜青[27]等經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)運(yùn)用“暈痛針”可明顯改善BPPV殘余癥狀中的情感障礙，具體選穴包括基礎(chǔ)穴：四神針、雙側(cè)太陽(yáng)、印堂，在此基礎(chǔ)上通過中醫(yī)辨證，結(jié)合辨證配穴。

李虹[28]等認(rèn)為BPPV復(fù)位殘余頭暈與督脈關(guān)系密切，可通過“調(diào)督升陽(yáng)”來治療，選取百會(huì)、神庭、印堂、風(fēng)府為主穴，辨證配伍可達(dá)到良好的治療效果。根據(jù)《靈樞·海論》中說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！崩詈鏪29]等提出了“補(bǔ)腎調(diào)督”的治療方法，補(bǔ)腎取穴腎俞、命門，調(diào)督取穴百會(huì)、神庭、印堂，再辨證配穴，髓海充盈，眩即止。王玉琳[30]等發(fā)現(xiàn)針刺暈聽穴、太陽(yáng)穴、風(fēng)池穴可有效縮短BPPV患者殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間。

針?biāo)幗Y(jié)合療法

高兵兵[31]等非常認(rèn)同張有民主任提出的針刺與中藥并舉治療BPPV復(fù)位后遺留的頭暈沉感，走路不穩(wěn)癥狀。針刺選擇項(xiàng)針治療，取風(fēng)池穴 、翳明穴、 供血穴 （風(fēng)池穴直下1.5 寸）、 風(fēng)府穴。同時(shí)再通過辨證分型，選擇不同的治法方藥以加強(qiáng)治療效果。若是痰飲致眩，則以化痰滌飲為法，重用澤瀉湯為主；辨證為肝陽(yáng)上亢的，則以平肝潛陽(yáng)為法，重用天麻鉤藤飲為主；肝郁氣滯的證型，則以解郁疏肝為法，重用柴胡疏肝散；氣血虧虛的證型，則以益氣養(yǎng)血為法，重用八珍類方藥。通過針?biāo)幗Y(jié)合治療患者，不僅能明顯緩解他們復(fù)位后的殘余癥狀，而且治愈率也高，同時(shí)也減少了患者殘余癥狀復(fù)發(fā)情況的出現(xiàn)。

其他中醫(yī)療法

楊莉[32]等在臨床研究組將確診的患者分為治療組和對(duì)照組各34例，其中治療組最終有效的33例，選擇皮質(zhì)下、腎、脾、神門、耳尖耳穴治療，結(jié)果顯示耳穴貼壓兩周后與對(duì)照組相比可明顯改善BPPV復(fù)位后殘余頭暈癥狀。袁海光[32]等將BBPV復(fù)位后殘余頭暈的102例患者隨機(jī)分成對(duì)照組 50 例和治療組52 例，治療組運(yùn)用一指禪纏揉手法，沿頭項(xiàng)膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈及頸夾脊循行處操作，治療一個(gè)療程后的第20天，根據(jù)回訪結(jié)果計(jì)算治愈率達(dá)90.38%，該數(shù)據(jù)證明一指禪纏揉手法能極大地緩解復(fù)位后BPPV的殘留癥狀，且操作方便，無副作用，值得推廣。

小 結(jié)

總而言之，目前治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀主要還是以中藥療法和針刺療法為主，中藥療法是以調(diào)肝理脾為主，而針刺療法是主要通過改善腦部循環(huán)，增加穴位周圍血供來達(dá)到改善或治愈患者殘余癥狀的目的。其實(shí)BPPV復(fù)位后殘余的無論是頭暈還是情感障礙，其根源都是在肝，肝主疏泄，肝氣升發(fā)太過則眩暈，肝氣不舒則郁而情志失于條暢，又出現(xiàn)抑郁這些癥狀。除此之外肝還能調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使血液運(yùn)運(yùn)行正常不淤堵，又使脾胃升清降濁功能正常，就不會(huì)出現(xiàn)清陽(yáng)不升的眩暈。上文提到的從脾論治，根據(jù)《素問·玉機(jī)真臟論》說：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄峨y經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾?！笨梢酝浦狟PPV復(fù)位后殘余癥狀患者許多因肝失調(diào)達(dá)舒暢，又會(huì)進(jìn)而肝郁乘脾導(dǎo)致脾虛生痰，痰濁上擾清竅所致的眩暈。所以筆者認(rèn)為從肝論治是治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀，是該病任何證型不可或缺的一步。再?gòu)哪壳爸委熯@些殘余癥狀的方法來看，中藥療法和針刺療法都是比較成熟且都取得了較高的治愈率，未來中醫(yī)藥治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀的方法，應(yīng)趨向于中藥結(jié)合針灸治療，達(dá)到更高的一個(gè)治愈率，運(yùn)用這兩者結(jié)合治療這些殘余癥狀則仍有待臨床實(shí)踐研究去進(jìn)一步發(fā)展了。