張偉應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減的臨床經(jīng)驗(yàn)

倪炯臣，張 偉

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！盵1]若中焦脾胃虛弱，中氣不足，氣機(jī)不暢，精氣不散，則氣不行津，水道不通，體內(nèi)水液停聚，故氣虛水停病機(jī)形成。從廣義上講，氣包括衛(wèi)氣、榮氣、營(yíng)氣，因此水可停聚于上述三氣的任意一部位?！盃I(yíng)行于脈中，衛(wèi)行于脈外”[1]，衛(wèi)氣溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)合，主要發(fā)揮防御和溫煦的作用。而榮氣有別于營(yíng)氣，為陰中之陰，以榮養(yǎng)為主，是營(yíng)氣中可化為血，具有濡養(yǎng)作用的部分，榮氣靠營(yíng)氣運(yùn)載到周身各處，而又發(fā)揮濡養(yǎng)營(yíng)氣的作用[2]。張偉，博士、副主任醫(yī)師，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)第三代傳承者，專(zhuān)注于《傷寒論》《金匱要略》的經(jīng)方研究，對(duì)于八綱辨證在專(zhuān)病診治方面有更深入地認(rèn)識(shí)。張偉認(rèn)為桂枝辛溫發(fā)散，通達(dá)衛(wèi)分，故“善調(diào)衛(wèi)氣”，以調(diào)為順，適用于水液停驟于脈外；而芍藥“善調(diào)營(yíng)榮二氣”，斂陰益營(yíng)，使榮氣不外泄，祛邪而不傷正，氣順則升、降、出、入調(diào)暢，衛(wèi)氣、榮氣、營(yíng)氣以自行分布。筆者有幸跟隨老師臨證學(xué)習(xí),補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減治療不同疾病的良好療效，耳濡目染,受益良多?，F(xiàn)將其運(yùn)用的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 理論概要

針刺以“氣至病所”為要，用藥則以“藥至病所”為根。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》[3]，是補(bǔ)脾胃益氣升清陽(yáng)的經(jīng)典代表方劑，另外在《脾胃論》亦云：“脾胃虛弱陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)……五臟之氣不生……惟益脾胃之藥為切”[4]。而五苓散加減，即五苓散去除桂枝加用芍藥可通三焦、行氣利水，兩方合用，通補(bǔ)兼?zhèn)?，臨床應(yīng)用廣泛，可治療氣虛導(dǎo)致的體內(nèi)水液代謝異常的各類(lèi)疾病，適用的病機(jī)為脾胃虛弱、水濕困阻、清陽(yáng)不升。臨床主要表現(xiàn)為氣短懶言，神疲乏力，脈弱等氣虛表現(xiàn)和飲多，小便不利，脈沉等水停癥狀，癥狀紛繁多變，但核心仍以“口、飲、便”進(jìn)行辨別，包括：（1）口干，不欲飲；（2）口干，潤(rùn)口即可；（3）口干，多飲，飲不止渴；（4）飲后即吐；（5）飲后即小便。五苓散去桂加芍，以桂枝和芍藥的區(qū)別為要，桂枝以脈不沉為要，提示飲邪在衛(wèi)分，通過(guò)發(fā)揮通陽(yáng)化氣作用而達(dá)到利尿作用[5]，而芍藥應(yīng)用者脈象多表現(xiàn)為沉，提示水飲聚于榮分，而氣血不能鼓動(dòng)脈道，故將桂枝更換為芍藥，以加強(qiáng)榮分水邪的排泄。在此病機(jī)上用藥可臨證加減，謹(jǐn)守病機(jī)，精準(zhǔn)辨證用藥，方可獲效。

