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    滑脈的臨床意義及發(fā)展源流

    2021-04-17 19:09:14聶維辰
    中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:痰飲流利脈象

    王 鑫,聶維辰,陳 銳

    (1.長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    早在先秦時(shí)期就已有著作對(duì)滑脈進(jìn)行記載,如《素問·脈要精微論篇》云:“滑者,陰氣有余也?!薄墩f文解字》對(duì)“滑”字的解釋為“流利”之意。筆者以歷史年代為“經(jīng)”,以不同歷史階段中,經(jīng)典醫(yī)經(jīng)類書籍、診斷及脈診學(xué)著作為“緯”,利用工具書《脈學(xué)類聚》[1],采用電子檢索《中華醫(yī)典》[2]與手工檢索原版書籍相對(duì)照,從而查遺補(bǔ)漏,檢索出有關(guān)滑脈脈象特征及臨床意義的論述,建立Excel表格,將原文摘抄錄入并存檔,然后查閱相關(guān)注解、注釋等文獻(xiàn)及書籍,逐條分析檢索結(jié)果。歸納總結(jié)出不同歷史時(shí)期醫(yī)家對(duì)滑脈認(rèn)識(shí)的發(fā)展與演變過程。

    1 先秦兩漢時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

    滑脈之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)滑脈脈象特征進(jìn)行了明確而具體的描述。而《傷寒論》則對(duì)滑脈的脈形及生理、病理意義做出了更加詳細(xì)的論述。(1)首次對(duì)滑脈體狀進(jìn)行描述的著作是《傷寒論》?!秱摗て矫}法第二》云:“翕奄沉,名曰滑,何謂也。”[3]“翕”,聚合,聚攏,收斂之意;“奄”,忽然,突然之意。意指滑脈之脈形合聚而盛大,脈來有力交替不斷,但恍惚間即已沉去。(2)《傷寒論》認(rèn)為滑脈亦可為生理狀態(tài)下的脈象。《傷寒論·平脈法第二》云:“沉為純陰,翕為正陽,陰陽和合,故令脈滑。”[3]此句論述了滑脈形成的機(jī)制,“沉”者在里為臟,故曰純陰,“翕”者在表為腑,故曰正陽,當(dāng)陰陽不偏不盛之時(shí),乃為滑脈形成之勢。即人體正常生理狀態(tài)下,脈可見滑。(3)《傷寒論》認(rèn)為滑脈亦可為病理狀態(tài)下的脈象?!秱摗て矫}法第二》云:“少陰脈微滑,滑者緊之浮名也,此為陰實(shí),其人必股內(nèi)汗出,陰下濕也?!盵3]此句論述了病理狀態(tài)下的滑脈,少陰本為陰部,而滑為陽脈,陰部見陽脈,即陽湊于陰,故曰陰實(shí)。股為少陰之部,然陽熱襲之,必熏其汗出,故陰下濕?!秱摗け尕赎幉∶}證并治第十二》云:“傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之?!盵3]滑為陽脈,故此厥者為陽厥也,乃里熱所致。

    2 魏晉南北朝時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

    晉代王叔和的《脈經(jīng)》是一部非常重要的脈學(xué)著作,對(duì)后世醫(yī)家學(xué)習(xí)和研究脈診具有十分重要的指導(dǎo)意義,同時(shí)《脈經(jīng)》也是我國現(xiàn)存最早的脈診學(xué)著作,為后世脈學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論根基,也在《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步完善了獨(dú)取寸口的理論與方法。

    《脈經(jīng)》首次確立了24種脈的脈象特征,也對(duì)滑脈的脈形做出了更為具體的描述。后世醫(yī)家也基本承襲《脈經(jīng)》對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)?!睹}經(jīng)·脈形狀指下秘決第一(二十四種)》云:“滑脈,往來前卻流利,展轉(zhuǎn)替替然,與數(shù)相似。(一曰浮中如有力。一曰漉漉如欲脫)”[4]。其中“往來前卻”中,“前卻”即向前與后退之意,而此處的“前后”所對(duì)應(yīng)的是診脈時(shí)指目之前后,近指尖處為前,近指根處為后。因此,滑脈應(yīng)指的感覺為,在指目處前后一次次滑動(dòng)而過,故曰展轉(zhuǎn)替替然也[5]。這是對(duì)滑脈脈象特征最具體而形象的描述,余者皆是承襲《脈經(jīng)》的觀點(diǎn)。

