韓明向從溫法論治支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)*

胡香凌，陳煒，韓輝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）是臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞及結(jié)構(gòu)細(xì)胞參與所形成的慢性氣道炎癥性疾病，以喘促氣急、喉中哮鳴、呼吸困難甚則張口抬肩等為主要臨床特征[1]。其存在可變性的氣流受限，易反復(fù)發(fā)作且病程纏綿。相關(guān)調(diào)查顯示，世界上約有3億哮喘患者，隨著環(huán)境日益惡劣，其發(fā)病數(shù)量呈指數(shù)增長，具有較高的死亡率，對患者的生活有嚴(yán)重影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素緩解癥狀，但不適于長效控制病情且副作用較多。因此，加強(qiáng)中醫(yī)藥對哮喘的預(yù)防治療具有重要的意義。

韓明向教授為國家級名老中醫(yī)，安徽省首屆國醫(yī)名師，國家第2、4、5批名老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，享受國務(wù)院津貼。曾任國家中醫(yī)藥管理局肺系病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。韓教授行醫(yī)近60載，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，用藥巧妙靈活，尤擅于診治慢性咳喘病，對哮喘的中醫(yī)藥治療有獨(dú)到見解且療效確切。余有幸跟診學(xué)習(xí)，頗為受益，現(xiàn)就韓教授從溫法論治哮喘經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

病因病機(jī)

哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“痰飲”等范疇。宋·王執(zhí)中最早提出“哮喘”一詞，在其所著《針灸資生經(jīng)》中寫到：“因與人治哮喘，只繆肺俞，不繆他穴?！表n教授臨證多年，對哮喘有著深入研究，根據(jù)發(fā)病、證候及轉(zhuǎn)歸等總結(jié)哮喘病機(jī)特點(diǎn)為外感風(fēng)寒，誘發(fā)病作；痰瘀互結(jié)，糾結(jié)難解；氣陽虧虛，反復(fù)纏綿。

1 外感風(fēng)寒，誘發(fā)病作

韓教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)哮喘患者發(fā)時(shí)多與受風(fēng)、冷空氣有關(guān)，伴有惡寒，其認(rèn)為外邪引發(fā)哮病，感受風(fēng)寒者十之八九。張俊圖等[3]通過對哮喘患者中醫(yī)四診詳細(xì)的采集，予以中醫(yī)分型，結(jié)果表明有51.0%為風(fēng)痰哮，31.7%為冷哮。明代戴元禮首提哮病有夙根之說：“或宿有此根……遇寒暄則發(fā)”。肺為華蓋，亦為嬌臟，其位最高，易受外邪侵襲，“風(fēng)為百病之長”，肺喜溫惡寒，同氣相求，外邪風(fēng)寒最易乘虛而入，阻遏陽氣。衛(wèi)陽、肺陽，寒邪所傷，陽不得宣發(fā)，則衛(wèi)外不固。臨床上風(fēng)寒為引發(fā)哮喘反復(fù)的重要誘因，感風(fēng)受寒，引動(dòng)伏痰，痰阻氣滯，肺金失司，誘發(fā)病作，導(dǎo)致咳逆喘鳴。

2 痰瘀互結(jié)，糾結(jié)難解

《丹溪心法》一書認(rèn)為，哮喘發(fā)病之根專主于痰。唐宗海又曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”，認(rèn)為瘀血亦為哮喘遷延易發(fā)，糾結(jié)難解的重要因素?！八尢怠钡男纬膳c肺不布津、脾不運(yùn)化和腎不蒸化有密切的聯(lián)系，津停不行，凝聚生痰，血液運(yùn)行失常，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)形成。韓教授在長期臨證中觀察到哮病具有久治不愈之征，遂遇哮病者必觀其舌下脈絡(luò)，多有迂曲、增粗之象。二者形成后，痰瘀糾結(jié)又會(huì)產(chǎn)生新的病理因素。伏痰內(nèi)生，久病必瘀，阻遏陽氣，氣陽不通，進(jìn)一步加重痰瘀的形成，此時(shí)伏留瘀痰陰邪與外界的陰寒之氣內(nèi)外相引，極易誘發(fā)、加重哮病持續(xù)發(fā)作。