2 補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減醫(yī)案舉隅

2.1 益氣利水，祛風(fēng)通竅止頭痛 患者，男，76歲，2019年12月20日初診。主訴：間斷性頭痛3年，加重1周?？淘\：頭痛，前額部明顯，疼痛呈脹痛，發(fā)作呈無(wú)規(guī)律性，VAS評(píng)分6分。神志清，精神可，發(fā)作時(shí)頭暈，惡心，視物模糊，偶見(jiàn)胸悶、氣短，無(wú)口干、口苦，食納差，睡眠可，小便正常，大便偏稀。舌淡紅，苔薄白稍膩。雙脈沉弱。中醫(yī)診斷：頭痛。中醫(yī)辨證：氣虛水停證。治以益氣利水，祛風(fēng)止痛，方用補(bǔ)中益氣湯合五苓散、自擬荊藁芷痛湯加減。處方：蜜黃芪60 g，白術(shù)40 g，黨參15 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮30 g，升麻6 g，北柴胡12 g，生姜15 g，大棗15 g，鹽澤瀉24 g，茯苓15 g，豬苓15 g，赤芍15 g，蔓荊子15 g，白芷15 g，羌活15 g，荊芥15 g，葛根15 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年12月23日，精神可，前額部脹痛較前緩解，VAS評(píng)分4分，頭痛時(shí)仍伴有頭暈、惡心，視物模糊，胸悶，氣短未出現(xiàn)，咳嗽，咳少量黃痰，食納差，睡眠可，二便調(diào)，舌脈同前?；颊哳^痛緩解不明顯，遂于前方增加赤芍、頭痛五藥用量，增予浙貝母、竹茹、瓜蔞、海螵蛸清熱化痰。處方：蜜黃芪60 g，白術(shù)40 g，黨參15 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮30 g，升麻6 g，北柴胡12 g，生姜15 g，大棗15 g，鹽澤瀉24 g，茯苓15 g，豬苓15 g，赤芍20 g，蔓荊子20 g，白芷20 g，羌活20 g，荊芥20 g，葛根20 g，浙貝母15 g，海螵蛸12 g，竹茹15 g，瓜蔞12 g。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年12月25日，精神可，前額部脹痛消失，未出現(xiàn)頭暈不適，未見(jiàn)胸悶、氣短，晨起仍有少量黃痰，納眠可，二便調(diào)，舌脈同前。效不更方，繼服7劑。囑患者暢情志、適勞逸。后隨訪患者，再無(wú)頭痛、頭暈發(fā)作，余無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：該患者頭痛3年，間斷反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，屬于中醫(yī)“頭痛”的范疇。頭痛VAS評(píng)分6分，程度較重，主要表現(xiàn)為前額部脹痛明顯，觀其舌脈，病性為虛實(shí)夾雜。氣機(jī)升降有序，則體內(nèi)津液代謝正常。若勞倦正氣受損，脾不健運(yùn)，氣血生化乏源，則清陽(yáng)不升，腦失所養(yǎng)；或飲食起居失節(jié)，體內(nèi)水飲代謝失常、飲阻氣機(jī)，邪積日久，內(nèi)外合邪為病而上擾頭竅，發(fā)為頭痛。久之，則氣虛、水停交織，呈惡性循環(huán)，故頭痛可伴見(jiàn)頭暈、惡心、食欲不振，胸悶、氣短，視物模糊諸癥，舌苔白稍膩，大便偏稀。而且，氣虛不能行血，脈道空虛，雙脈沉弱，亦提示氣血不足之本虛。因此辨證為氣虛水停證，面對(duì)繁多病癥，應(yīng)逐層攻克，施法有先后，斟酌用藥，遵循“補(bǔ)虛泄實(shí)”基本用藥原則。故處方時(shí)以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，扶助正氣以祛邪外出。老師潛方用藥講究“量效關(guān)系”，該患者雙脈沉弱，氣虛癥狀顯著，蜜黃芪用量為60 g，量大力宏而效專(zhuān)，生白術(shù)健脾利水，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，陳皮行滯，升麻、柴胡升舉陽(yáng)氣，黨參、炙甘草、生姜、大棗健中焦補(bǔ)中土。患者雙脈沉弱，提示水邪停聚于榮分，故用五苓散加減逐榮分內(nèi)飲。自擬荊藁芷痛湯（蔓荊子、白芷、羌活、荊芥、葛根各15 g）為我院榮培紅主任醫(yī)師治療原發(fā)性頭痛的經(jīng)驗(yàn)用方。白芷作用于前額陽(yáng)明經(jīng)而祛風(fēng)止痛，蔓荊子疏散風(fēng)熱、清利頭目，荊芥、羌活祛風(fēng)止痛，葛根通經(jīng)活絡(luò)而升陽(yáng)。2診時(shí)頭痛較前減輕，但緩解不明顯，增加芍藥、蔓荊子、白芷、羌活、荊芥、葛根各20 g，以加大祛風(fēng)止痛之力，突出量效關(guān)系，則效果顯著?！睹t(yī)別錄》中記載赤芍能：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛?！盵6]故用于此處能通行血脈而止頭痛，利下焦而消水氣?；颊叱科鹂人?，咳少量黃痰，故加浙貝母、海螵蛸、竹茹、瓜蔞清熱化痰止咳。全方共奏補(bǔ)中益氣、祛風(fēng)通竅止痛功效，標(biāo)本兼治，扶正祛邪兼顧，共使氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，故6劑后痛止而效果顯著。