    《脈經(jīng)》在關(guān)于滑脈的病理意義有4個(gè)方面的闡述:(1)《脈經(jīng)·遲疾短長雜脈法第十三》認(rèn)為,脈滑而躁者,為有內(nèi)熱。熱邪擾動(dòng)血液,使血液躁動(dòng)不安,故呈滑躁之象。(2)《脈經(jīng)·平雜病脈第二》認(rèn)為:“滑者,鬼疰?!盵4]其中“鬼疰”指由“鬼”導(dǎo)致的神志不清相關(guān)疾病,后世將此與注病混為一談,并衍生三十六疰等眾多可染易的疰病[6]。由此可知精神情志類疾病亦可見滑脈。(3)《脈經(jīng)·平嘔吐噦下利脈證第十四》認(rèn)為,下利之人可見滑脈,且其脈象滑而虛絕。下利者,為濕邪停聚于腸道之內(nèi),且久利者,必傷及津液,以至氣隨津脫,故脈呈滑而虛絕之象。(4)《脈經(jīng)·平中風(fēng)歷節(jié)脈證第五》認(rèn)為,頭痛之人,若脈滑者,可見中風(fēng)。何以言之?風(fēng)者,善行而數(shù)變,血液受風(fēng)邪鼓動(dòng),必往來流利,而成滑象,故可見滑脈。上述4點(diǎn)是《脈經(jīng)》對(duì)于寸口脈所見滑脈之病理意義的論述,將脈證相合,從而得出此4點(diǎn)結(jié)論。

    《脈經(jīng)》也首次將滑脈分為寸關(guān)尺三部進(jìn)行論述:(1)在《脈經(jīng)·卷二·平三關(guān)病候并治宜第三》和《脈經(jīng)·卷十·上陽蹺陰蹺帶脈》中都對(duì)寸部脈滑有所論述,兩者皆認(rèn)為,寸部脈滑主胸中滿逆。(2)關(guān)部脈滑多主脾胃中焦,滑為熱實(shí),故關(guān)部脈滑為胃中有實(shí)熱之邪。(3)尺部脈滑多為下焦腎之主,故尺脈滑為血?dú)鈱?shí),在女子主婦人經(jīng)脈不利,在男子主尿血。

    3 隋唐宋金元時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

    在這一歷史時(shí)期,諸位醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)皆承襲了《傷寒論》《脈經(jīng)》中對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí),如《類證活人書》《三因極一病證方論》等,皆認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停等。同時(shí),滑脈在男女之間其體現(xiàn)各有不同,女子尺部見滑為經(jīng)脈不利,男子尺部見滑為尿血。但也有醫(yī)家提出了新的觀點(diǎn):(1)宋代《察病指南》明確提出,滑脈主熱證,其認(rèn)為,左手寸滑主心臟熱,關(guān)滑主肝臟熱,尺滑主腎與膀胱俱熱,右手寸滑主肺熱,關(guān)滑主脾臟熱,尺滑主下焦熱等[7]。這與《脈經(jīng)》中所提出的左右寸、關(guān)、尺三部脈所候臟腑相對(duì)應(yīng),左手寸關(guān)尺三部候心、肝、腎,右手寸關(guān)尺三部候肺、脾、命門。然脈為血之府,當(dāng)熱邪盤踞于脈道之內(nèi),鼓動(dòng)血液運(yùn)行,熱邪加于脈氣,促使血液往來流利,故熱證可見滑脈。(2)《察病指南》《醫(yī)脈真經(jīng)》《脈決刊誤》《脈決指掌》均明確提出滑脈主痰。痰者,煉液而成也,痰氣壅結(jié)于脈道,如珠走盤,故成滑脈。(3)《察病指南》提出婦人右手尺脈滑而和緩為妊娠之脈象。尺脈為腎之脈位,腎藏精,主生殖,女子尺部見滑,為氣血充盛之象,然脈為血之府也,血盛則脈道充盈,往來流利,可見滑脈,滑而和緩者,則為胎孕之脈。

