姚衛(wèi)杰,柳普照,張治成,郭向東,楊曉剛
河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南鄭州450000
腺樣體是位于鼻咽部的淋巴組織,受各種因素反復(fù)刺激引起的增生腫大,引起相應(yīng)癥狀者稱之為腺樣體肥大,是耳鼻喉科常見(jiàn)病癥。該病臨床治療比較棘手,近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[1]。腺樣體肥大臨床表現(xiàn)一般包括睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣等,嚴(yán)重者可引起中耳炎、慢性鼻竇炎,潛在腎損害、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、牙頜面畸形等并發(fā)癥。同時(shí)還存在兒童心理行為方面的異常,如社交問(wèn)題、違紀(jì)行為、攻擊性行為等,嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及心理健康[2-4],受到越來(lái)越多家長(zhǎng)及醫(yī)生的關(guān)注。隨著對(duì)疾病的重視以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展,本病臨床發(fā)病率及就診率逐漸增多。調(diào)查發(fā)現(xiàn),腺樣體肥大患兒構(gòu)成比高達(dá)41.56%,且5歲以下兒童發(fā)病率顯著高于5~14歲兒童[5]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常在保守治療(糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑、抗過(guò)敏藥物口服等)無(wú)效后,選擇手術(shù)切除增生肥大的腺樣體。切除鼻咽部腺樣體,可能削弱鼻咽部的免疫功能,且部分手術(shù)后患兒存在反復(fù)增生肥大現(xiàn)象。由于發(fā)病年齡不一,很多家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)較為恐懼排斥,接受度低。尋求更加實(shí)用有效、痛苦小的方法是目前研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療腺樣體肥大常取得滿意療效,受到更多臨床醫(yī)生及家長(zhǎng)的青睞。由于兒童腺樣體肥大的中醫(yī)治法目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),處于探索階段。筆者經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查及臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),從痰瘀理論治療耳鼻喉相關(guān)疾病具有較好的療效[6]。
痰飲為津液不化的病理產(chǎn)物;瘀血為血液運(yùn)行不暢的病理產(chǎn)物,兩者皆為氣血津液代謝失常衍生的產(chǎn)物,臨床痰飲、瘀血可單獨(dú)致病,亦可合而致?。?]。人體氣血津液來(lái)源于水谷精微化生,清氣上升,濁氣下降,輸布全身,化為元?dú)?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣、宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣。氣機(jī)升降出入,推動(dòng)、溫煦、護(hù)衛(wèi)體表,入里化生津液、血液,濡養(yǎng)周身。若氣機(jī)失常,則導(dǎo)致津液、血液化生障礙,致使痰瘀、血瘀形成。隋代巢元方指出:“諸痰者,皆由血脈壅塞,飲水積聚不散,便成痰也”,闡述了痰瘀致病的基礎(chǔ),應(yīng)為“津血同源”“津血同化”“津血同病”。而痰瘀同出一源,兩者致病特點(diǎn)相似,均阻礙氣血運(yùn)行通道,致病廣泛,變幻多端,病情較重,病程纏綿。痰瘀致病不是簡(jiǎn)單的痰挾瘀血或瘀血挾痰,而是痰瘀互相膠著、搏結(jié)于某一部位,導(dǎo)致疾病遷延難治。痰瘀互阻證的提出,為疑難病診治提供了理論依據(jù),痰瘀互阻證作為臨床疑難病的主要病理基礎(chǔ),得到臨床各家的推崇[7-9]。