2.2 健脾利水，益氣安神調(diào)不寐 患者，女，54歲，2019年12月31日初診。主訴：發(fā)作性入睡困難4年?？淘\：入睡困難，入睡時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1.5～2 h，眠淺，易早醒，早醒時(shí)間不固定，醒后難以入睡，多夢(mèng)，夢(mèng)境多為生活瑣事。精神一般，注意力不能集中，常感到疲乏無(wú)力，平時(shí)身體怕冷，汗多，飲食喜熱，手腳溫度涼，伴有頭暈沉，頭部悶痛，偶有心慌、胸悶、氣短，休息后可緩解，無(wú)口干、口苦，無(wú)胃痛、胃脹，不欲飲食，飲多尿不多，大便干，一二日一行。舌暗淡，苔白膩，齒痕，脈左沉弱，右沉弱難觸。中醫(yī)診斷：不寐。中醫(yī)辨證：氣虛水停證。治以健脾利水，益氣安神，方用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減。處方：黨參15 g，蜜黃芪90 g，白術(shù)40 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸15 g，陳皮30 g，升麻6 g，北柴胡12g，生姜15 g，大棗15 g，豬苓18 g，鹽澤瀉24 g，茯苓15 g，赤芍15 g，生龍骨90 g（先煎），生牡蠣90 g（先煎）。3劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年1月3日，入睡困難改善，入睡時(shí)間較前明顯縮短，睡眠時(shí)長(zhǎng)較前增加，多夢(mèng)較前減少，眠淺，無(wú)頭暈沉、頭痛，精神可，偶有晨起感到疲乏，納食可，飲多尿不多好轉(zhuǎn)，大便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，有齒痕，脈沉弱。予原方4劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2020年1月6日，無(wú)入睡困難，0.5 h內(nèi)可自然入睡，無(wú)眠淺，無(wú)多夢(mèng)，可一覺(jué)睡到天亮，無(wú)頭暈沉、頭痛，精神可，偶有疲乏，身體無(wú)怕冷，出汗好轉(zhuǎn)，無(wú)口干口苦，納食可，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，左脈沉有力，右脈沉弱?；颊咦杂X(jué)睡眠佳，情緒好，無(wú)其他不適出院。囑其暢情志，調(diào)睡眠，口服中成藥補(bǔ)中益氣丸，3次/d，8丸/次，連服2周，鞏固療效。后隨診，睡眠佳。

按語(yǔ)：中醫(yī)“不寐”屬于失眠、睡眠障礙范疇。究其病機(jī)，主要是由于榮衛(wèi)不和，陽(yáng)不入陰?！峨y經(jīng)·四十六難》認(rèn)為不寐的病機(jī)為“血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”[7]。患者入睡困難4年余，病程較長(zhǎng)，久病耗血、耗氣，故“晝不能精”，表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、注意力不能集中，汗多。氣血不能上乘于腦，則見(jiàn)頭暈沉，頭部悶痛；氣血不能養(yǎng)心布肺，見(jiàn)心慌、胸悶、氣短。因此治病求本，氣血生化得源，則能驅(qū)邪外出，不寐易于恢復(fù)，予補(bǔ)中益氣湯以培補(bǔ)中氣，健運(yùn)中焦?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)中益氣湯能通過(guò)調(diào)控中樞神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)，抵抗應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量，緩解失眠[8]?！毒霸廊珪?shū)·不寐》論述不寐：“雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。有邪者多實(shí)，無(wú)邪者皆虛”[9]。久病氣虛，氣不行津，水液運(yùn)化障礙，故見(jiàn)飲多尿不多，大便干，苔白膩等癥，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜?！侗静菡x》云：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！盵10]以黃芪量大為君藥，能益氣補(bǔ)中升陽(yáng)，又能補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)止汗。白術(shù)為補(bǔ)脾胃專(zhuān)藥，可健脾利水、除濕益氣。氣虛日久，必?fù)p及血，故又配伍甘辛而溫的當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)陰血。黃芪得黨參則益氣，得當(dāng)歸補(bǔ)血，得白術(shù)能運(yùn)水飲。氣虛清陽(yáng)不升，濁陰不降，升降失宜，故配伍陳皮30 g調(diào)理氣機(jī)，合升麻、柴胡輕清升散以助氣升，使清陽(yáng)之氣各行其道。

