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    中醫(yī)辨治高原睡眠障礙*

    2021-04-17 19:59:02劉春屈尚可
    河南中醫(yī) 2021年7期
    關(guān)鍵詞:清氣元?dú)?/a>安神

    劉春,屈尚可

    中國(guó)人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院,西藏拉薩 850000

    高原睡眠障礙是指高原暴露狀態(tài)下發(fā)生的睡眠障礙,其患病率明顯高于平原地區(qū)[1-2]。有研究表明,2 500米以上急性高原暴露會(huì)顯著影響睡眠質(zhì)量及呼吸,且在3 000~4 500米海拔習(xí)服高原環(huán)境的人群中仍有較高睡眠障礙發(fā)生率[3]。睡眠障礙是最嚴(yán)重的高原反應(yīng)之一,是慢性高原病的危險(xiǎn)因素[4]。據(jù)《國(guó)際睡眠障礙分類》[5](第三版)分類法,失眠癥是高原睡眠障礙的主要類型,表現(xiàn)為睡眠起始困難、睡眠維持困難或兩者兼有,并伴有日間覺醒期間癥狀,如疲勞、注意力和記憶力下降、激惹或情緒低落等,嚴(yán)重影響高原地區(qū)人群的生活節(jié)奏及身心健康[6]。目前西醫(yī)主要以鎮(zhèn)靜安眠藥等藥物以及心理治療等對(duì)癥治療改善夜間睡眠質(zhì)量,但仍具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)和局限性,而中醫(yī)在治療失眠疾病中積累了豐富經(jīng)驗(yàn),療效較佳,且毒副作用小,具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為,清氣不足、氣虛血瘀是高原睡眠障礙的重要病機(jī),淺析如下。

    1 病因病機(jī)

    失眠癥歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇,中醫(yī)理論認(rèn)為,陽(yáng)盛陰衰,陰陽(yáng)失調(diào)是“不寐”的總病機(jī),病因與飲食、情志、勞逸失常、體虛有關(guān)。但高原睡眠障礙的病因病機(jī)與其特殊的地理因素密切相關(guān),更為復(fù)雜,應(yīng)從不同角度審視。高原地區(qū)海拔高,具有特殊的地理?xiàng)l件和自然環(huán)境,如低壓、缺氧、高寒、大風(fēng)、干燥、太陽(yáng)輻射強(qiáng)等,其中缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙發(fā)生的重要外因,致人體臟虛或邪客,而致“不寐”。

    1.1 清氣不足,臟有所傷《素問·舉痛論》言:“百病皆生于氣”,氣病往往是諸多疾病的初始階段。肺主氣司呼吸,通過(guò)宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣機(jī),呼吸調(diào)勻是氣生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件,是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。心主血,主藏神,與人的精神活動(dòng)關(guān)系最為密切,人之寐寤也由心神掌控,一旦心神被擾,則會(huì)發(fā)生不寐。高原環(huán)境低壓缺氧,常住居民由于不能吸納足夠的清氣,易導(dǎo)致肺氣損傷。肺主氣功能失司,氣虛不能運(yùn)行一身之氣,易致血瘀,上擾心神而致不寐。清氣匱乏日久,易致人體宗氣不足,臟腑受損,則人體精氣渙散無(wú)所依附,人易不得寐,正如《素問·病能論》所說(shuō):“臟有所傷,及精有所之寄則安?!彼郧鍤獠蛔闶歉咴哒系K的重要病因之一,氣虛血瘀是重要病機(jī)之一。

    1.2 燥邪傷津,久損真陰高原氣候干燥,燥為陽(yáng)邪,易劫陰液,《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“燥勝則干”。短期高原暴露狀態(tài),出現(xiàn)口鼻咽干燥、皮膚干癢脫屑、毛發(fā)干枯脫落等。長(zhǎng)期居住于高原地區(qū),燥邪耗傷人體津液,機(jī)體津液不足,臟腑、孔竅失于濡潤(rùn),出現(xiàn)以干燥、枯澀、失潤(rùn)為特征的病理變化。久則耗傷真陰精血,《景岳全書·雜癥謨》曰:“真陰精血之不足,陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳”,陰虛不能納陽(yáng),進(jìn)而發(fā)生以陰血虧虛為主要證候的失眠病證。故感受燥邪也是造成高原睡眠障礙的重要病因之一,陰血虧虛是重要病機(jī)。

    1.3 寒邪傷陽(yáng),阻滯氣機(jī)高原為高寒之地,易感受寒邪,寒為陰邪,易傷陽(yáng)氣。寒邪既可傷肌表,直接損傷形體,導(dǎo)致肢體麻痹、凍瘡等;又可客居臟腑經(jīng)絡(luò),損傷臟腑陽(yáng)氣,日久易造成臟腑的虛衰,從而產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物,內(nèi)停于體內(nèi),阻滯臟腑氣機(jī),影響氣血生化,進(jìn)而導(dǎo)致氣血虧少,致神明失養(yǎng),心神難安,發(fā)為失眠。高原居民多嗜飲烈酒、嗜食辛辣及肥甘厚膩食物以抵御嚴(yán)寒,日久脾胃運(yùn)化失司,易釀生痰熱濕濁,加之氣血瘀阻中焦,脾氣受困不能升清,濁氣上擾,心神被擾而不安。故高寒也是高原睡眠障礙的重要病因之一。

