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    杜小利從脾胃論治產(chǎn)后缺乳經(jīng)驗(yàn)*

    2021-04-17 20:28:04李若晨杜小利張曉靜吳曉婷
    河南中醫(yī) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:缺乳化生運(yùn)化

    李若晨,杜小利,張曉靜,吳曉婷

    1.寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏 銀川 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,寧夏 銀川 750004

    產(chǎn)后哺乳期內(nèi),產(chǎn)婦乳汁少或無(wú)乳可下者,稱“缺乳”,又稱“產(chǎn)后乳汁不行”。目前,產(chǎn)后缺乳發(fā)病率約占產(chǎn)婦的20%~30%[1]。有研究表明,近年來(lái),隨著剖宮產(chǎn)率上升及生育年齡偏大,并且受社會(huì)壓力、生活節(jié)奏的影響,使產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率呈逐步升高趨勢(shì)[2]。杜小利教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科的臨床、教學(xué)及研究工作,是全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。杜教授認(rèn)為,產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血大傷,或精神壓力過(guò)大,而致憂思郁結(jié),或喜食肥甘厚味,此皆損脾傷胃。脾胃共同居于中焦,為氣血生化之源,氣機(jī)升降之樞紐,若氣血不足,乳汁生化乏源,氣機(jī)升降失常,可發(fā)為本病。產(chǎn)后乳汁不下,多責(zé)之脾胃,注重從脾胃論治產(chǎn)后缺乳,可得到較好的臨床療效,現(xiàn)將杜教授治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 脾胃與乳房之聯(lián)系

    1.1 脾胃與乳房的生理關(guān)聯(lián)《胎產(chǎn)心法》[3]云:“產(chǎn)婦沖任血旺,脾胃氣壯則乳足”。《婦人大全良方》[4]有云:“婦人乳汁,乃氣血所化。若元?dú)馓撊?,即乳汁短少”?!陡登嘀髋啤罚?]云:“乳乃氣血所化而成也,無(wú)血固不能生乳汁,無(wú)氣亦不能生乳汁,然二者之中,血之化乳,又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血而化變也”,又如《傅青主女科》云:“陽(yáng)明之氣血自通”。乳汁由氣血所化生,源于中焦脾胃所生成之水谷精微物質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為,“乳血同源”,氣血作為化生乳汁的物質(zhì)基礎(chǔ)。乳汁的化生,只有在脾胃健運(yùn),氣血充盛,氣機(jī)調(diào)達(dá),經(jīng)脈通暢的情況下,氣血得以上達(dá)乳房,化生乳汁,使乳房乳汁充盈飽滿。脾胃同屬中焦,共主氣機(jī)升降之樞紐,脾胃水谷納運(yùn)相得、氣機(jī)升降相因,以維持產(chǎn)后女子正常哺乳,使乳房乳汁充盈飽滿,乳脈、乳絡(luò)通暢,乳汁得以順暢的分泌。

    同時(shí),以經(jīng)絡(luò)走行而言,乳房與脾經(jīng)、胃經(jīng)相交會(huì),“足陽(yáng)明胃經(jīng)行貫乳中”,足陽(yáng)明胃經(jīng) “從缺盆下乳內(nèi)廉”,“足太陰脾經(jīng),絡(luò)胃上膈,布于胸中”,足太陰經(jīng)筋“結(jié)于脅,散于胸中”,同時(shí)又有“女子乳房屬胃”。可見,乳房與胃經(jīng)、脾經(jīng)存在密切聯(lián)系。

    1.2 脾胃與產(chǎn)后缺乳的病理關(guān)系

    1.2.1 脾胃虛弱 產(chǎn)婦乳汁生成源于氣血,由水谷精微所化,脾胃為氣血生化之源,乳汁運(yùn)行靠脾胃的氣機(jī)運(yùn)化,產(chǎn)后脾胃虛弱,則氣血生化乏源、運(yùn)化失常,出現(xiàn)乳汁過(guò)少,甚至全無(wú)?!冻嗨槿罚?]曰:“乳汁乃氣血所化,若元?dú)馓撊酰瑒t乳汁短少?!比舢a(chǎn)婦平素脾胃虛弱,或孕期、產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng),以致氣血虧虛,或分娩致產(chǎn)婦氣血津液大傷,乳汁生化乏源,故產(chǎn)后乳少或缺乳。