五苓散去桂枝加芍藥，使用時(shí)以脈為參照，脈沉取芍藥，脈不沉而中取可得則取桂枝。本案中去桂枝加芍藥，可加強(qiáng)祛除榮分水邪的作用，共達(dá)健脾利水功效，直接改善患者飲多、尿少等氣化不利癥狀。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為龍骨、牡蠣“功用奇妙無(wú)窮”[11]，兩藥合用，補(bǔ)虛扶正不斂邪，安魂強(qiáng)魄。龍骨蟄藏閉澀之性，保攝精神，安驚悸而斂疏泄；牡蠣咸寒入腎，能益陰潛陽(yáng)，又能固下焦，除濕濁，斂虛汗。此處生龍骨、生牡蠣各90 g，且需先煎以發(fā)揮藥性，重鎮(zhèn)安神以助眠、斂汗、攝精，陰平陽(yáng)秘則寐佳。

2.3 調(diào)中利水，補(bǔ)虛祛實(shí)止眩暈 患者，男，77歲，2019年9月23日初診。主訴：發(fā)作性頭暈5 d?？淘\：患者5 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴有視物模糊，眼花，需扶墻行走，每次頭暈發(fā)作持續(xù)超10 min，休息后緩解，下午、晚上加重。無(wú)頭痛、無(wú)耳鳴耳聾、無(wú)聽(tīng)力下降，口干、偶有口苦，飲少，睡眠多，納食可，小便頻，大便干，三四日一行，需要使用開(kāi)塞露解大便。查體：閉目難立試驗(yàn)（+）；舌紅，苔薄白，有齒痕，左脈沉弱無(wú)力，右脈沉有力。中醫(yī)診斷：眩暈。中醫(yī)辨證：氣虛水停，里實(shí)內(nèi)結(jié)。治以益氣利水，通利大便，方用補(bǔ)中益氣湯合五苓散、白術(shù)承氣湯加減。處方：黃芪60 g，白術(shù)120 g，大棗12 g，當(dāng)歸12 g，陳皮12 g，升麻9 g，北柴胡15 g，豬苓18 g，澤瀉24 g，茯苓12 g，赤芍15 g，大黃15 g（后下），芒硝6 g（沖服），枳實(shí)15 g，厚樸15 g。5劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年9月28日，無(wú)頭暈，新出現(xiàn)打嗝，白天、夜間間斷出現(xiàn)，思睡，中午睡1～2 h或3～4 h，夜睡12 h，怕冷，自汗盜汗，偶有氣短，咳嗽有痰、白痰，口干，飲多、尿多，間斷便干，服藥后再未使用開(kāi)塞露，大便二日一行或一日二三行，小便有時(shí)失禁。查體：閉目難立試驗(yàn)（+）；舌紅苔白膩，左脈弱無(wú)力，右沉稍有力、結(jié)代。證屬虛實(shí)夾雜，氣血虧虛，水飲內(nèi)停。治以益氣復(fù)脈、溫中祛飲，方用炙甘草湯合小青龍湯、五苓散加減。處方：炙甘草15 g，生地黃90 g，火麻仁20 g，桂枝12 g，大棗15 g，麥冬15 g，赤芍12 g，干姜18 g，五味子15 g，麻黃12 g，細(xì)辛6 g，姜半夏15 g，豬苓12 g，澤瀉18 g，茯苓15 g，白術(shù)40 g，蜜黃芪90 g，肉桂12 g，天麻15 g。6付，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

后隨訪，患者無(wú)頭暈，嗜睡較前改善，中午睡1～2 h，無(wú)打嗝癥狀，大便一二日一行，無(wú)需使用開(kāi)塞露，小便頻數(shù)較前好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適。囑其暢情志，調(diào)睡眠，不適隨診。