痰瘀理論源于漢代,張仲景明確提出“痰飲”“瘀血”名稱,后世不斷補(bǔ)充完善痰瘀學(xué)說(shuō)的相關(guān)論述?!兜は姆ā吩唬骸胺踩祟^面、頸頰、身中有結(jié)核,不痛不紅,不作膿者,皆痰核也,痰挾瘀血,遂成窠囊。”羅赤誠(chéng)《醫(yī)宗粹言》對(duì)痰瘀轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步闡述:“血逆則氣滯,氣滯則生痰,與血相聚,名曰瘀血挾痰……若素有郁突,后因血滯,與痰相聚,名曰痰夾瘀血……致病邪郁久而成窠囊。”明確指出了氣血津液運(yùn)行失常,濕邪流聚,聚而為痰,且日久阻絡(luò)成瘀,痰瘀膠結(jié)停滯,可成窠囊”[10]。
中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)“腺樣體肥大”的記載。隨著耳鼻喉內(nèi)窺鏡技術(shù)的運(yùn)用,腺樣體組織在內(nèi)窺鏡下清晰可見(jiàn),病理增生的腺樣體蒼白水腫或色暗、質(zhì)地硬實(shí)。正如喻嘉言《寓意草》對(duì)窠囊具體形態(tài)描述:“至于窠囊之痰……如蓮實(shí)之嵌于蓬內(nèi),生長(zhǎng)則易,剝落則難[11]。病理增生肥大的腺樣體組織與古代文獻(xiàn)對(duì)窠囊具體形態(tài)的描述較為一致?,F(xiàn)代醫(yī)家基于前人經(jīng)驗(yàn)指出,“窠囊”可以作為腺樣體肥大的中醫(yī)病名[12-13]。《醫(yī)碥》中提出:“痰本為津液,但積久聚多遍及全身……甚則結(jié)成牢固的窠囊,表現(xiàn)各異?!敝斓は岢觯骸白詺獬煞e,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊?!庇纱送茰y(cè),痰瘀是本病的病機(jī)關(guān)鍵[14],并且較多的醫(yī)家從痰瘀理論治療腺樣體肥大取得了一定療效[15-16]。因此系統(tǒng)、深入地探討痰、瘀證的病因、病機(jī),既有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)價(jià)值,又有助于加深對(duì)該病的病機(jī)認(rèn)識(shí),以期更好的為臨床辨治提供借鑒。
現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腺樣體肥大的病因病機(jī)有不同的認(rèn)識(shí)。嚴(yán)道南[17]認(rèn)為,本病屬本虛標(biāo)實(shí),病之根本在于肺脾不足,標(biāo)實(shí)責(zé)之痰瘀。趙繼福[18]認(rèn)為,痰瘀互結(jié)是本病病機(jī)關(guān)鍵,病邪留滯,鼻咽部經(jīng)脈不暢,氣血運(yùn)行滯澀,漸成瘀結(jié),日久實(shí)腫難消,即成腺樣體增生。多鵬等[19]認(rèn)為,本病肺脾氣虛、痰濁阻竅為主要病機(jī)。肺脾氣虛,則痰濁內(nèi)生,聚而成塊,阻遏鼻竅。王仁忠[20]認(rèn)為,腺樣體增生多因“痰濁”所致,兼復(fù)感風(fēng)邪、食積為患,痰瘀互結(jié)、肺脾氣虛。且證候要素分析提示,血瘀痰阻占據(jù)致病因素近50%的比例,病位主要涉及肺脾[21]。
綜合各家所言,腺樣體肥大致病不外乎于“風(fēng)”“痰”“虛”“瘀”,且痰、瘀貫穿疾病始終,臨床特征明顯。該病病位在鼻咽部,在臟則責(zé)之肺、脾。