    1.2.2 脾虛肝郁 乳脈及乳絡(luò)通暢,乳汁得以正常分泌,脾胃居中焦,運(yùn)化氣機(jī),肝主疏泄,共同保證乳汁運(yùn)化有常、乳絡(luò)通暢?!陡裰掠嗾摗と橛舱摗罚?]云:“乳子之母,不知調(diào)養(yǎng)……今產(chǎn)后數(shù)日,宜其有乳,而兩乳脹滿作痛,是欲化乳而不可得,非氣郁而何?明明是羞憤成郁,土木相結(jié),又安能化乳而成汁也?!碑a(chǎn)婦脾胃不足,肝氣不舒,脾虛肝郁,運(yùn)化無(wú)力,氣血不行,乳絡(luò)不暢,則乳汁運(yùn)行不利而致缺乳。

    1.2.3 脾虛濕阻 脾胃主傳化水谷精微、運(yùn)化水濕,脾胃之氣調(diào)暢,則運(yùn)化功能正常,水谷津液各行其道,散布有序、排泄有常?!毒霸廊珪D人規(guī)》[8]曰:“肥胖婦人痰氣壅盛,乳滯不來(lái)?!碑a(chǎn)婦過(guò)食膏粱厚味,損傷脾胃,脾失健運(yùn),食積不化,痰濕內(nèi)生,阻滯中焦,氣機(jī)升降失常,壅阻乳絡(luò)之間,致乳汁不通而缺乳。

    1.2.4 脾虛血阻 乳汁為血所化,賴氣以行,脾胃之氣充足,脾氣運(yùn)化、傳輸功能正常,則血行有力、乳絡(luò)通暢?!短ギa(chǎn)心法·乳少無(wú)乳論》[3]曰:“產(chǎn)婦沖任血旺,脾胃氣壯,則乳足而濃……如無(wú)他證但少乳,是氣血滯?!眿D人產(chǎn)后,氣血不足,氣不得以推動(dòng)血行,且婦人產(chǎn)后多瘀,瘀血致經(jīng)絡(luò)壅阻,乳絡(luò)不暢,故而缺乳。

    2 產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)病因病機(jī)

    《諸病源候論·產(chǎn)后乳無(wú)汁候》[9]云:“婦人手太陽(yáng)少陰之脈,下為月水,上為乳汁。妊娠之人,月水不通,初以養(yǎng)胎,既產(chǎn)則水血俱下,津液暴竭,經(jīng)血不足者,故無(wú)乳汁也。”產(chǎn)后婦女耗氣傷血,氣血俱虛,津液耗損,化源不足而致缺乳。陳自明《婦人大全良方》[4]載:“產(chǎn)后乳少或止皆因婦母乳汁乃氣血所化,若元?dú)馓撊酰瑒t乳汁短少?!逼湔J(rèn)為產(chǎn)后婦女元?dú)馓澨?,無(wú)氣血以化生乳汁?!蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·產(chǎn)后眾疾門》[10]曰:“若乳少,全屬脾胃虛而飲食減少之故?!逼湔J(rèn)為缺乳責(zé)之于脾胃虛弱所致的飲食不足,進(jìn)而導(dǎo)致乳汁生化乏源??梢?,乳汁化生于氣血,得之于中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微。若產(chǎn)婦平素形瘦體弱,復(fù)因產(chǎn)時(shí)耗氣傷血,氣血虧虛,致乳汁無(wú)以化生,故見產(chǎn)后乳汁缺少,甚至全無(wú)?!陡登嘀髋啤罚?]云:“乳乃氣血之所化生也,無(wú)血不能生乳汁,無(wú)氣不能生乳汁。乳汁之化源屬陽(yáng)明,然陽(yáng)明屬土必得肝木之氣以相通,始能化成乳汁,羞憤成郁,土木相結(jié),又安能化乳而成乳汁也?!逼湔J(rèn)為產(chǎn)后缺乳是氣血虛弱,乳汁無(wú)以生化,肝脾不調(diào)而致乳絡(luò)氣機(jī)不利所致?!毒霸廊珪D人規(guī)》[8]曰:“肥胖婦人痰氣壅盛,乳滯不來(lái)”。若產(chǎn)婦平素肥胖,痰濕內(nèi)盛或產(chǎn)后過(guò)食膏粱厚味,損傷脾胃,脾失健運(yùn),聚濕成痰,痰濕阻滯乳脈、乳絡(luò),以致缺乳。杜教授尤其重視從脾胃辨證,認(rèn)為產(chǎn)婦由于產(chǎn)時(shí)分娩用力、產(chǎn)時(shí)出汗、產(chǎn)傷出血,以致產(chǎn)后氣血津液俱損,故氣血虛弱是產(chǎn)后病最常見的發(fā)病機(jī)制。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化,輸布精微,胃主受納,腐熟水谷,水谷精微賴氣以行,產(chǎn)后脾胃虛弱,氣血生化不足,故氣血虛弱,沖任氣血不足,無(wú)以化乳,“無(wú)氣則乳無(wú)以化,無(wú)血?jiǎng)t乳無(wú)以生”。