按語(yǔ)：《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)……頭為之苦傾，目為之眩”[12]。《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》云：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九”[9]，指出“無(wú)虛不作?！?，故治療眩暈以補(bǔ)虛為要。因氣血不能上升腦目，清竅失養(yǎng)而致眩暈，且氣虛日久必?fù)p陽(yáng)，故患者頭暈癥狀在陽(yáng)消陰長(zhǎng)之下午，晚上加重，患者齒痕舌，進(jìn)一步佐證脾虛水盛，牽累陽(yáng)虛。對(duì)于氣血不足的眩暈，老師善用補(bǔ)中益氣湯治之，通過(guò)益氣健脾、補(bǔ)氣升陽(yáng)，使血隨氣升而髓海得以充養(yǎng)。胃有停飲，則脾氣不升，氣化不利，津液不布，又見(jiàn)大便干，數(shù)日不行，郁久化熱，邪熱蒸津，故口干反不欲飲，左脈沉弱無(wú)力，右脈沉有力，水邪在榮分而不在衛(wèi)分，取五苓散加減以健脾利水，取白術(shù)承氣湯通行大便。白術(shù)承氣湯為老師自擬方，即大劑量生白術(shù)合大承氣湯，用于治療虛性便秘，療效顯著。三方合用共達(dá)補(bǔ)虛泄實(shí)，祛實(shí)止眩。

2診時(shí)，無(wú)頭暈發(fā)作，飲水多，大便干好轉(zhuǎn)。新出現(xiàn)打嗝、咳嗽、痰白、怕冷，舌紅苔白膩，左脈弱無(wú)力，尤其右側(cè)脈象變化較大，出現(xiàn)右沉稍有力、結(jié)代。怕冷、咳嗽，本于八綱辨證，辨其病機(jī)屬于表實(shí)里虛之證。右脈結(jié)代，曹穎甫曰：“陽(yáng)氣結(jié)澀不舒，故謂之結(jié)，陰氣缺乏不續(xù)，故謂之代”。給予炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方中生地量大為君藥，屬于寒性祛瘀藥，為結(jié)代脈之特效藥，且宜量大取效；炙甘草甘溫益氣，利血?dú)舛ń?jīng)脈，緩急養(yǎng)心；大棗益氣補(bǔ)養(yǎng)心脾，麥冬、火麻仁，滋陰養(yǎng)血、通便；桂枝調(diào)衛(wèi)氣以通脈。諸藥合用，溫而不燥，滋而不膩，以改善患者短氣、自汗盜汗、脈結(jié)代癥狀?；颊叱霈F(xiàn)打嗝，咳嗽、咳有白痰，屬外寒里飲，打嗝中醫(yī)稱(chēng)“呃逆”，水氣沖逆動(dòng)膈，易致使喉中呃呃連聲。究其根本仍是水飲停肺、胃，以小青龍湯溫肺化飲，方中麻黃、芍藥、桂枝、甘草解表，細(xì)辛、干姜、五味子、半夏溫中祛飲鎮(zhèn)咳，脈沉以配合五苓散去桂加芍藥，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、芍藥健脾祛水。因小青龍湯中桂芍配伍，故實(shí)為五苓散方。黃芪補(bǔ)氣而升氣，合用肉桂為妙用也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“肉桂主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣?！盵13]《名醫(yī)別錄》云：“肉桂得人參（黨參）、甘草、麥門(mén)冬、大黃、黃芩，調(diào)中益氣；得柴胡、紫石英、干地黃，療吐逆。”[6]既能補(bǔ)中益氣，又能止患者呃逆。另加天麻15 g鞏固療效，防治眩暈發(fā)作。三方合用有合群之妙，共奏益氣復(fù)脈、溫中祛飲之功。

