三晉王氏婦科補(bǔ)腎健脾疏肝序貫施治月經(jīng)過(guò)少經(jīng)驗(yàn)精要

曹珂 ，游文潔 ，王金權(quán)

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省晉中市中醫(yī)院 山西晉中 030600

月經(jīng)過(guò)少（hypo-menorrhea，HM）是指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量相比平素減少，行經(jīng)時(shí)長(zhǎng)短于2d，甚或一現(xiàn)即止，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期以上[1]。國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者曾把經(jīng)量少于20mL定義為月經(jīng)過(guò)少，而最近幾年里，多數(shù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及相關(guān)指南將其調(diào)整為經(jīng)量少于5mL，其在月經(jīng)異常疾病中較為常見(jiàn)，易對(duì)女性身心健康產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重可導(dǎo)致女性生育力下降[2]。有研究表明月經(jīng)過(guò)少在女性人群中的病發(fā)率高達(dá)10%，臨床上不施予藥物治療，可逐漸發(fā)展成卵巢早衰、閉經(jīng)，甚至不孕癥等并發(fā)癥[3]。

王金權(quán)教授是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)全國(guó)首批三晉王氏婦科流派第28代醫(yī)脈傳人，現(xiàn)任山西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，山西省名中醫(yī)，二級(jí)主任中醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人。吾師在40年的中醫(yī)臨床實(shí)踐中逐步形成了對(duì)婦科病的獨(dú)到診療體系，在臨床治療婦科疾病中辨證精準(zhǔn)，遵守王氏婦科驗(yàn)方，重病證變化，因其選方精當(dāng)，用藥巧妙、靈活，臨床療效可觀?，F(xiàn)將王金權(quán)教授針對(duì)月經(jīng)過(guò)少的診治經(jīng)驗(yàn)精要分享如下，與同道共饗。

三晉王氏婦科治療月經(jīng)過(guò)少的獨(dú)特理論

三晉王氏婦科流派歷史悠久，薪火相傳29代，沉淀了深厚的學(xué)術(shù)淵源，積累了珍貴的學(xué)術(shù)思想。尤其是針對(duì)女性的“月經(jīng)過(guò)少”一病，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的奠基上，強(qiáng)調(diào)整體觀念，著重從腎、脾、肝三臟辨證，順應(yīng)女性月經(jīng)周期的生理特點(diǎn)，補(bǔ)腎健脾疏肝序貫施藥，身心同治，在臨床實(shí)踐中屢起沉疴。

1 重在腎脾，兼以疏肝

王氏婦科重視腎、脾、肝三臟論治與月經(jīng)發(fā)生的密切聯(lián)系，這是臨證思想的總綱，辨證論治的著眼點(diǎn)，腎、脾、肝三臟發(fā)病是引起月經(jīng)過(guò)少的發(fā)病根源，故提出治療該病應(yīng)重在補(bǔ)腎，貴在扶脾，兼以疏肝?！秲?nèi)經(jīng)》言：“女子二七，腎氣充而天癸至，月事以時(shí)下……七七，腎氣衰，天癸竭，地道不通……”腎為先天之本，藏先天之精，腎氣不斷充盈，化生天癸，依后天之精濡養(yǎng)，助腎陰癸水成熟，遂經(jīng)訊如候。傅青主言：“經(jīng)水出諸腎”可見(jiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)均認(rèn)為月經(jīng)同腎氣的關(guān)系十分緊密，月經(jīng)的物質(zhì)來(lái)源于腎，故重在補(bǔ)腎；《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》中提到“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源”?！豆沤襻t(yī)鑒·卷十一》云“經(jīng)水過(guò)少屬?zèng)_任之脈血虛，有因脾腎虛損……”女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、育，常耗血?jiǎng)友獋?，故引發(fā)月經(jīng)過(guò)少的重要因素責(zé)之血虛。脾胃乃后天之本，主精血化生，脾氣健運(yùn)，水谷精微得以運(yùn)化，氣血充足則月經(jīng)所至，若脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，化源不足，血海不盈，致月經(jīng)量少，故貴在扶脾；葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“女子以肝為先天”?！镀談┓健D人諸疾門(mén)》：“婦人室女以肝氣為用……肝即受病，經(jīng)候衍期，或多或少，或閉斷不通?！备尾匮?，主疏泄和司血海，肝之條達(dá)，血運(yùn)暢通，血海如期滿溢，月經(jīng)按時(shí)而至，經(jīng)量色質(zhì)正常，反之肝氣不舒，氣血不暢，可致月經(jīng)失調(diào)，故兼以疏肝。

