高瞻運用“益氣活血托毒”法治療慢性非細菌性前列腺炎經驗

陳豪特，高 瞻，蔡斌斌，楊小琴，丁家森，邵魁卿，李 奇，李 丁

（1.中國中醫(yī)科學院研究生院，北京 100027；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.枝江市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宜昌 443200；4.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029）

慢性非細菌性前列腺炎（chronic non-bacterial prostatitis）屬于中醫(yī)學“精濁”“淋證”“白濁”等范疇[1]，臨床多以小腹及會陰部疼痛、排尿癥狀、性功能障礙等為主要癥狀[2]，以發(fā)病緩慢、病情頑固、反復發(fā)作、纏綿難愈為特點[3]。中醫(yī)根據病程論治，早期多以清熱利濕為主，中后期多采用補法[4]；亦有根據發(fā)病機制，從“癰瘍”“內癰”論治[5]。慢性非細菌性前列腺炎的西醫(yī)發(fā)病機理未明，病因復雜?！吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南（2014版）》推薦使用α-受體阻滯劑、植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑；經驗性推薦使用抗生素2～4周，根據療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療，總療程推薦4～6周[6]。

高瞻，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科主任，中國中醫(yī)科學院博士生導師，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會泌尿外科專家委員會常務副主任委員及青年委員會常務主任委員，前列腺疾病臨床診治經驗豐富，尤其是在慢性非細菌性前列腺炎見解獨到，療效顯著。筆者有幸隨診左右，現(xiàn)將高瞻治療慢性非細菌性前列腺炎的經驗整理介紹如下。

1 病因病機

高瞻基于慢性非細菌性前列腺炎的病性、病勢、病程、發(fā)病機制、病機特點與“內癰”相似，結合臨床多見氣虛血瘀基礎證型，提出“益氣活血托毒”理論，確立“益氣活血托毒”的治法。

1.1 病因：“不榮不通”發(fā)為病 慢性非細菌性前列腺炎的病程較長，初期飲食不節(jié)內生，或寒熱不調外感，導致寒熱相搏，氣滯血瘀，絡脈阻塞而發(fā)?。贿M而病久郁積，壅結化熱，發(fā)展為熱毒郁熾，血熱瘀結；隨著病勢遷延，正虛邪衰，氣虛不足以驅邪，血瘀不足以濡養(yǎng)，正虛邪戀，最終形成氣虛血瘀之證?！吨T病源候論·卷三十三·內癰候》云：“內癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調，寒氣客于內……寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內癰也?！甭苑羌毦郧傲邢傺椎牟〕膛c外科“癰瘍”相似，每感傷寒，飲食不節(jié)，食飲辛辣，寒熱不調而觸發(fā)或加重，臨床表現(xiàn)近似內發(fā)之“癰”。

《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[6]指出慢性非細菌性前列腺炎主要表現(xiàn)為長期、反復的骨盆區(qū)域疼痛或不適，以疼痛為主要癥狀表現(xiàn)。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”李東垣、張景岳對“痛”這一癥狀進行進一步闡發(fā)提出“不榮則痛”“不通則痛”的病機。高瞻認為慢性非細菌性前列腺炎病程較長，病情纏綿難愈為“氣血不榮發(fā)為痛”，在緩解期急性發(fā)作則為因虛致實，虛實夾雜，以“不通則痛發(fā)為痛”。

結合慢性非細菌性前列腺炎的病程及臨床表現(xiàn)，高瞻確立慢性非細菌性前列腺炎從“內癰”論治，提出“不榮則痛”的虛痛和“不通則痛”的實痛的病因理論。

1.2病機：“氣虛不榮”“血瘀不通”慢性非細菌性前列腺炎遷延期、緩解期，以骨盆區(qū)域不適為主，伴發(fā)小腹及會陰部不適，疼痛多為虛痛，痛勢較輕,疼痛常難以言明，以不適感為主，多見隱痛、綿綿而痛等，為氣虛不能濡養(yǎng)神體官竅的表現(xiàn)。高瞻指出慢性非細菌性前列腺炎病性為本虛標實之證，慢性非細菌性前列腺炎遷延期、緩解期為氣血不榮之證，久病氣虛進一步演化為氣陷，多伴發(fā)出現(xiàn)中氣不足的下陷表現(xiàn)，臨床上多見小腹、會陰墜脹等，氣陷不能托舉，乏力困疲、精神不振等。故病久體虛，氣虛不榮而綿痛，無力驅邪外出，正虛而邪戀，病機以“氣虛不榮”為主。