2.4 補(bǔ)中利水，升清降濁消痞滿(mǎn) 患者，男，65歲，2019年11月7日初診。主訴：胃部脹滿(mǎn)不適伴睡眠欠佳30余年?；颊?0年來(lái)，間斷出現(xiàn)胃脹、胃部嘈雜不適、無(wú)胃痛、無(wú)反酸燒心，口干、偶有口苦、不欲飲水，晨起易惡心干嘔，氣短，怕冷，精神一般。納食一般，食欲不振，喜食熱飲，睡眠近30年來(lái)欠佳，入睡尚可，眠淺易醒，21時(shí)睡覺(jué)至凌晨2時(shí)覺(jué)醒，醒后難以再入睡。大便不成形，小便不利，白天僅1次。舌暗苔白膩，雙脈沉弱。中醫(yī)診斷：痞滿(mǎn)。中醫(yī)辨證：氣虛水停證。治以益氣利水，補(bǔ)中消痞，方用補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減。處方：黃芪60 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮30 g，升麻9 g，北柴胡12 g，豬苓18 g，澤瀉24 g，茯苓15 g，赤芍12 g，白術(shù)40 g，生牡蠣90 g（先煎），酸棗仁20 g，茯神15 g，制遠(yuǎn)志15 g，首烏藤15 g，黃連6 g。4劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年9月28日，胃脹、胃部嘈雜不適較前明顯緩解，無(wú)口干、口苦、惡心干嘔，氣短癥狀不明顯，納食一般，但飲食有胃口，21時(shí)睡覺(jué)可睡至凌晨3～4時(shí)醒來(lái)，醒后仍不能繼續(xù)入睡，仍乏力，精神差，怕冷較前改善，白天小便3～4次，夜尿1次，大便不成形。舌暗苔白厚膩，齒痕，雙脈沉稍有力。處方：黃芪90 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸12 g，陳皮30 g，升麻9 g，北柴胡12 g，豬苓18 g，澤瀉24 g，茯苓15 g，赤芍12 g，白術(shù)40 g，生牡蠣90 g（先煎），生龍骨90 g（先煎），黃連15 g，姜半夏30 g，薏苡仁30 g，白扁豆15 g，草豆蔻15 g。4劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

后隨訪，患者胃脹、嘈雜不適癥狀基本緩解，睡眠明顯改善，能從21時(shí)睡至凌晨4時(shí)左右，醒后尚能入睡，二便調(diào)。囑規(guī)律飲食，暢情志，效不更方，繼續(xù)口服中藥7付鞏固療效。

按語(yǔ)：患者以自覺(jué)胃脹、胃部嘈雜不適，壓之無(wú)痛為主要癥狀，可歸屬于中醫(yī)的“痞滿(mǎn)”，痞滿(mǎn)分虛實(shí)，而臨床上以虛實(shí)夾雜多見(jiàn)。《蘭室秘藏·中滿(mǎn)腹脹論》曰：“脾胃久虛之人，胃中寒則生脹滿(mǎn)，或臟寒生滿(mǎn)病。外感表證未愈，誤下傷中，正虛邪陷，結(jié)于心下，阻礙中焦正氣的正常升降運(yùn)行而致痞滿(mǎn)?！盵14]該患者胃部脹滿(mǎn)不適長(zhǎng)達(dá)30余年，病程長(zhǎng)，平素飲食不節(jié)，食欲不振，濁氣在上，而生瞋脹。脾胃虛弱，升降運(yùn)化失司，不能運(yùn)化水谷，清陽(yáng)不升，濁陰不降而水飲阻氣機(jī)致使胃氣壅塞則見(jiàn)食欲不振。故治療首選補(bǔ)氣健脾，氣機(jī)升降有序痞滿(mǎn)自消?；颊呖诟伞⒖诳?、不欲飲水，晨起易惡心干嘔，氣短是氣不行津，水飲停聚心下、飲阻氣機(jī)表現(xiàn)。五苓散加減為水蓄心下致痞的正治之法，方有執(zhí)在《傷寒論條辨》中言：“渴而口燥煩，小便不利者，津液澀而不行，伏飲停凝聚，內(nèi)熱甚而水結(jié)也。五苓散者，潤(rùn)津液而滋燥渴，導(dǎo)水飲而蕩結(jié)熱，所以又得為消痞滿(mǎn)之一治也?！盵15]方中豬苓、澤瀉、茯苓、赤芍祛榮分水氣，逐水飲之邪從小便而出，則胃脹、嘈雜不適緩解?！拔覆缓蛣t臥不安”，該患者30年來(lái)胃脹、嘈雜不適同時(shí)伴有睡眠不佳，凡痰濕水飲、食滯內(nèi)停皆可致脾胃失和而擾神，《景岳全書(shū)·不寐·論治》載：“無(wú)邪而不寐者，宜以養(yǎng)營(yíng)氣為主治……有邪而不寐者，去其邪而神自安也”[9]。故在補(bǔ)氣升陽(yáng)基礎(chǔ)上祛除水飲之邪，本以生龍骨及生牡蠣配伍效佳，然初診時(shí)無(wú)生龍骨，臨時(shí)以酸棗仁、茯神、制遠(yuǎn)志、首烏藤配伍以達(dá)鎮(zhèn)靜安神助眠之功。另加黃連6 g苦寒以泄?jié)彡帲餄窠∑⒊须s，乃除痞之要藥，陳皮用量達(dá)30 g，健脾祛濕而行氣，少佐柴胡、升麻升舉清陽(yáng)，使諸藥補(bǔ)而不滯。精準(zhǔn)用藥后，4劑則30余年的胃脹、嘈雜不適癥狀基本緩解，睡眠明顯改善。2診時(shí)，患者胃部脹滿(mǎn)較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)增加黃芪用量至90 g，加大補(bǔ)氣升氣力量。患者睡眠癥狀改善不明顯，聯(lián)用生龍骨、生牡蠣各90 g重鎮(zhèn)安神助眠，舌苔白厚膩，加生薏苡仁、白扁豆、草豆蔻祛濕健脾，增加黃連至15 g，加用姜半夏，共奏清熱燥濕、降泄?jié)彡幾饔?。前后?5劑中藥而效宏，關(guān)鍵在于精準(zhǔn)辨證，緊扣病機(jī)，突出量效，則效如桴鼓。