2 順應(yīng)周期，序貫而治

女性的月經(jīng)周期有客觀存在的生理和生殖變化特點(diǎn)，把握月經(jīng)周期的特點(diǎn)，拓展調(diào)周是王氏婦科治療婦科病的思路方法。王氏婦科認(rèn)為月經(jīng)期以“通利”為要。正值行經(jīng)，血室已開(kāi)，胞宮瀉而不藏，陽(yáng)氣的推動(dòng)經(jīng)血而泄，去舊生新，進(jìn)入重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰階段，王氏婦科常用王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期經(jīng)血?jiǎng)傂?，陰精耗損，血海相對(duì)虧虛，此期血室已閉，胞宮藏而不瀉，腎精、天癸、氣血等漸復(fù)至盛，呈“重陰”狀態(tài)，王氏婦科常用王氏仙花送子湯加減促進(jìn)排卵。經(jīng)前期陰血漸充，陽(yáng)氣漸盛，已達(dá)到“重陽(yáng)”狀態(tài)，此時(shí)腎氣充實(shí)而均衡，陽(yáng)盛陰長(zhǎng)，王氏婦科常用王氏益經(jīng)湯加減增長(zhǎng)內(nèi)膜。

王氏婦科診治本病，在審證求因、辨病明證的基礎(chǔ)上，尤其注重序貫療法。特別是對(duì)于有備孕訴求的育齡期女性，采用督促患者進(jìn)行每日基礎(chǔ)體溫的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)排卵的同時(shí)，也便于確定月經(jīng)周期的分期。對(duì)于月經(jīng)周期的不同階段，根據(jù)其陰陽(yáng)消長(zhǎng)的生理變化特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，靈活選擇相應(yīng)的王氏特色驗(yàn)方燮理陰陽(yáng)，同時(shí)分期序貫調(diào)理，引導(dǎo)患者自身陰陽(yáng)調(diào)和。

3 情志暢調(diào)，身心同治

婦人從月經(jīng)初潮經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)褥等不同時(shí)期，其特殊的生理變化容易引起不同的心理變化，加之現(xiàn)代社會(huì)的沉重壓力也嚴(yán)重困擾著廣大女性的情志調(diào)節(jié)，各種各樣的心理問(wèn)題很可能誘發(fā)月經(jīng)過(guò)少[4]?！秼D科要旨》提出七情內(nèi)傷是引起婦人經(jīng)水不調(diào)的首因，《備急千金要方》指出女人嗜欲多于丈夫，感病多于男子，加以慈戀愛(ài)憎，嫉妒憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自欲。因情志發(fā)于腦，暢于肝，若婦人情志不遂，易生郁怒，肝失疏泄，氣血不和，血行不暢，致月經(jīng)量少。所以王氏婦科治療本病，嘗嘗囑咐患者調(diào)節(jié)情緒，通過(guò)語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)和疏肝理氣之品佐之，身心同治，以求情志暢調(diào)，形神合一。