慢性非細菌性前列腺炎緩解期急性發(fā)作時，骨盆區(qū)域疼痛或伴有少腹、肛門重墜等不適，疼痛以實痛為主，影響正常生活，痛勢劇烈或陣發(fā)，以脹痛、刺痛多見。各種致病因素侵襲人體后，影響氣血運行，引起氣血凝滯、營衛(wèi)不和、經絡阻塞，產生腫痛癥狀，繼而形成“癰”[7]。氣不行則血滯，血不行則血瘀，血瘀則不通，氣血凝滯，不通則發(fā)為痛；具有內癰“癰者壅也”[8]的病機特點、“內病外痛”的證候特征。高瞻指出慢性非細菌性前列腺炎在緩解期急性發(fā)作為因虛致實，夾雜寒濕，濕熱等病邪，病邪隨體質從化，虛實夾雜，此病機以“不通則痛”為主。

慢性非細菌性前列腺炎的主要病機為“內癰”壅塞，“氣虛不榮”為本，“血瘀不通”為標。其中，病位在前列腺，屬中醫(yī)“精竅”范疇；病性屬虛實夾雜；病勢屬緩或緩而急發(fā)；發(fā)病期間常伴有尿道口溢濁，前列腺滴白為主要病理產物。

2 治法治則：“益氣活血托毒”

慢性非細菌性前列腺炎臨床多以氣虛血瘀證為基本證型。男子為陽，以氣為本。氣虛不能濡養(yǎng)神體官竅，臟腑機能減弱，氣虛演變?yōu)闅庀莺蟪霈F(xiàn)臟腑下墜失其本位。脾胃為后天之本，是氣血生化之源，脾氣主升，有固攝內臟位置的作用，故在治療上恢復臟腑機能，以補氣為先，益氣以補脾為本。高瞻指出慢性非細菌性前列腺炎的主要臨床表現(xiàn)為氣虛久病導致的氣陷所致，就此確立健脾益氣以托舉的基本治法治則；補養(yǎng)后天之氣，補后天而資先天，健脾益氣以升舉托下墜之臟腑。

《證治準繩》云：“內托之藥，補藥為主，活血驅邪之藥佐之?！备哒爸赋鲋委熉苑羌毦郧傲邢傺自诖_立健脾益氣，補托治本的基本治則之外，結合“血為氣之母”，確立活血通營，驅邪指標的主要治則。營衛(wèi)為氣血之用，氣血為營衛(wèi)之體。外科瘡瘍疾病多因營氣不從，逆于肉理而壅塞為癰。以腫（脹）痛為主，表現(xiàn)為氣不通則腫，血不行則痛[9]。慢性非細菌性前列腺炎感邪觸發(fā)，抑或久坐而發(fā)，氣壅傷肉而滯，不通氣腫而滿；氣滯而血不行，血瘀而不通，不通則痛。臨床上，急性發(fā)作時膀胱氣不利，出現(xiàn)排尿癥狀的改變；性功能障礙隨個人體質改變，寒化則性欲清冷，熱化則小便黃赤澀痛，陽起易射等；久病入血，病位深，瘀血內停、瘀結于內，治療上活血和營以通脈，使經脈通暢，血脈調和。

高瞻指出慢性非細菌性前列腺炎臨床多見氣虛血瘀基礎證型，治則治法以“益氣活血托毒”為主，對于慢性非細菌性前列腺炎這類慢性疾病，要注重分期辨證論治，辨證準確，權衡標本虛實。緩則治本，在慢性非細菌性前列腺炎遷延期、緩解期，益氣活血托毒重在益氣補虛，以益氣補下陷之中氣，改善氣虛之證，兼治活血化瘀，若益氣效力欠佳，可以合用補中益氣湯等以增強療效；急則治標，在慢性非細菌性前列腺炎緩解期急性發(fā)作時，益氣活血托毒重在活血，以活血通營通絡而消散瘀血，改善癥狀，兼治益氣以固本，若活血效力欠佳，可以合用前列腺湯等以增強療效。