    3 從脾胃論治的理論依據(jù)

    傅山[5]謂:“夫乳乃氣血所化而成?!睔庋獊?lái)源于水谷精微。若平素脾胃虛弱,生化乏源,又因分娩耗氣傷血,氣血虧虛,無(wú)以化生乳汁,故導(dǎo)致“產(chǎn)后數(shù)日而乳不下點(diǎn)滴之汁”。“宜補(bǔ)氣以生血”,方用通乳丹,“專補(bǔ)氣血以生乳汁”。乳汁化源得以充實(shí),乳汁便能“如涌泉矣”?!额愖C治裁》云:“乳汁為氣血所化,而源出于胃,實(shí)水谷之精華也,惟沖脈隸于胃,故升而為乳,降而為經(jīng)?!睔庋渥愕靡曰橹?,而氣血源于脾胃所化生之水谷精微?!杜平?jīng)綸》[11]云:“產(chǎn)后脾胃之氣旺,則血旺而乳多;脾胃之氣衰,則血減而乳少。此立齋治乳汁以壯脾胃,滋化源為要也。若不顧脾胃以補(bǔ)氣血,徒從事于通乳之劑,是猶求千金于乞丐而不可得矣。”缺乳為脾胃氣虛所致,治療以補(bǔ)益脾胃氣血為主,而乳汁不暢,便佐以通乳之法,方用益氣生乳湯。益氣生乳湯以通乳丹為基本方,加通草、路路通、王不留行、桑寄生、雞血藤。治產(chǎn)后氣血虛弱,乳汁不行。《陳素庵婦科補(bǔ)解》[10]載:“若乳汁不行,多屬血虛,……至于產(chǎn)后乳少,大補(bǔ)氣血?jiǎng)t胃氣平復(fù),胃旺則水谷之精以生新血,血充則乳自足。”故治療產(chǎn)后缺乳注重健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血,通絡(luò)下乳,以歸脾湯加減治療,乳汁生化有源,行乳有力,乳絡(luò)通暢?!毒霸廊珪D人規(guī)》[8]載:“產(chǎn)婦乳汁不來(lái),其原有二,一因肥胖婦人痰氣奎盛,乳滯而不來(lái)者,宜用漏蘆湯之類,是奎者行之也。”方用四君子湯合蒼附導(dǎo)痰丸加減。杜教授治療產(chǎn)后缺乳尤為重視調(diào)理脾胃、通絡(luò)下乳,使得乳汁化生有源,且乳絡(luò)通暢而下乳通暢,常用四君子湯為基本方,若脾虛甚,加黃芪、陳皮;痰濕甚,加半夏、茯苓、蒼術(shù);若肝郁,加白芍、柴胡;若血瘀,酌加當(dāng)歸、川芎以活血養(yǎng)血;產(chǎn)后缺乳為本虛標(biāo)實(shí)之證,加木通、王不留行、路路通以通絡(luò)下乳;又恐補(bǔ)氣之品礙胃,多加木香、砂仁等芳香醒脾、行氣導(dǎo)滯,寓行于補(bǔ),使補(bǔ)而不滯。杜教授認(rèn)為,脾胃氣血虛弱,乳汁生化乏源;或氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,痰濕內(nèi)阻;或脾胃氣機(jī)失調(diào)、運(yùn)化失司而致產(chǎn)后缺乳。婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”,如若用藥失宜,損傷脾胃而加重缺乳,杜教授認(rèn)為,產(chǎn)后調(diào)護(hù)需將調(diào)理脾胃放置首位。治療上重視補(bǔ)益脾胃,使乳汁生化有源,同時(shí)保持中焦氣機(jī)調(diào)暢,進(jìn)而促進(jìn)乳汁分泌、乳絡(luò)通暢,可適當(dāng)配以疏肝通絡(luò)、活血滋陰之品。此外,杜教授認(rèn)為,脾胃為五臟之中州,故治療時(shí)遵從脾宜運(yùn)、宜升、宜燥,痰濕宜利、氣滯宜行、瘀血宜化的原則,時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃,以達(dá)補(bǔ)中氣、利痰濕、行氣滯、化瘀血,使脾氣得運(yùn),實(shí)邪得消,乳汁自生、乳絡(luò)自通而乳汁得以下。