病案舉隅

郭某，女，40歲，已婚。2020年9月9日初診。主訴：月經(jīng)量少2年余。月經(jīng)史為14歲初潮，平素月經(jīng)較為規(guī)律，3～5d/28d，月經(jīng)量可（約浸透衛(wèi)生巾5～6片），色鮮紅，偶有血塊，偶有小腹脹痛，伴腰酸。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少（約浸透衛(wèi)生巾1～2片），偶表現(xiàn)為點(diǎn)滴即凈，3～5d/28d，色暗紅，有血塊，仍伴小腹脹痛、腰酸，帶下較少?；颊咝误w偏瘦，情緒急躁，畏寒尤以小腹為甚。2020年9月9日晨起月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量甚少，僅紙上擦拭可見(jiàn)，色暗紅，尚無(wú)血塊，伴腹部脹痛，腰酸?？滔拢壕裆锌?，納呆，夜寐可，二便調(diào)，舌淡苔白，邊有齒痕，脈沉弱。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少。辨證：脾腎兩虛證。治法予：補(bǔ)腎健脾，疏肝調(diào)經(jīng)。處方：王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減（熟地黃18g，炒白芍 15g，川芎，桃仁，紅花各 6g，當(dāng)歸 12g，醋香附、茯苓、益母草各10g，玄胡索、陳皮各9g，肉桂、甘草各5g，牡丹皮8g，吳茱萸4g）

5劑，1劑/d，水煎300mL，早晚分服。囑其忌食辛辣生冷之品，調(diào)節(jié)情緒，經(jīng)停就診。

二 診（2020年 9月 15日）：LMP：2020年 9月 9號(hào)—2020年9月13日行經(jīng)4d，量比之前稍有增多（浸透衛(wèi)生巾2～3片），色暗紅，可見(jiàn)少量血塊，腹部脹痛于服藥第3日消失，腰酸有所減輕。予服王氏仙花送子湯加減（熟地黃18g，炒白芍，女貞子，枸杞子，覆盆子，沙苑子各15g，當(dāng)歸，五味子各12g，川芎6g，仙茅各6g，淫羊藿，巴戟天各10g，陳皮9g，甘草5g，紫河車、鹿角膠各4g）7劑，煎服方法同前。

三診（2020年9月23日）：患者訴服藥后腰酸、小腹畏寒明顯減輕。予服王氏益經(jīng)湯加減（熟地黃、炒白術(shù)各30g，當(dāng)歸身、炒山藥、炒白芍各15g，炒棗仁、南沙參各10g，牡丹皮、黨參各6g，醋柴胡、杜仲、紫河車、鹿角膠各4g，陳皮9g，甘草5g）14劑，煎服方法同前。

四診（2020年10月7日）：患者今日訴月經(jīng)于晨起8時(shí)來(lái)潮，量約浸透1片衛(wèi)生巾，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，略腰酸，經(jīng)前無(wú)特殊不適。予服王氏調(diào)經(jīng)種玉湯加減（熟地黃18g，炒白芍15g，川芎、桃仁、紅花各6g，當(dāng)歸12g，醋香附、茯苓、益母草各10g，玄胡索、陳皮各9g，肉桂、甘草各5g，牡丹皮8g，吳茱萸4g）5劑，煎服方法同前。

五 診（2020年 10月 14日）：LMP：2020.10.07—2020.10.12 行經(jīng)5天，量比之前明顯增多（浸透衛(wèi)生巾5-6片），色暗紅-鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)腹痛，略腰酸，經(jīng)前無(wú)特殊不適。予服王氏仙花送子湯加減（熟地黃18g，炒白芍15g，當(dāng)歸、五味子各12g，川芎、仙茅各6g，女貞子、枸杞子、覆盆子、沙苑子各15g，淫羊藿、巴戟天、川斷各10g，陳皮9g，甘草5g，紫河車、鹿角膠各4g）14劑，煎服方法同前。

六診：2020年10月28日：患者訴服藥后小腹畏寒癥狀較前明顯減輕，甚至不自覺(jué)，無(wú)腰酸。予服王氏益經(jīng)湯加減（熟地黃、炒白術(shù)各30g，當(dāng)歸身、炒山藥、炒白芍各15g，炒棗仁、南沙參各10g，牡丹皮、黨參各6g，醋柴胡、杜仲、紫河車、鹿角膠各4g，陳皮9g，甘草5g）7劑，煎服方法同前。