《素問·標本病傳論篇》云：“治主以緩，治客以急。”慢性非細菌性前列腺炎病程較長且反復，本虛標實，病理過程與“內癰”類似，主要病機為氣虛不榮，血瘀不通，基本證型為氣虛血瘀證。結合外科內治“消、托、補”三法，立意以取消法以和營，補托以通滯，補虛以祛邪，確立“益氣活血托毒”為治法治則，益氣以治本，活血以治標，起托“內毒”外出之功，使氣血榮升，榮而不痛，通而不痛。

治病求本，對證下藥，“益氣活血托毒”為“補托之法”，須注意的是該法運用以邪卻或邪不盛為前提，避“實實之戒”。

3 遣藥用方

3.1 益氣活血托毒方 以“益氣活血托毒”為治法擬定的“益氣活血托毒方”的藥物組成為：黃芪30 g，黨參10 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎10 g，熟大黃6 g。本方以黃芪、黨參為君，丹參、川芎為臣，白術、茯苓、熟大黃為佐使，共奏益氣健脾、活血消瘀、托毒消癰之功。組方取宋代《太平惠民和劑局方》益氣補脾的代表方劑四君子湯為底方，取人參（易人參為黨參）、白術、茯苓；《本草集要》中述“托瘡生用”，是“補氣圣藥”“補托要藥”，加“補氣圣藥”黃芪以增強補氣之功，共奏益氣健脾之效；取“一味丹參飲功同四物湯”之丹參、“血中氣藥”之川芎活血化瘀，以求補氣不壅滯、活血不傷正；佐使去性存用的熟大黃推陳致新，下瘀血，祛血閉寒熱，安和五臟。

臨床在益氣活血托毒方基礎上，根據患者病情之輕重，酌以加陳皮增強健脾行氣，以通為補；加紅花、大血藤增強活血之力；加延胡索、莪術增強行氣止痛之功。

3.2 益氣活血托毒方的現(xiàn)代研究 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主持的北京市科技計劃首都臨床特色應用研究課題———益氣活血托毒方改善ⅢB型前列腺炎患者NIH-CPSI（美國國立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀積分指數(shù)）評分的臨床研究，于2016年1月至2017年4月收治120例符合ⅢB型前列腺炎患者，開展隨機對照試驗,觀察益氣活血托毒方聯(lián)合甲磺酸多沙唑嗪緩釋片治療ⅢB型前列腺炎患者的效果，臨床觀察研究表明：益氣活血托毒方聯(lián)合甲磺酸多沙唑嗪控釋片的治療方案對于緩解患者的疼痛不適癥狀、排尿癥狀，以及提高整體的生活質量評分的臨床效果顯著；其中，對前列腺液細胞因子水平（腫瘤壞死因子-α、白介素-10）有顯著下降作用[10]。

現(xiàn)代藥理學研究表明：黃芪有增強機體免疫功能、利尿、抗應激、較廣泛的抗菌等作用[11]；黨參對生殖系統(tǒng)具有調節(jié)免疫力和抗菌等作用[12]；丹參能有效改善微循環(huán)[13]；茯苓能增強免疫功能[14]，具有利尿、抗炎、鎮(zhèn)靜等功效[15]，與白術相須為用，對免疫功能均有不同程度的促進作用[16]；熟大黃具有抗感染，抗炎、解熱、免疫調節(jié)等作用[17]。益氣活血托毒方取“補托”之法，整體能有效調節(jié)機體免疫功能、抗炎、抗菌、改善微循環(huán)等作用?，F(xiàn)代醫(yī)學動物實驗表明透托法、補托法均可提高大鼠瘡瘍模型的膿腫愈合率[18]，該方臨床觀察、現(xiàn)代藥理學分析及治法的動物實驗在治療慢性非細菌性前列腺炎方面提供相關依據，但有待進一步驗證及分析。