    4 病案舉隅

    江某,女,29歲,2020年5月16日初診,因“產(chǎn)后乳汁量少12 d”就診?;颊哂?2 d前順產(chǎn)后一直乳汁量少,質(zhì)地清稀,乳房柔軟,惡露已盡,形體消瘦,神疲乏力,食少納差,夜寐不安,大便稀溏,舌體胖大,苔白厚膩,脈沉細(xì)濡?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,無(wú)痛經(jīng),月經(jīng)量少。診斷為產(chǎn)后缺乳脾虛濕盛證,治療以健脾益氣化濕為主,佐以通絡(luò)下乳,方用通乳丹合香砂六君子湯加減,具體藥物如下:黨參20 g,黃芪20 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸20 g,茯苓15 g,陳皮12 g,麥冬10 g,木香10 g,砂仁(后下)5 g,半夏6 g,木通6 g,大棗10 g,甘草6 g,王不留行15 g,路路通15 g,雞內(nèi)金12 g,茯神15 g,夜交藤15 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各1次分服,并囑患者可適量服用豬蹄燉湯,注意休息。7 d后復(fù)診,患者訴乳汁量較前增多,質(zhì)地增稠,食納尚可,夜寐可,大便正常,舌淡紅,苔白,脈沉細(xì)。方用黨參20 g,黃芪20 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸15 g,茯苓15 g,陳皮12 g,麥冬10 g,木香10 g,砂仁(后下)5 g,木通6 g,大棗10 g,甘草6 g,王不留行10 g,路路通10 g,雞內(nèi)金10 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚各1次分服。后電話隨訪,患者自訴乳汁已充盈,足夠喂養(yǎng)所需。

    按語(yǔ):據(jù)患者產(chǎn)后乳汁量少12 d,中醫(yī)診斷為產(chǎn)后缺乳。根據(jù)其神疲乏力,食少納差,大便稀溏,舌體胖大,苔白厚膩等典型癥狀,辨證為脾虛濕盛證。患者既往體瘦,說(shuō)明素體脾胃虛弱,脾失健運(yùn),內(nèi)生濕濁,且脾氣虛無(wú)力升清,無(wú)力上輸水谷精微至乳絡(luò),使氣血生化乏源。產(chǎn)后耗氣傷血,氣血俱虛,影響乳汁化生。乳絡(luò)空虛故乳房柔軟無(wú)脹感;脾氣虧虛,脾失健運(yùn),則神疲乏力,食少納差;大便稀溏,舌體胖大,苔白厚膩,皆為脾虛濕盛之證。治療當(dāng)健脾益氣化濕,以助乳汁化生,方用通乳丹合香砂六君子湯加減健脾化濕益氣以治本,加王不留行、路路通等通乳之品以治標(biāo),促使乳汁化生。黨參、黃芪同為君藥,補(bǔ)益脾氣,袪濕化濁;當(dāng)歸益氣養(yǎng)血;茯苓健脾益氣;陳皮、白術(shù)健脾燥濕、行氣和胃;加麥冬以生津養(yǎng)陰,以防汗出過(guò)多而傷陰;脾胃氣虛運(yùn)化不暢,又恐補(bǔ)氣之品礙胃,故配伍木香、砂仁芳香醒脾,行氣導(dǎo)滯,寓行氣于補(bǔ)氣之中,使補(bǔ)而不滯;半夏化痰除濕;甘草、大棗健脾和中,調(diào)和諸藥;再加木通、王不留行、路路通等通乳之品。諸藥合用,健脾益氣以治本,通絡(luò)下乳而治標(biāo),使脾氣健運(yùn)、濕濁得排,乳汁得以化生,下乳通暢。

    5 結(jié)語(yǔ)

    產(chǎn)后正常哺乳可以減少婦女乳房疾病的發(fā)生,促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù),對(duì)產(chǎn)婦身心健康具有重要作用,也是促進(jìn)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵。產(chǎn)后缺乳為產(chǎn)后常見病之一,對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有較大影響。脾胃為后天之本,氣血生化之源,為人體氣機(jī)升降之樞紐,其功能失常與產(chǎn)后缺乳的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)師治療產(chǎn)后缺乳尤為重視補(bǔ)后天以資先天,補(bǔ)益脾胃以生乳、行乳為要。另外,補(bǔ)藥多滋膩礙脾運(yùn)化,婦女產(chǎn)后氣血兩虧,脾胃功能未復(fù),又恐寒涼辛散之品傷脾胃正氣,故治療時(shí)無(wú)論補(bǔ)益、通絡(luò),還是化痰、行血,皆應(yīng)輔以健運(yùn)脾胃、顧護(hù)脾胃之品,既助補(bǔ)益之功效,又切合婦女產(chǎn)后氣血大傷之生理特點(diǎn),故從脾胃論治產(chǎn)后缺乳具有一定的臨床意義。

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