3 氣陽虧虛，反復(fù)纏綿

韓教授認(rèn)為，氣陽之虛，外受風(fēng)寒，首有衛(wèi)陽、肺陽之虛，內(nèi)有痰瘀，陰邪傷陽，日久繼則損傷脾、腎之氣陽，甚則累及心陽，出現(xiàn)喘甚陽脫之征。肺寓陰陽，肺陰為其體，即肺之形質(zhì)；肺陽為其用，乃肺之功能。肺陽虛衰，則肺的功能不用。肺氣虛無以輸布津液，脾氣、脾陽虛久則積濕，貯濕生痰，后期及腎，腎氣、腎陽不足蒸化水液，以致聚而成痰，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)。臨床上患者常有面色胱白，背部怯寒、易感冒等表現(xiàn)。哮病日久，肺脾腎氣陽虧虛，火不暖土則不生金、金水難以相生。內(nèi)外兩因相互影響，外邪、痰瘀膠著難去，素體氣陽虛弱，相引成疾，故哮喘反復(fù)纏綿。

辨治特色

基于病因病機(jī)，韓教授認(rèn)為哮病治療 “溫”當(dāng)貫以全程，即外感風(fēng)寒，當(dāng)溫散為先；痰飲內(nèi)阻，當(dāng)溫化并舉；痰瘀互結(jié)，當(dāng)溫消同偕；氣陽虧虛，當(dāng)溫補(bǔ)相依。

1 外感風(fēng)寒，溫散為先

正如《重訂通俗傷寒論·傷寒夾證·第六節(jié)·夾哮傷寒》中說到：“外感風(fēng)寒，則內(nèi)發(fā)哮喘”。宿根痰飲伏肺，感受六淫而誘發(fā)?！帮L(fēng)為百病之長”，為外邪致病的先導(dǎo)。尤以風(fēng)寒外襲為最常見。癥多見喘促咳嗽，胸悶憋氣，咳痰色白清稀，背部冷，口淡不渴，苔薄白等。臨床多強(qiáng)調(diào)“貴在初起得法為善”。因此，韓教授認(rèn)為，臨證治療以溫散風(fēng)寒為先導(dǎo)，喜用小青龍湯或射干麻黃湯加減。小青龍湯可明顯降低寒哮型患兒血清NO、EOS水平，減輕患兒氣道炎癥，改善癥狀[4]。射干麻黃湯可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，減少滲出，稀釋痰液，從而發(fā)揮較強(qiáng)的化痰止咳平喘之功[5]。以麻黃為君藥，宣肺氣、解表邪。鼻塞、噴嚏者加白芷、蟬蛻、蒼耳子等以宣通鼻竅；咽癢干咳者常加用胖大海、玄參、桔梗、木蝴蝶等以潤喉利咽。

2 痰飲內(nèi)阻，溫化并舉

韓教授認(rèn)為，痰飲，哮之夙根，為哮喘發(fā)之本源。痰飲內(nèi)阻，氣機(jī)阻滯壅于肺，外寒引動(dòng)發(fā)為哮。痰飲內(nèi)阻，肺失肅降，咳逆上氣，癥多見咳嗽咳痰，量多清稀易咯，胸悶喘滿，舌淡苔濁膩，脈滑等。病痰飲，溫藥和，得陽化，咳喘自平。故臨證多用四子溫肺湯，核心處方黃荊子、白芥子、紫菀、款冬花、紫蘇子、五味子、細(xì)辛以溫肺化飲降逆。四子溫肺湯乃三子養(yǎng)親湯與射干麻黃湯化裁而來?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6]，四子溫肺湯可調(diào)節(jié)IL-17A、HIF-1α的表達(dá)，在改善咳、痰、喘等癥狀中發(fā)揮重要作用。亦有韓教授臨床經(jīng)驗(yàn)制劑化痰降氣膠囊，組方蜜麻黃、蘇子、白前、當(dāng)歸等。全方主化痰降氣，止咳平喘?；到禋饽z囊可使血清中NO與NOS水平明顯降低，從而降低氣道炎癥及高反應(yīng)性，進(jìn)而控制哮喘的發(fā)生發(fā)展[7]。