2.1 風(fēng)邪襲肺,易生痰瘀;風(fēng)邪襲表,致肺衛(wèi)失調(diào)或引發(fā)宿痰風(fēng)邪為百病之長(zhǎng),六淫之首,其善行而數(shù)變,易夾雜寒、熱等邪氣襲衛(wèi)表、入腠理。肺為嬌臟,為“華蓋之腑”,主皮毛、司呼吸、通調(diào)水道?!峨s病源流犀燭·感冒源流》記載:“風(fēng)邪襲人,不論何處感受,必內(nèi)歸于肺”。《靈樞·五閱五使》云:“鼻者,肺之官也”。肺開(kāi)竅于鼻,咽喉為肺之門(mén)戶,邪之所湊,其氣必虛。加之兒童肺臟嬌嫩,形氣未充,外邪入里化熱,肺失宣發(fā)肅降,通調(diào)水道功能失司,津液輸布無(wú)常而停聚,熱煉液成痰,上擾鼻咽,痰濁郁結(jié)成核。同時(shí)痰濁阻于脈絡(luò)亦成瘀,發(fā)為腺樣體肥大。痰瘀為病理產(chǎn)物,亦為致病因素。腺樣體肥大臨床治療周期較長(zhǎng),遇外感邪氣引觸又可復(fù)發(fā),痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏結(jié),引動(dòng)停積之痰,壅塞鼻咽、瘀阻脈絡(luò),使氣道更為不暢。
2.2 氣陰兩虛、痰濁瘀阻互為因果小兒脾常不足,隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣和環(huán)境變化,兒童食品日益豐富。飲食不節(jié)制,嗜食膏粱厚味,易生濕化熱,濕熱難消,更易困脾傷脾,致使脾氣更虛,運(yùn)化水液功能失職,津液輸布不利,又會(huì)加重痰、飲等病理產(chǎn)物長(zhǎng)期存在。正所謂“脾為生痰之源”“諸濕腫滿,皆屬于脾”?!夺t(yī)方辨難大成》云:“鼻竅屬肺,鼻內(nèi)屬脾?!薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸拔柑摬荒苌闲?,則肺氣無(wú)所養(yǎng),故少氣”。脾主運(yùn)化,升清降濁,脾氣健運(yùn),則鼻得滋養(yǎng);脾胃為肺之母,母病及子,脾氣虛亦可導(dǎo)致肺氣不足?!鹅`樞·本神》中記載:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣?!狈沃饕簧碇畾猓闅庋?,二者皆與津液的輸布、氣機(jī)的升降關(guān)系密切。肺脾氣虛,氣機(jī)失調(diào),運(yùn)化不及,則化濕生痰,痰凝久而化熱。肺為儲(chǔ)痰之器,外通鼻咽,故痰熱易搏結(jié)于鼻咽,導(dǎo)致腫脹不消,形成腺樣體肥大。
小兒臟腑柔弱嬌嫩,氣血津液相對(duì)柔弱?;即瞬∏?,常可反復(fù)感受外邪侵犯,誘發(fā)上呼吸道感染。邪入機(jī)體易化熱化火,耗傷陰津,津液不足,鼻咽失于濡養(yǎng),虛火煉液成痰、搏血為瘀,痰瘀互結(jié),加大腺樣體腫大的程度。倘若腺樣體早期未得到重視,治療不及時(shí),外邪滯而不去,痰濁之邪停滯于腺樣體脈絡(luò),久則又耗氣傷血,導(dǎo)致氣血津液生成及推動(dòng)乏力,氣滯則痰凝血瘀,腫實(shí)難消,造成腺樣體日益增大,形成惡性循環(huán)。
因此痰、瘀既可以看作不同時(shí)期的病理產(chǎn)物,亦可以作為致病因素而存在。臟腑功能失調(diào)可致痰瘀同病,痰瘀積蓄日久又損傷氣血,氣血虛損又加重痰、瘀生成,互為因果[22-23]。腺樣體肥大各期病機(jī)有所差異,依據(jù)“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的中醫(yī)辨證論治理念,根據(jù)各個(gè)發(fā)病階段的病機(jī)特點(diǎn),分期論治較為合適。
筆者按照腺樣體肥大與痰瘀致病的關(guān)系,將本病分為急性期和恢復(fù)期兩型,化繁為簡(jiǎn),便于掌握。急性期治以疏風(fēng)化痰為主,兼以活血;恢復(fù)期活血祛痰,補(bǔ)益肺脾。同時(shí)應(yīng)注意調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理臟腑、軟堅(jiān)散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò),綜合治療較單一治療痰飲、瘀血收效迅捷。