隨后電話問(wèn)診，患者2020年11月4日月經(jīng)來(lái)潮，行經(jīng)5d，量比之前明顯增多（浸透衛(wèi)生巾5～6片），色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)明顯不適，經(jīng)前無(wú)明顯不適。繼續(xù)隨訪3個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量維持在浸透衛(wèi)生巾5～6片，行經(jīng)期和經(jīng)前期無(wú)明顯不適，患者對(duì)治療效果表示滿意，不適隨診。

按：此醫(yī)案是王金權(quán)教授治療月經(jīng)過(guò)少的常見(jiàn)典型，臨床實(shí)踐中針對(duì)不同的月經(jīng)周期，加上辨證論治，予以特色對(duì)證的王氏家傳方，臨床效果顯著。此患者首次就診，正處于月經(jīng)期，血室正開(kāi)，此期予以王氏調(diào)經(jīng)種玉湯養(yǎng)血散寒，活血調(diào)經(jīng)。方用四物湯為底方動(dòng)靜結(jié)合，熟地甘微溫，滋陰補(bǔ)血；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，補(bǔ)血養(yǎng)肝；白芍苦酸微寒，和營(yíng)理血，養(yǎng)血柔肝；川芎辛溫，活血行氣。地、芍為血中之陰藥，歸、芎為血中之陽(yáng)藥，四藥相合，可使補(bǔ)而不滯，氣血調(diào)和。香附、醋延胡索相配疏肝解郁，活血行氣；陳皮、茯苓健脾理氣滲濕；牡丹皮清熱祛瘀，與川芎相伍除舊血、生新血；少量官桂補(bǔ)火助陽(yáng)；吳茱萸溫脾，暖肝腎；與官桂配伍共達(dá)溫經(jīng)散寒之效，同時(shí)加強(qiáng)沖任轉(zhuǎn)化功能，促進(jìn)瘀血的排出，甘草調(diào)和諸藥。二診患者經(jīng)水凈，處于卵泡期和排卵期的過(guò)渡期，血?？仗摑u復(fù)，陰血漸充，趨于重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)、陰盛陽(yáng)動(dòng)之際，即氤氳之時(shí)。此期予以王氏仙花送子湯養(yǎng)血益腎，調(diào)和沖任。方中以四物湯養(yǎng)經(jīng)血；五子（五味子、女貞子、枸杞子、覆盆子、沙苑子）以益腎經(jīng)；仙茅、淫羊藿壯腎陽(yáng)，取“補(bǔ)陰者擅陽(yáng)中求陰”；配伍巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)腰膝；紫河車、鹿角膠滋養(yǎng)腎陰，填精益髓，現(xiàn)代藥理作用有促進(jìn)卵泡發(fā)育作用；陳皮理氣健脾；甘草調(diào)和諸藥。三診患者處于經(jīng)前期，陰盛陽(yáng)生漸達(dá)重陽(yáng)，正是治療月經(jīng)過(guò)少的關(guān)鍵期。此期予以王氏益經(jīng)湯加減補(bǔ)腎健脾，疏肝調(diào)經(jīng)。益經(jīng)湯原出自《傅青主女科》，主治年未老經(jīng)水?dāng)?，“散心、肝、脾之郁，而補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心、肝、脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣”。本方熟地黃滋陰補(bǔ)血；炒白術(shù)、炒山藥補(bǔ)脾益氣；炒白芍養(yǎng)肝斂陰；當(dāng)歸、炒棗仁養(yǎng)心安神；南沙參益氣養(yǎng)陰；牡丹皮清熱祛瘀；醋柴胡疏肝；杜仲補(bǔ)腎壯陽(yáng)；黨參補(bǔ)脾益氣；紫河車、鹿角膠合用補(bǔ)腎益精促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，全方集心、肝、脾、腎四臟齊補(bǔ)，陰陽(yáng)互助，精血互生，經(jīng)水自多矣。緊接四、五、六診按照患者月經(jīng)周期序貫治療，鞏固療效，隨后電話問(wèn)診患者臨床癥狀大為改善，取得了可喜的療效。