3 痰瘀互結(jié)，溫消同偕

哮喘 “夙根”頑固，病程遷延，病位初于肺，累及脾腎，后及于心。肺與百脈相通，肺臟受損，治節(jié)失調(diào)，損及心陽，血失推動(dòng)，脈道氣血不行，久則成瘀。唐宗海曰“瘀血乘肺，咳逆喘促”。元代醫(yī)家朱丹溪亦主張“痰挾瘀血，遂成窼囊”的論述。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，韓教授認(rèn)為，痰飲、瘀血為本病頑固難愈的病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)為久治不愈的核心。據(jù)臨床觀察，癥多有咳嗽咳痰，喘促，怕冷，口唇紫暗，舌紫暗或伴有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲等。當(dāng)治以溫陽散寒，化痰消瘀。韓教授多喜用橘絡(luò)、半夏、川貝、川芎、桃仁、丹參、莪術(shù)等以活血消瘀通絡(luò)；韓教授常道，久耽之病，深經(jīng)入絡(luò)，痰瘀內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借“蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”，故韓教授祛瘀化痰善用蟲類搜剔，常將僵蠶、地龍、蟬蛻三者為伍，升降結(jié)合，宣通經(jīng)絡(luò)。

4 氣陽虧虛，溫補(bǔ)相依

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。《臨證指南醫(yī)案· 哮》謂：“哮證……邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月”。哮喘急性發(fā)作之后進(jìn)入緩解期，雖然哮鳴喘促癥狀較為少見，但伏痰頑固，久病必虛，易反復(fù)外感，導(dǎo)致病情反復(fù)。因此，預(yù)防哮病的發(fā)生尤為重要。韓教授多年臨床實(shí)踐總結(jié)，哮病緩解期以肺氣虛、脾氣陽虛弱、腎氣陽虛為主或相兼存在，所謂“正氣內(nèi)存，邪不可干”即提示人體自身臟腑功能的重要性，治以調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，補(bǔ)益肺氣以固表實(shí)衛(wèi)，防止外感誘發(fā)哮??；健脾益氣化痰，培土生金，或溫補(bǔ)脾腎，改善脾肺氣虛、陽虛內(nèi)寒的體質(zhì)，溫腎則元陽壯而陰翳散，預(yù)防哮病發(fā)作。肺脾兩虛常用玉屏風(fēng)散合異功散加減；肺腎兩虛方選平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減[8]。異功散通過影響腸道菌群—黏膜免疫，進(jìn)而調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞的功能，可有效防治哮喘的過敏性炎癥[9]。肢涼怕冷甚者加附片、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、淫羊藿等以溫補(bǔ)腎陽；神疲乏力甚者加酒黃精、仙鶴草、枸杞子等以助陽補(bǔ)虛；氣虛自汗者加用麻黃根、浮小麥等以益氣固表止汗；納呆者加谷芽、麥芽、建神曲以健脾和胃消食。

冬病夏治，膏方進(jìn)補(bǔ)

韓教授臨證時(shí)多注重整體觀念，強(qiáng)調(diào)人是自然界的人，應(yīng)因時(shí)制宜，同時(shí)臨床上亦注重未病先防，不治已病而首治未病。韓教授辨治哮喘亦結(jié)合冬病夏治及膏方進(jìn)補(bǔ)，培補(bǔ)人體之陽氣。冬病夏治為中醫(yī)擇時(shí)施治之法，其主要基于“春夏養(yǎng)陽”的理論，夏季天氣較為熾熱，人體腠理開泄，此時(shí)敷貼上的藥物更易于通過腧穴皮膚，加之人體陽氣得天陽相助，可使辛香、逐痰、溫陽之品易于通達(dá)經(jīng)絡(luò)，使寒得以溫，痰得以化，陽得氣利，增加人體御邪抗病能力，使得機(jī)體平衡，方能達(dá)到防病治病的作用，預(yù)防或減少疾病在冬季的發(fā)作，達(dá)到扶正固本減少哮喘發(fā)作頻次的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。進(jìn)入夏至，尤其是三伏之時(shí)，進(jìn)行穴位敷貼。選用藥物為特色院內(nèi)制劑夏治咳喘寧（白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等），每次五分之一藥末，加調(diào)生姜汁成稠膏狀，分?jǐn)傆诨钛雇锤嗷蝼晗沔?zhèn)痛膏上，貼于特定穴位（定喘、肺俞、脾俞、腎俞、膻中、云門 、大椎、天突等），貼4～6h?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10]，白芥子揮發(fā)油對敷貼中的有效成分具有促透、吸收作用，從而增強(qiáng)治療作用。夏至開始，初伏、中伏、末伏，共5次；連續(xù)貼3～5年，晴天正午前后貼為宜。具有補(bǔ)益肺氣，溫陽散寒，以扶助正氣而祛病之邪氣，使得正盛邪退。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，韓教授指出冬病夏治對哮喘有著良好的預(yù)防發(fā)作的作用，并且敷貼的年限越長，其療效越顯著，為中醫(yī)的特色療法，對于哮喘患者辨證屬陽虛者療效甚佳。