3.1 急性期活血祛風(fēng)、通絡(luò)化痰急性期發(fā)作期患兒多由于外感風(fēng)邪、肺衛(wèi)失調(diào),可伴發(fā)熱、鼻塞、流涕等外感癥狀,夜間鼾眠聲粗。在鼻內(nèi)窺鏡直視下,多見(jiàn)腺樣體明顯水腫,表面黏附大量分泌物。熱盛者咽腔充血,乳蛾腫大,便秘或大便偏干,舌紅,苔薄白或厚膩,脈浮,治療宜疏風(fēng)清熱、化痰散結(jié)通絡(luò),方以銀翹散合消瘰丸加減:連翹、銀花、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥、牛蒡子、生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草、三棱、莪術(shù)。風(fēng)寒盛者,咽不紅,乳蛾腫大,鼻涕色白質(zhì)清,舌質(zhì)淡紅,苔薄白或膩,治療宜疏風(fēng)解表、化痰通絡(luò),方以三拗湯合二陳湯、消瘰丸加減:麻黃、杏仁、半夏、橘紅、茯苓、三棱、莪術(shù)、甘草。以上兩型均可加入活血理氣之藥,以免外感風(fēng)邪留滯,纏綿難愈,轉(zhuǎn)為慢性。正如李中梓《醫(yī)宗必讀》所言:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅?!?/p>
3.2 恢復(fù)期化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰恢復(fù)期患兒外感癥狀消退,多呈氣陰兩虛兼瘀。小兒肺脾多氣虛,肺氣虛則衛(wèi)外不固,脾氣虛則運(yùn)化失司,氣不布津,痰飲內(nèi)生,邪毒未清,瘀阻脈絡(luò),血液運(yùn)行不暢,出現(xiàn)血瘀,痰瘀互結(jié),多見(jiàn)惡風(fēng)、汗多、乏力、面色少華、精神不振,伴鼾聲、聲低、舌質(zhì)淡、苔白、舌體偏大,脈弱無(wú)力等癥狀;鼻內(nèi)窺鏡直視下多見(jiàn)腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯,多蒼白色,黏附少量黏稠分泌物。治療宜活血化瘀、健脾化痰、溫陽(yáng)固氣,方擬桂枝茯苓丸合玉屏風(fēng)散加減:桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、黨參、夏枯草、昆布。本方是反復(fù)呼吸道感染患兒的常用方劑,服藥時(shí)間久,一般2~4周。若肺脾陰虛,熱傷津液,陰津受損,陰虛則內(nèi)熱,煉液為痰,熱毒未清,灼傷脈絡(luò),血不循經(jīng),發(fā)展為瘀血,痰瘀互結(jié),可見(jiàn)面微紅、盜汗、手足心熱、口渴多飲、心煩氣躁、咽干、伴鼾聲、小便短少、大便干、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等。鼻內(nèi)窺鏡直視下,多見(jiàn)腺樣體表面顆粒樣腫脹明顯,多暗紅,黏附少量黏稠分泌物。治療上宜活血化瘀,同時(shí)注重滋陰潤(rùn)肺、健脾養(yǎng)陰,方用桂枝茯苓丸合沙參麥冬湯加減:茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮、三棱、丹參、北沙參、麥冬、桔梗、玄參、白術(shù)、浙貝母、煅牡蠣。此證多因熱毒后期,津液損傷,需顧護(hù)津液,可參考治療溫病津傷之法,隨證加減。故恢復(fù)期總體治則應(yīng)為化痰祛瘀,益氣養(yǎng)陰。
腺樣體肥大發(fā)病與痰瘀致病密不可分,從痰瘀論治應(yīng)貫穿于疾病治療的始終。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證,治療時(shí)應(yīng)分清時(shí)機(jī),急性期用藥宜速捷、穩(wěn)準(zhǔn)狠,一舉將邪毒清除;恢復(fù)期在祛瘀化痰的同時(shí)應(yīng)注重顧護(hù)肺脾,不可過(guò)于攻伐,耗氣傷陰。圍繞痰、瘀理論辨治,是現(xiàn)代臨床實(shí)踐在中醫(yī)相關(guān)理論基礎(chǔ)上的有效發(fā)揮,拓寬了臨床辨證思路,豐富了治療方法。