肺結(jié)節(jié)論治

黃煒萍，劉劍蘭，徐權(quán)，范發(fā)才

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液［1］。隨著低劑量螺旋CT技術(shù)在體檢篩查中的運(yùn)用和人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，篩查出的肺結(jié)節(jié)人群也越來(lái)越多，在未確定肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)前，西醫(yī)一般不采取藥物治療，主要以隨訪觀察為主［2］。據(jù)研究報(bào)道［3-5］，中醫(yī)藥在預(yù)防、抑制及延緩肺部結(jié)節(jié)增長(zhǎng)，緩解患者緊張情緒，提高其生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

結(jié)節(jié)乃有形之腫塊，屬中醫(yī)“積證”范疇，《難經(jīng)·五十四難》云：“肺之積，名曰息賁，在右肋下，覆大如杯”，息賁癥可見(jiàn)右肋下塊狀物、胸背痛、吐血、發(fā)熱惡寒、咳嗽、嘔逆、呼吸急迫、咳吐膿血等。臨床上，肺部結(jié)節(jié)患者在疾病發(fā)展過(guò)程中可有癥狀，故筆者認(rèn)為肺結(jié)節(jié)可以“肺積”命名。當(dāng)代學(xué)者對(duì)肺部結(jié)節(jié)病因病機(jī)有不同認(rèn)識(shí)。武維屏教授認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)可因外邪或內(nèi)因傷及肺部、或肺部宿疾、或他臟傷及肺臟而成，其病機(jī)與風(fēng)盛、氣滯、痰阻、血瘀相關(guān)，且辨證應(yīng)注意內(nèi)外風(fēng)之別［6］。夏逸飛等［7］認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)病機(jī)為氣虛、氣郁或陰虛導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而成，與患者體質(zhì)偏頗密切相關(guān)。張曉梅認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)的發(fā)生與機(jī)體狀態(tài)相關(guān)［8］?！夺t(yī)林繩墨·積聚》記載：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……積者，痰之積也，血之積也”。筆者結(jié)合臨床實(shí)際認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與“痰凝”“血瘀”“熱邪”“肺虛”密切相關(guān)，是慢性損傷的過(guò)程。《諸病源候論·積聚病諸候》曰：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。肺通過(guò)肺竅與外界相通，煙草、粉塵、油煙、霧霾等有害氣體可直中嬌臟，且沉積于肺中，或肺病日久，肺氣宣發(fā)肅降功能受損，導(dǎo)致調(diào)通水道、肺朝百脈失職，全身津液氣血不能疏布而致津凝成痰，血滯為瘀，痰瘀膠著，留而不去，息而成積，久而化熱，熱灼肺津，氣陰兩虛，虛則宣發(fā)肅降功能愈差，氣血津液輸布障礙，纏綿難愈。

2 初辨結(jié)節(jié)性質(zhì)，確立治則治法

調(diào)查顯示，健康成年人群和肺癌高危人群肺結(jié)節(jié)發(fā)生率分別為21%和51%［9-10］，肺部結(jié)節(jié)的高患病率使肺結(jié)節(jié)管理策略及其良惡性判斷成為臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)之一。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生，根據(jù)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)、患者病史等可將肺結(jié)節(jié)初步判斷為炎性結(jié)節(jié)、非炎性結(jié)節(jié)（硬結(jié)灶為主）、疑似惡性結(jié)節(jié)，從結(jié)節(jié)性質(zhì)而言，前兩者多為良性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)的發(fā)病初始，多無(wú)臨床癥狀，中醫(yī)往往面臨“無(wú)證可辨”的困境［11］，在臨床中可依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，西為中用，確立治則治法。無(wú)癥狀的肺部炎性結(jié)節(jié)常因慢性炎癥導(dǎo)致，主要病變部位是肺泡、終末氣道及肺間質(zhì)，臨床予抗感染治療效果常常不佳。局部有形實(shí)邪阻滯遠(yuǎn)端肺絡(luò)是其發(fā)病根本，治療以攻為主或攻補(bǔ)兼施。袁銘［3］研究了54例慢性肺炎性結(jié)節(jié)患者，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加葦莖湯合血府逐瘀湯治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組有效率（96.30%）明顯高于對(duì)照組（74.07%）。對(duì)于健康人群篩查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，常考慮硬結(jié)灶，主要為外邪、霾毒侵襲肺系，在肺相對(duì)薄弱的部位沉積，使局部氣血津液敷布失常［12］，導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)形成。其發(fā)生過(guò)程是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過(guò)程，因早期肺癌主要以肺結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，故此時(shí)治療應(yīng)以扶正防變、散結(jié)消積為主。肺癌的形成、發(fā)展與正氣是否充足密切相關(guān)，正氣內(nèi)損是肺癌發(fā)生的根本原因［13］。對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)將患者臨床癥狀與病程結(jié)合，從邪正盛衰論治，可參考李中梓提出的積聚分期治療法則：“初者，攻之；中者，且攻且補(bǔ)；末者，任受補(bǔ)”［14］。對(duì)于無(wú)臨床癥狀的患者，臨證時(shí)，應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者病程及病因，靈活辨治。

3 “絡(luò)以通為用”，滌痰消瘀、佐以清熱是治療關(guān)鍵

肺為嬌臟，多氣多血，肺部絡(luò)脈分布密集，為體內(nèi)氣、血、津主要匯聚之所［15］，且具有“絡(luò)脈密集、官腔細(xì)小、數(shù)量極多”的生理特點(diǎn)［16］，故易瘀易滯，易積成形。肺結(jié)節(jié)患者痰瘀膠著，停于肺絡(luò)而成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)日久，郁而化熱，損傷肺絡(luò)，血溢脈外，可致咯血。痰、瘀、熱既是本病病理產(chǎn)物，又是本病致病因素，實(shí)邪阻于肺絡(luò)，阻礙氣血津液運(yùn)行，停而成積，可使結(jié)節(jié)數(shù)量增多或部分結(jié)節(jié)增大?！敖j(luò)以通為用”，故滌痰消瘀，佐以清熱是治療關(guān)鍵。初步判斷結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)不同，治療亦不同。