韓教授辨治哮病分期而治，緩解期多從補(bǔ)益肺脾腎入手，喜用膏方進(jìn)補(bǔ)。膏方是在八綱辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)制定的個(gè)體化方案，多用溫藥，扶助陽氣，培元固本。春夏秋冬，生長收藏，根據(jù)中醫(yī)理論，順應(yīng)四時(shí)而治，四時(shí)之中最宜進(jìn)補(bǔ)的季節(jié)是冬季，冬時(shí)萬物蟄伏，人類也應(yīng)藏精納氣。而冬令進(jìn)補(bǔ)滋養(yǎng)制品，膏方又為最佳，且哮病患者多痰飲為患，感寒易發(fā)，陽虛陰盛，尤需扶正固本。膏方即有良好的營養(yǎng)滋補(bǔ)之功，又具有治療預(yù)防之效，對哮喘病人體質(zhì)的調(diào)理，癥狀的改善，疾病的預(yù)防具有重要作用。韓教授喜用三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯、止嗽散、補(bǔ)肺湯等化裁運(yùn)用，并自創(chuàng)金泰方及四子溫肺湯，溫陽化飲，扶陽固本。

防止食復(fù)，辨證用膳

飲食不當(dāng)亦可使哮病發(fā)之。過食生冷，或嗜食海膻發(fā)物、咸酸肥甘之品，以致脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濁，壅于氣道而誘發(fā)。古又有稱“食哮”“糖哮”。“病熱少愈，食肉則復(fù)”。有些患者哮病初愈，因飲食不慎而致哮病復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)加重的情況，故韓教授指出防止食復(fù)尤為重要。痰邪伏肺，哮之夙根。本有肺脾虧虛，脾胃虛寒，貪食生冷，引動(dòng)肺內(nèi)寒痰，故而誘發(fā)；本乃陰虛陽盛之體，嗜食辛辣酒漿，肺內(nèi)伏痰化熱，故而引發(fā)；嗜食肥甘厚味，礙于脾運(yùn)，則生痰濕，上漬于肺，故見哮病發(fā)作；哮病初愈，多進(jìn)海膻發(fā)物，肺內(nèi)伏痰化生風(fēng)痰，氣道閉阻，使肺氣宣降失常而致。韓教授指出防止食復(fù)的措施有二：一則忌口，二則辨證用膳。若為痰濕肥胖之人，忌食肥甘厚味之品，如一切動(dòng)物的油脂和油炸炙烤類食物等；若為虛寒體質(zhì)，忌食寒性生冷，多食平和溫陽之品；若為陰虛或陽盛者，宜柔潤養(yǎng)陰，忌辛辣燥烈，如白酒、韭菜、辣椒等；若為特殊體質(zhì)（過敏）者，忌海鮮等發(fā)物，此類食物多寒而腥，少食可，多食則損傷脾胃，誘發(fā)疾病?！端貑枴份d：“飲食自倍，腸胃乃傷?！惫庞性疲菏澄铩安∪朔坏煵?，并可充饑……用之對癥，病自漸愈?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為“藥食同源”，故哮喘患者在飲食上合理搭配，對疾病的治療起著甚為重要的作用，辨證用膳，防止食復(fù)。