    4 明清民國時(shí)期對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

    在這一歷史時(shí)期,諸位醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)雖承襲了前人諸多觀點(diǎn),但也提出了新的認(rèn)識(shí)。首先,在脈象特征方面,《脈訣匯辨》認(rèn)為:“滑脈替替……荷露之義”[8]。形容其為往來流利之脈,似荷葉承珠之象。而《瀕湖脈學(xué)》則提出,滑脈應(yīng)與數(shù)脈相鑒別,其云:“莫將滑數(shù)為同類,數(shù)脈惟看至數(shù)間”[10]。滑脈往來流利,如盤走珠,其機(jī)理為邪氣壅盛,鼓動(dòng)脈道,故應(yīng)指明顯。但當(dāng)火熱之邪波及血分,使血流加速時(shí),脈象亦呈圓滑流利之象且必兼數(shù),兩者極易混淆,故此時(shí)當(dāng)以至數(shù)來區(qū)分,滑脈一息四到五至與平脈相同,而數(shù)脈一息六至。

    在主病特點(diǎn)方面,這一時(shí)期的主體思想認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血、婦人妊娠之脈象等。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》則提出滑脈亦見于正常人,其云平人脈滑以弱,是有胃氣,無病。《脈理求真》認(rèn)為:“滑而和則為無病?!盵9]這與《傷寒論》中生理狀態(tài)下亦見滑脈的觀點(diǎn)一致。

    但也有醫(yī)家提出了新的觀點(diǎn),如《太素脈秘訣》提出,若寸、關(guān)、尺三部?;鞲螝獠蛔恪!案螝獠蛔恪弊C臨床上少有提及,這是由于肝臟自身的生理特點(diǎn)所決定的。肝為剛臟,體陰而用陽,其性主升主動(dòng),故臨床上常見肝陽上亢、肝郁氣滯等,同時(shí),肝主藏血,故又常見肝血虛證。但近代學(xué)者認(rèn)為,肝主疏泄,其性條達(dá),當(dāng)肝這一功能降低時(shí)即為“肝氣不足”證。肝主一身之氣機(jī),當(dāng)肝氣不足時(shí),其疏泄功能也勢必會(huì)下降,從而導(dǎo)致機(jī)體津液代謝異常,濕邪停聚于脈道,故寸關(guān)尺三部可見滑脈?!短孛}秘訣》中還提出,若尺部見滑脈,主風(fēng)壅舌強(qiáng)、心熱、嘔吐胃逆。眾所周知,尺部多為下焦腎之主,尺脈滑為下焦有實(shí)熱。然腎陰為真陰之根本,下焦熱甚,傷及腎陰,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),本內(nèi)已空虛,加之又感受外邪侵襲經(jīng)絡(luò),而足少陰腎經(jīng)夾舌而行,故見風(fēng)壅舌強(qiáng)。腎陰上奉以滋心陰,然下焦熱甚,灼傷腎陰,腎陰上奉不足,導(dǎo)致心陰無法制約心陽,致使心火亢盛,故見心熱。下焦熱甚,腎陰不足,反侮中焦胃土,故出現(xiàn)嘔吐胃逆。

    《脈訣匯辨》也將滑脈分左右寸、關(guān)、尺三部分別進(jìn)行論述,其認(rèn)為,左寸滑者為心經(jīng)痰熱,關(guān)滑者可見頭目為患,尺滑為莖痛尿赤,右寸滑者為痰飲嘔逆,關(guān)滑為宿食不化,尺滑為溺血經(jīng)郁。左寸為心之所候,故痰熱擾心時(shí)其部可見滑脈。左關(guān)為肝之所候,肝開竅于目,肝經(jīng)循行于巔頂且連于目系,邪入肝經(jīng)故可見左關(guān)脈滑。左尺為腎之所候,腎開竅于二陰,故當(dāng)莖痛尿赤時(shí),左尺部可見滑脈。右寸為肺之所候,邪客于肺,積而成痰,故可見右寸脈滑。右關(guān)為脾胃之所候,故宿食不化可見其部脈滑。當(dāng)痰濕之邪阻遏胞宮時(shí),則可見經(jīng)郁之癥也,故右尺部可見滑脈。