3 討 論

《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱無(wú)汗，心下滿(mǎn)，微痛，小便不利者，桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯主之。”桂枝去桂加白術(shù)茯苓湯與五苓散去桂加芍藥存在相似之處，均有苓、芍、術(shù)，前者與姜、草、棗配伍，后者則與豬苓、澤瀉配伍。劉渡舟將桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯命名為苓芍術(shù)甘湯，能和陰利水，與苓桂術(shù)甘湯的通陽(yáng)利水相對(duì)應(yīng)[16]。五苓散去姜、草、棗之緩，加豬苓、澤瀉以達(dá)快速利水之功，主治以里證、陰證、實(shí)證為主。從氣機(jī)藥證來(lái)看，凡是符合本方病機(jī)者，皆可辨證使用。另外，真武湯中亦為苓、芍、術(shù)同用，與姜附配伍，為脾虛陽(yáng)郁水停證的經(jīng)典方劑，培土溫陽(yáng)以制水，水停得化，脾郁得除，陽(yáng)氣通達(dá)，諸癥向愈。

運(yùn)用五苓散加減治療內(nèi)科病證，若脈不沉，提示水邪在衛(wèi)分，則用五苓散，以桂枝調(diào)衛(wèi)；若脈沉者提示水邪在榮分，則用五苓散去桂加芍藥，以芍藥調(diào)榮。而且臨床發(fā)現(xiàn)氣虛水停證頗為常見(jiàn)，即多與補(bǔ)中益氣湯合用。是補(bǔ)益氣血、升陽(yáng)舉陷，該方以健脾益氣為主，二方合用同治里證、陰證[17]，發(fā)揮益氣利水之功。

補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減合方的理論及應(yīng)用源于《傷寒論》，合方時(shí)的劑量包括原量使用（如柴胡桂枝湯），等比減量使用（如桂枝麻黃各半湯），分比例配伍使用（如桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯）。以此類(lèi)推，還包括等比加量使用（桂枝麻黃各倍湯）、分比例配伍使用（如桂枝一麻黃二湯、桂枝一越婢二湯）。加量、減量、分配比例的分配，均必須符合正邪交爭(zhēng)的力量分析，即根據(jù)辨病分析、辨證分析、辨癥分析、辨機(jī)分析，精準(zhǔn)辨析正氣、邪氣分配比例，來(lái)決定兩方或多方合用時(shí)的劑量大小。與某一藥物的劑量變化不同，合方要求是在方劑整體性變化的基礎(chǔ)上，適當(dāng)突出某一藥物的劑量，以保證精準(zhǔn)用方、精準(zhǔn)用藥。

筆者所論病種有限，此僅拋磚引玉，引起同行對(duì)補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減方證的重視，將驗(yàn)證于不同病種，以廣為發(fā)揮仲景方。