驗(yàn)案舉隅

張某茜，女，34歲，2019年10月9日初診。有青霉素過敏史?；颊叽_診為哮喘20余年，曾就診于西醫(yī)院，行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。囑平素以服用多索茶堿、吸人沙美特羅替卡松氣霧劑、發(fā)作時(shí)吸入沙丁胺醇等對癥治療。近1月因受涼感冒后誘發(fā)哮喘發(fā)作4次，3d前哮喘再發(fā)，晨起喘促，干咳少痰，伴鼻塞、流清涕，平素怯寒，后背怕冷尤甚，服用西藥后喘促癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，夜間咳則夜寐欠佳，食納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮病（寒哮證）。治法：宣肺散寒，化痰平喘。處方：射干、麻黃、五味子、紫蘇子、炙百部、紫菀、款冬花、白前、苦杏仁、浙貝母、陳皮、鹿角霜、附片各10g，干姜6g，細(xì)辛 5g，肉桂 5g，炙甘草 6g。14 劑。1 劑 /d，水煎服，早晚分服。

二診，2019年10月28日?；颊呓?周哮喘發(fā)作1次，發(fā)時(shí)胸悶氣喘癥狀較前明顯減輕，現(xiàn)偶有干咳，后背怕冷，訴平素易感冒，夜寐一般，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。處方：原方加黃芪30g，酒黃精20g，防風(fēng)、白術(shù)、當(dāng)歸各10g。繼服14劑。

三診，2019年11月11日?；颊咴V后背怕冷較前緩解，余癥除，舌脈同前。守方繼服14劑，以資鞏固。

四診，2019年11月25日。患者訴諸癥消失，繼予膏方調(diào)復(fù)，預(yù)防哮喘發(fā)作。囑加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，慎起居，禁惱怒，適寒溫，扶助正氣。后隨訪半年，未見急性發(fā)作。

按：韓教授認(rèn)為，該患者因風(fēng)寒外襲，引動(dòng)伏痰而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺失宣降；發(fā)時(shí)喉中哮鳴，喘促，咳嗽。哮病發(fā)作期之寒哮證，當(dāng)遵循哮病“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”的原則，治當(dāng)解表散寒、溫肺化痰，止咳平喘?；颊咚赜邢?，夙痰伏于肺，遇外邪引動(dòng)而作。此次患者感受寒邪，引動(dòng)內(nèi)積伏痰，痰氣兩相搏結(jié)，壅于氣道，氣道不暢，肺失宣降而致胸悶氣喘、咳嗽；舌脈均可見寒哮證。此證運(yùn)用射干麻黃湯加味，方中麻黃乃肺經(jīng)專藥，為宣肺平喘要藥，以解表散寒、宣肺平喘，射干清熱解毒、開結(jié)消痰，并為君藥；干姜、細(xì)辛散寒解表、溫肺化飲；紫菀、百部、款冬花溫潤除痰、下氣止咳，五味子以斂耗散之肺氣；加陳皮健脾燥濕化痰，以杜生痰之源；鹿角霜以補(bǔ)腎溫陽化飲；白前、浙貝潤肺化痰止咳，使痰去則喘平；苦杏仁宣肺平喘治其標(biāo)；紫蘇子化壅塞之痰涎，降上逆之肺氣，則咳喘自平；附子、肉桂相配具有強(qiáng)大的溫腎助陽，溫經(jīng)散寒之功；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏宣肺散寒、化痰平喘之功。二診患者癥狀緩解，加用玉屏風(fēng)散，外可祛風(fēng)固表，內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣，以加強(qiáng)患者體虛易于感冒的預(yù)防及治療；酒黃精、當(dāng)歸以補(bǔ)虛扶正，增強(qiáng)防御之功。后患者諸癥消失，緩解期予膏方調(diào)復(fù)以改善患者氣陽虛體質(zhì)，減少哮喘的發(fā)作。

結(jié) 語

韓教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治療需分階段論治，謹(jǐn)守病機(jī)，把握虛實(shí)變化，“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”；并立足臨床，創(chuàng)新發(fā)展治療哮喘的新思路。方隨證立，法隨證出，圓機(jī)活法，提出治哮當(dāng)以溫法貫穿全程，外感風(fēng)寒以溫散，痰瘀互結(jié)以溫化、溫消，氣陽虧虛以溫補(bǔ)，并配合冬病夏治，膏方進(jìn)補(bǔ)及膳食調(diào)復(fù)，臨床療效滿意。