    《瀕湖脈學(xué)》也分別從寸、關(guān)、尺三部對(duì)滑脈進(jìn)行了論述。(1)“寸滑膈痰生嘔吐”[10]。寸部見滑脈,為痰飲停于上部心肺胸膈之處,心陽受阻,心又開竅于舌,故可見舌強(qiáng)。當(dāng)痰飲停聚于肺,肺之宣降失司,故見咳嗽。而痰飲停聚于胸膈,膈肌不利,故見嘔吐吞酸等癥。(2)“當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱”[10]。左右關(guān)部分別為肝與脾之所候,故當(dāng)關(guān)部見滑脈時(shí),為宿食不消,或肝脾郁熱所致。(3)“渴痢疒頹淋看尺部”[10]。尺部見滑,多為濕熱下注于腎、膀胱、大小腸所致,可見消渴、痢疾、疒頹疝、淋病等。

    同時(shí),《瀕湖脈學(xué)》是首次明確提出滑脈主虛證的著作,其云:“滑脈為陽元?dú)馑ァ盵10]。何以言之?痰濕之邪易見滑脈,而濕為陰邪,易傷陽氣,“元陽”為一身陽氣之根本,濕邪久病不去,必傷及元陽,故可見滑脈?!睹}理求真》曰:“氣虛不能統(tǒng)攝陰火,脈見滑利者有之?!盵9]此亦為陽不制陰,是虛證可見滑脈的又一體現(xiàn)[11]。

    在這一時(shí)期中,眾多著作皆明確闡述了妊娠見滑脈這一觀點(diǎn)。如:《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云:“右尺和滑為妊,間滑阻月”;《瀕湖脈學(xué)》云:“滑脈為陽元?dú)馑ァ}調(diào)時(shí)定有胎”[10];《脈語》云:“婦人尺內(nèi)滑,曰有孕”;《景岳全書》云:“婦人脈滑數(shù)而經(jīng)斷者為有孕”[12]。雖然歷代醫(yī)家對(duì)滑主孕脈已有所論述,但明清時(shí)期更豐富了這一認(rèn)識(shí)。諸醫(yī)家皆認(rèn)為,婦人經(jīng)斷,且尺脈滑而和緩者為有孕。

    5 1949年以后對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)

    在脈象特征方面,現(xiàn)代學(xué)者沿襲了前人對(duì)滑脈脈象特征的論述,同時(shí)也將其內(nèi)容更加規(guī)范化、明確化。在臨床意義方面,現(xiàn)代學(xué)者基本承襲了前人的觀點(diǎn),并將其臨床意義更加具體化,但同時(shí)也提出了一些新的觀點(diǎn)?,F(xiàn)代學(xué)者對(duì)滑脈進(jìn)行研究時(shí),在脈象特征方面與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脈經(jīng)》中對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)大體一致,但在臨床意義方面的認(rèn)識(shí)卻有不同,表述上也更加具體。

    在對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)上,古代醫(yī)家認(rèn)為滑脈主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血、婦人妊娠等,同時(shí)滑脈亦可見于正常人。然這一總綱并未有所改動(dòng),如《中醫(yī)學(xué)》[13]教材中認(rèn)為:滑脈為往來流利,應(yīng)指圓滑,如盤走珠;主病為邪正交爭、氣血壅盛、痰飲、食滯、實(shí)熱等;脈滑和緩者,可見青壯年和婦人的孕脈。以上觀點(diǎn)與古代醫(yī)家對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)基本一致,但現(xiàn)代學(xué)者也提出了一些新的見解,如:飲酒之人可見滑脈[14],一定量的酒精,可擴(kuò)張血管,有強(qiáng)心作用,飲酒時(shí),機(jī)體呈現(xiàn)氣實(shí)血涌的狀態(tài),故脈可見滑;心腦血管疾病亦可見滑脈[15],滑脈主痰,而痰為血液黏滯度增高所致,因此會(huì)導(dǎo)致心腦血管血流量降低,從而導(dǎo)致心腦血管疾??;春季多雨的季節(jié)亦可見滑脈[16],此為外濕引動(dòng)內(nèi)濕,脾失健運(yùn),聚濕成痰所致;妊娠脈并非全為滑脈[17],滑為氣血充和之脈象,由于孕婦體質(zhì)不同,強(qiáng)壯者氣血充盛,故妊娠時(shí)可見滑脈,而瘦弱者氣血不足,妊娠時(shí)會(huì)見細(xì)弱之脈,而非滑脈。