    2 辨治特點(diǎn)

    缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙重要病因,《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“百病之生,皆有虛實(shí)”,根據(jù)失眠致病特點(diǎn),辨證首先從虛實(shí)入手。

    2.1 虛則補(bǔ)氣養(yǎng)血益陰,調(diào)補(bǔ)五臟以固本高原清氣匱乏,易導(dǎo)致宗氣不足,元?dú)馐軗p則出現(xiàn)以氣虛證為主的證候,臨床癥狀為神疲懶言、乏力、自汗、氣短。燥傷陰,久則耗傷陰血,臨床特點(diǎn)為面色無(wú)華、皮膚干燥、精神恍惚等。寒邪傷陽(yáng),機(jī)體陽(yáng)氣不足,臨床癥狀為畏寒、手足不溫、精神不振。以虛證為主的證候注重補(bǔ)氣扶陽(yáng),養(yǎng)血益陰以固本。

    2.1.1 重視心脈,調(diào)節(jié)心脈氣血陰陽(yáng) 人之寤寐,由心神控制[7]。不寐病證,病位在心,但又與各臟腑聯(lián)系密切?!端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸靶牟厣?,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志?!保?]五臟是藏神之所,臟有所傷,生理功能異常,可引起陰陽(yáng)失調(diào),導(dǎo)致心神不寧而發(fā)不寐。故治療不寐病證,應(yīng)以心為臟腑辨證的核心,兼顧其他臟腑,調(diào)補(bǔ)心脈氣血,使陰陽(yáng)平衡??刹捎弥焐鞍采裢?、天王補(bǔ)心丹、歸脾丸等加減,配伍百合、蓮子、柏子仁等共奏養(yǎng)心安神,補(bǔ)養(yǎng)心陰,調(diào)節(jié)心脾之功。

    2.1.2 重視肺脾,補(bǔ)肺脾益元?dú)?高原清氣不足,影響機(jī)體宗氣生成,元?dú)馐軗p,《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本。”通過(guò)補(bǔ)肺調(diào)呼吸,可以增加清氣的納入以保證宗氣充盛?!镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?,人體元?dú)馐軗p,健脾胃則可以增加后天之氣對(duì)元?dú)獾难a(bǔ)充。高原地區(qū),重視肺脾,通過(guò)補(bǔ)肺健脾保證宗氣和后天之氣充足,元?dú)獾靡匝a(bǔ)充。以氣虛證為主的證候,其癥狀特點(diǎn)為氣短、喘促、食欲不振、肢倦乏力而不寐。臨床常用補(bǔ)中益氣湯,補(bǔ)中氣以充養(yǎng)機(jī)體元?dú)?,且重用黃芪、人參,黃芪大補(bǔ)肺脾之氣,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪:“補(bǔ)五臟,安精神,定魂魄,止驚悸……”配伍人參,補(bǔ)脾肺,益元?dú)猓沧喟采裰Α?/p>

    2.1.3 重視肝腎,補(bǔ)肝腎,益陰血 高原氣候干燥,燥為陽(yáng)邪,易耗傷人體津液,加之肺脾氣虛,氣血生化無(wú)源,易出現(xiàn)陰血虧虛病證。高原慢性睡眠障礙患者,若有脈弦細(xì)、尺弱,伴口干、夜間燥熱或五心煩熱等,其病機(jī)主要為陰血不足,心神失養(yǎng)而致不寐。對(duì)于此類證候,應(yīng)重視生地黃與熟地黃的應(yīng)用?!侗静輩R言》謂:“補(bǔ)腎要藥,益陰上品,故涼血補(bǔ)血有功”?!侗静輳男隆分^熟地黃:“滋腎水,封填骨髓,利血脈,補(bǔ)益真陰”。二者合用,既可滋陰清熱,又可調(diào)補(bǔ)肝腎。肝腎得補(bǔ),精血得充,則心血不虧,心神得養(yǎng),不寐自愈。此外,百合地黃湯亦為常用方,百合養(yǎng)陰安神,補(bǔ)益心肺。《日華子本草》謂之:“安心,定膽,益志,養(yǎng)五藏?!闭阶剃幗祷?,清心安神,對(duì)陰血虧虛兼有虛火擾神的證候,效果顯著。

    2.2 實(shí)則清熱化痰活血以安神機(jī)體元?dú)馓摀p,臟腑功能失常,而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血、郁熱等,形成本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜的病證。如肺脾氣虛,痰濕內(nèi)生,化火化熱,痰熱內(nèi)擾,心神不安,則為不寐;又如清氣不足、嚴(yán)寒的環(huán)境,易導(dǎo)致寒凝血瘀、氣虛血瘀證候,《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“不寐一證乃氣血凝滯”。故也應(yīng)注重清熱化痰,活血安神。