討 論

針對(duì)月經(jīng)過(guò)少一病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)的來(lái)潮與女性生殖器官的正常發(fā)育和下丘腦-垂體-卵巢軸密切相關(guān)，其中任意一個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生問(wèn)題都可能引起月經(jīng)過(guò)少，最常見(jiàn)的是各種宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜，較輕者表現(xiàn)為經(jīng)量減少，較嚴(yán)重者可出現(xiàn)子宮性閉經(jīng)[5]。除此之外，還與生殖內(nèi)分泌激素失調(diào)、中樞抑制、子宮內(nèi)膜上雌激素受體缺陷、精神心理因素等有關(guān)。月經(jīng)過(guò)少不是一個(gè)單一的病名，作為一個(gè)臨床癥狀往往兼并多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等其他復(fù)雜疾病[6]，病因復(fù)雜卻治療單一，大多采用激素替代治療，大量的雌孕激素序貫治療，不僅療程長(zhǎng)久，而且遠(yuǎn)期易復(fù)發(fā)、副作用較大，容易引發(fā)其他病癥，效果不盡人意。

月經(jīng)過(guò)少在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上又被成為“經(jīng)水澀少”，其最早記載于晉·王叔和 《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證第二》謂之“經(jīng)水少”，認(rèn)為其病機(jī)為“亡其津液”；明代萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》曰“瘦人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其血虛少也……肥人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也”；《醫(yī)學(xué)入門(mén)·婦人門(mén)》把月經(jīng)過(guò)少的病因歸于“寒”或“熱”；《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門(mén)》指出：“經(jīng)水澀少，為虛為澀”。目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)分為虛實(shí)兩端，虛者多精虧血少，沖任血海虧虛，經(jīng)血乏源；實(shí)者多因瘀血停滯，或痰濕內(nèi)生，致使痰瘀互結(jié)，胞宮壅阻，經(jīng)血堅(jiān)澀，往來(lái)不暢。

王金權(quán)教授針對(duì)因月經(jīng)過(guò)少前來(lái)就診的患者，除了重視本身的癥狀以外，特別關(guān)注引起月經(jīng)過(guò)少的病因，格外注意鑒別育齡期女性早孕而有胎漏現(xiàn)象的發(fā)生，通過(guò)結(jié)合西醫(yī)的輔助檢查追本溯源。在評(píng)估月經(jīng)過(guò)少時(shí)有自己獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，為此曾親自做過(guò)實(shí)驗(yàn)，女子經(jīng)血總量浸透3～5片衛(wèi)生巾為宜，若行經(jīng)天數(shù)正常，經(jīng)血總量卻不足3片者可大致診斷為月經(jīng)過(guò)少；在治療月經(jīng)過(guò)少時(shí)，根據(jù)患者具體的月經(jīng)周期，以補(bǔ)腎健脾疏肝為指導(dǎo)思想，擇期序貫治療，通常治療2～3個(gè)月經(jīng)周期后月經(jīng)過(guò)少癥狀可明顯減輕，同時(shí)也解決了患者因月經(jīng)過(guò)少引發(fā)的原發(fā)性不孕、輸卵管阻塞后行試管失敗、原發(fā)性痛經(jīng)等伴隨問(wèn)題。

月經(jīng)過(guò)少一病，是臨床中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響女子身心健康的同時(shí)帶來(lái)了一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。三晉王氏婦科針對(duì)月經(jīng)過(guò)少，求其“因”為本，采補(bǔ)腎健脾疏肝之法，順胞宮藏泄規(guī)律變化，循月經(jīng)周期序貫施治，暢沖任二脈，促胞宮泄溢，遂經(jīng)血如常而下。