    6 討 論

    現(xiàn)代學(xué)者對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)與古代醫(yī)家并不完全相同。古代醫(yī)家認(rèn)為滑脈多主陰實(shí)、下利、痰飲、里熱陽厥、胃中實(shí)熱、宿食內(nèi)停、女子經(jīng)脈不利、男子尿血等實(shí)證外,且滑脈亦主虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證。而現(xiàn)代學(xué)者在對(duì)滑脈的認(rèn)識(shí)過程中,更側(cè)重于滑脈主實(shí)證而忽略了滑脈亦主虛證的認(rèn)識(shí),在中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)教材中,也鮮少提及滑脈主虛證這一特點(diǎn)。同時(shí),各時(shí)期醫(yī)家,對(duì)于滑脈在寸、關(guān)、尺三部的主病認(rèn)識(shí)不盡相同,但總體而言,都趨向于左右寸、關(guān)、尺三部脈象與其所候臟腑之病證相關(guān)。現(xiàn)代研究表明,婦人妊娠之脈象,并非全為滑脈,而與先天稟賦及個(gè)體差異有關(guān)。對(duì)于上述問題未來還需進(jìn)一步深入探討與研究。

    滑脈為臨床常見脈象,且常與其他脈象同時(shí)出現(xiàn),故應(yīng)注意對(duì)滑脈及其常見兼脈進(jìn)行辨證,如:滑數(shù)脈,滑為實(shí),數(shù)為熱,故滑數(shù)脈多主心下熱結(jié)內(nèi)盛、咳嗽、宿食、癰證等;浮滑脈,浮主表證,滑主痰濕,故浮滑脈主風(fēng)痰之證;沉滑脈,沉主里證,滑主痰證,故沉滑脈主食痰、伏痰、留飲等;弦滑脈主痰飲脅痛,弦應(yīng)東方肝膽之經(jīng),足厥陰肝經(jīng)循行于脅肋,故痰飲脅痛可見弦滑脈,同時(shí)弦滑脈亦見于肝郁、妊娠[18];短而滑數(shù)主飲酒過量等;若婦人經(jīng)斷,尺脈滑利又兼洪脈且來去和緩,則為氣血充盛調(diào)和之象,為有孕無病也。

    滑者,往來流利,如盤走珠,乃氣血充盛或邪實(shí)內(nèi)盛,然久病之人亦可見其脈滑疾之象,但空而無根,此乃元?dú)鈱⒚撝?。久病脈多為陰脈,然此時(shí)卻出現(xiàn)滑疾的陽亢之脈,是為脈證不符、元?dú)鈱⒚摰奈2 C}證不符常見于危重病人或久病之人,乃久病脈得相克之脈也[19]。當(dāng)出現(xiàn)脈證不符的情況時(shí),是選擇舍證從脈亦或舍脈從證,還應(yīng)仔細(xì)體察,四診合參,全面收集病情資料,避免錯(cuò)診、漏診的情況發(fā)生。

    脈診是中國古代醫(yī)家長期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),是中醫(yī)診療過程中的重要手段,但中醫(yī)診脈往往取決于醫(yī)生的主觀意識(shí)和經(jīng)驗(yàn)積累,缺乏客觀的指標(biāo)和依據(jù),因此還應(yīng)借助現(xiàn)代化科技手段,完善儀器設(shè)備,采用客觀化方式采集脈象,進(jìn)行相關(guān)脈圖參數(shù)分析,以期得出更加精準(zhǔn)的脈象信息,避免診脈過程中受醫(yī)生主觀因素的影響[20]?,F(xiàn)階段脈診儀器設(shè)備,雖能相對(duì)客觀而準(zhǔn)確地采集脈象信息,但人體脈象在一天之中會(huì)有所變化,而疾病在不同的時(shí)段里,其脈象體現(xiàn)也會(huì)有所不同,因此還應(yīng)完善脈診儀器設(shè)備,使其更加便捷化,以期實(shí)現(xiàn)對(duì)人體脈象的24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

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