3.1 從肺之樞機(jī)論治痰邪“人之氣血流行，無(wú)一息間斷，才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉”［17］，肺積之痰，多因肺失宣降，津液輸布異常，又外受煙毒熏灼，煉液成痰。筆者認(rèn)為，肺積之痰總屬實(shí)，與肺之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)密切相關(guān)，可遵循王孟英通過(guò)斡旋樞機(jī)治痰的方法［18］，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能，使津液正常輸布以散結(jié)?！胺才K腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”［19］。肺結(jié)節(jié)患者常伴焦慮和緊張，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，影響肺之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。陸王娟［20］通過(guò)研究798例肺結(jié)節(jié)患者發(fā)現(xiàn)，大部分患者存在體質(zhì)偏頗，且以氣郁質(zhì)最多；史鎖芳教授提出肝肺失調(diào)，氣機(jī)失暢是肺部結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床常用二陳湯燥濕化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰，療效顯著［21］。劉小虹教授認(rèn)為，百病生于氣，從肝肺論治肺結(jié)節(jié)，治痰同時(shí)加用瓜蔞皮、瓜蔞子等寬胸理氣藥物及郁金、合歡花等疏肝行氣之品，療效顯著［22］。

3.2 消瘀散結(jié)，未病先防，既病防變唐宗?！堆C論》曰：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水”。《金匱要略》有云：“血不利則為水”，血瘀日久，亦可阻礙水液運(yùn)行而成痰飲之邪。肺積乃因痰飲或外來(lái)煙毒等有形實(shí)邪沉積于肺部而成。其存在血流瘀阻于部分肺絡(luò)的病理狀態(tài)，對(duì)此，有學(xué)者提出了“微瘀”的概念，認(rèn)為其存在于多種疾病的初起階段［23］。醫(yī)者需見(jiàn)微知著，未病先防，既病防變。“氣為血之帥”，肝主疏泄，對(duì)于良性肺結(jié)節(jié)患者，病情較輕，病位較淺，處于微瘀狀態(tài)，可加疏肝理氣活血之品。武維屏教授［6］自擬四逆葦莖湯疏肝理氣，散結(jié)通絡(luò)，對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)患者，用桃仁、紅花、三七、赤芍、丹參等活血消瘀，輔以鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等軟堅(jiān)散結(jié)；久病邪達(dá)肺絡(luò)深處者，可佐以“搜剔絡(luò)邪”之品，如地龍、水蛭，引諸藥以達(dá)病所。同時(shí)，要注意煙毒熏灼化熱或痰瘀結(jié)節(jié)郁久化熱，耗氣傷陰，在化瘀基礎(chǔ)上，應(yīng)佐以清熱之品。痰重者，加膽南星、海浮石、瓜蔞仁等清熱化痰；瘀重者，加蒲公英、天葵子等清熱解毒散結(jié)。

4 養(yǎng)正除積，多臟同治

“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，外受六淫霾毒，內(nèi)有臟氣虧虛，氣血津液輸布失常是肺積發(fā)生的原因，治療應(yīng)注重扶正補(bǔ)虛，強(qiáng)調(diào)多臟腑同治。良性肺部結(jié)節(jié)，病位主要在肺，肺氣虧虛，有形實(shí)邪瘀阻肺絡(luò)，致氣、血、水輸布失常，肺絡(luò)失榮，而致肺氣陰兩虛。羅玲教授認(rèn)為，肺積氣虛痰瘀證應(yīng)予當(dāng)歸芍藥散合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減益氣補(bǔ)肺，化痰活血；陰虛痰火證應(yīng)予養(yǎng)陰清肺湯養(yǎng)陰清熱，化痰散結(jié)［24］。李雪等［25］認(rèn)為，肺積虛在肺，實(shí)為瘀，提出補(bǔ)肺活血的治療法則，自擬補(bǔ)肺活血膠囊補(bǔ)益肺氣，活血散瘀，臨床療效頗佳，此治法也契合了“微瘀”的病理狀態(tài)。對(duì)于懷疑惡性肺結(jié)節(jié)患者，病邪久居肺部，深達(dá)肺絡(luò)，肺氣虛損嚴(yán)重，子盜母氣而損傷中焦脾土，肺脾同屬于太陰經(jīng)，肺氣盛衰依賴于脾胃所化生的氣血供養(yǎng)，故提倡從肺脾論治，以培補(bǔ)后天之本為主，佐以少量祛邪之品，使正復(fù)積祛。解建國(guó)教授在肺癌全程運(yùn)用培土生金法治療，初期防變，晚期補(bǔ)救，療效顯著［26］。肖軍教授認(rèn)為，脾失健運(yùn)，氣血虛損是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的主要因素，肺癌早期脾虛病機(jī)已存在，提出健脾益氣的基本治法［27］。正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土生金”。

5 小結(jié)

通過(guò)科學(xué)的管理方式及密切隨訪觀察，可以確保在肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大或性質(zhì)變化時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。在此過(guò)程中，予以中醫(yī)藥干預(yù)治療，可以改善患者焦慮情緒，緩解患者癥狀，且部分影像學(xué)提示一定程度上可以縮小肺部結(jié)節(jié)。