    高原地區(qū)常見不寐病證以痰熱內(nèi)擾、氣虛或寒凝血瘀為主?!毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸疤祷饠_亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰熱而致不眠者多矣?!碧禑醿?nèi)擾證特點(diǎn)為心煩、口苦,或胃中嘈雜不適而不寐,常以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方,黃連配伍半夏,辛開苦降以袪痰熱,竹茹清熱除煩安神,枳實(shí)、陳皮理中焦氣機(jī),生姜、甘草、大棗顧護(hù)中焦。不寐血瘀證候特點(diǎn)為頭痛、多夢(mèng)、易煩躁等,方以血府逐瘀湯為主,《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“夜不能眠,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神”。若兼見氣虛或寒凝證候者,則給予補(bǔ)氣、溫陽(yáng)藥物,如黃芪、人參、桂枝、附子之類。

    3 典型病例

    患者,男,32歲,2019年9月15日初診。自訴2年前因進(jìn)藏后出現(xiàn)失眠,多次治療,癥狀反復(fù)。1周前失眠加重,癥見心煩不寐,入睡困難,每晚只能睡1~2小時(shí),甚至徹夜不眠,伴胸悶心悸、乏力氣短、五心煩熱、腰酸、頭暈頭脹,口唇紫,舌尖紅,苔白膩,脈左弦細(xì)數(shù),右寸、尺弱,關(guān)滑。中醫(yī)診斷:不寐,辨證:氣虛痰瘀、痰熱擾心、心腎不交證。治法:補(bǔ)氣活血,清心化痰,滋陰養(yǎng)血,交通心腎。處方:黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,炙甘草5 g,竹茹15 g,法半夏15 g,丹參15 g,黃連12 g,肉桂2 g,生地黃20 g,熟地黃30 g,百合15 g,何首烏藤15 g。6劑,日1劑,水煎分兩次服用。

    2019年9月23日二診,訴服上藥后可熟睡4~5小時(shí)。氣短乏力、胸悶心悸、頭暈頭脹諸癥有所好轉(zhuǎn);伴口干,舌尖紅,左脈弦細(xì),右寸脈稍弱,右關(guān)滑。前方加麥冬15 g,五味子10 g。6劑,水煎分兩次服用。

    2019年9月30日三診,訴服藥后可睡6小時(shí)左右。氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀明顯改善,口干已除,舌紅,苔白潤(rùn)。在二診方的基礎(chǔ)上去麥冬。6劑,水煎分兩次服用。

    患者2019年10月16日電話反饋,訴自覺睡眠質(zhì)量明顯改善,無(wú)氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀。

    按語(yǔ):患者久居高原,高原氧氣稀薄,清氣不足,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,氣虛血瘀。肺脾氣虛,水液輸布失常,內(nèi)生痰濕,化熱擾心。痰熱內(nèi)生,耗傷陰血,真陰不升,而心火獨(dú)亢,心腎不交,表現(xiàn)為失眠不寐、五心煩熱、乏力氣短、心悸胸悶、舌尖紅、苔白膩等癥。辨證為氣虛痰瘀,痰火擾心,心腎不交。本例患者以肺脾氣虛、陰血不足、心腎不交為本,痰火擾心、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。治療上應(yīng)補(bǔ)氣活血、滋陰養(yǎng)血、交通心腎、清心化痰。方中黃芪,黨參健脾補(bǔ)肺,益氣活血?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“黃芪治胸中大氣,大氣者,宗氣也,主貫心脈,宗氣盛則心脈流暢”[9];百合、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血,潤(rùn)肺寧心;竹茹、法半夏清心化痰;黃連,肉桂配伍,組成交泰丸。交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》,黃連清心瀉火;少量肉桂引火歸元,使亢奮之火歸于潛藏,又能反佐黃連苦寒之性。黃連、肉桂配伍,一陰一陽(yáng),一寒一熱,交通心腎,使心火得降,腎水得升,水火既濟(jì),不寐自愈。丹參性屬寒涼,入心經(jīng),既能活血祛瘀,又能除煩安神。二診時(shí)因患者感到口渴,考慮氣陰較虛,加五味子、麥冬益氣生津安神。

    《醫(yī)林纂要》謂五味子:“寧神,除煩渴,止吐衄,安夢(mèng)寐”[10]。麥冬養(yǎng)陰生津,清心除煩。三診時(shí)考慮口渴癥狀消失,舌苔潤(rùn),故去麥冬,余不變。高原慢性失眠障礙,病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜,氣血陰精不足和痰火瘀血同時(shí)存在。在治療上以健脾補(bǔ)肺、滋陰養(yǎng)血為主,以清心化痰、除煩化瘀為輔。濕熱痰瘀得祛,氣血陰精得補(bǔ),方能使心神得寧,不寐得愈。

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