4 驗案舉隅

4.1 病案1患者，男，35歲，2019年10月14日初診。主訴：小腹脹痛伴小便滴瀝半年加重1周。患者半年前無明顯原因出現(xiàn)小腹脹痛，間歇發(fā)作，可自行緩解，伴小便滴瀝，泌尿系統(tǒng)超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查未見明顯異常，治療后癥狀緩解。1周前性生活后小腹脹痛加重，伴尿頻、小便滴瀝，腰酸，時有乏力困倦，納寐可，夜尿每晚1次，大便一日二行；舌暗淡苔白，脈沉澀。查體：睪丸、陰莖未見異常，前列腺觸診輕壓痛。尿常規(guī)未見異常；前列腺液常規(guī)：白細胞＜10/HP，卵磷脂小體3+；前列腺液培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)（-）；泌尿系超聲：前列腺鈣化灶。西醫(yī)診斷：慢性非細菌性前列腺炎。中醫(yī)診斷：精濁（氣虛血瘀，腎氣虧虛證）。治以益氣活血，托毒補腎，方用益氣活血托毒方加減。處方：黃芪30 g，黨參10 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎10 g，熟大黃6 g，紅花10 g，桃仁10 g，牛膝15 g，山萸肉15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。西醫(yī)予口服甲磺酸多沙唑嗪控釋片，4 mg/次，每晚1次。

2診：2019年10月21日。小腹脹痛、尿頻、小便滴瀝、腰酸緩解，乏力困倦已除，納寐可，夜尿每晚1次，大便日一行；舌暗淡苔白，脈沉澀。予前方加益智仁30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。西藥同前。

3診：2019年11月4日。小腹脹痛、小便滴瀝改善明顯，尿頻、腰酸已除，納寐可，無夜尿，大便日一行；舌暗淡苔白，脈沉。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。停用西藥。

4診：2019年12月4日。癥狀基本消除，整體不影響日常生活，囑其注意生活方式，忌酒、辛辣之品。

按語：此例為慢性非細菌性前列腺炎患者，初診時癥見性生活后小腹脹痛明顯，伴尿頻、小便滴瀝，腰酸，時有乏力困倦，夜尿每晚1次，舌暗淡苔白，脈沉澀。四診合參，辨為氣虛血瘀兼腎氣虧虛證。久病氣虛，無法濡養(yǎng)四肢百骸，故見乏力困倦；氣虛不榮、血瘀不通，故見小腹脹痛，舌暗；腰為腎之府，腎主水，腎氣虧虛，故見尿頻、小便滴瀝、腰酸，苔白。故治予益氣活血托毒方加牛膝、山萸肉，以益氣活血，托毒補腎；予甲磺酸多沙唑嗪控釋片改善排尿癥狀。2診時，患者小腹脹痛、尿頻、小便滴瀝、腰酸緩解，乏力困倦之感已除，夜尿每晚1次，舌暗淡苔白，脈沉澀。益氣效果明顯，活血化瘀有功，通而不痛，續(xù)服上方，仍有夜尿予加益智仁30 g。3診時，患者小腹脹痛、小便滴瀝改善明顯，尿頻、腰酸、夜尿已除，舌暗淡苔白，脈沉?；颊咧饕贿m已緩解，繼續(xù)守方；排尿癥狀改善明顯，停用西藥。后隨訪3個月患者病情穩(wěn)定未復發(fā)?？偨Y該患者的整個治療過程，用藥特點為：（1）重用黃芪，大補元氣，以黨參、白術協(xié)同補氣，治病求本；（2）活血通絡，以丹參、川芎、紅花、桃仁補血活血，氣血同補；（3）標本兼治，以牛膝、山萸肉補腎，以改善腎氣虧虛。治療過程貫徹“既病防變，未病先防”的治未病理念，在癥狀基本消除時續(xù)服以鞏固療效，囑咐患者癥狀復發(fā)時及時就診，注意生活方式，忌酒、辛辣之品，以貫徹“未病先防”的思想。

4.2 病案2患者，男，45歲，2019年9月16日初診。主訴：小腹脹痛1年余伴陰莖疼痛1周。患者1年余前無明顯原因出現(xiàn)小腹脹痛，食飲辛辣，久坐間歇性加重，可自行緩解，泌尿系超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查未見明顯異常，中西醫(yī)治療后癥狀緩解。1周前食飲辛辣之后小腹脹痛加重，伴發(fā)陰莖疼痛、尿頻、尿急、尿痛，勞累后乏力困倦明顯，余無明顯不適，納寐可，大便一日二三行；舌暗淡，有齒印，苔白厚，脈沉滑。查體：發(fā)育正常，睪丸、陰莖未見明顯異常，附睪稍大，質軟，前列腺觸診稍大。尿常規(guī)未見異常；前列腺液常規(guī)：白細胞＜10/HP，卵磷脂小體2+；前列腺液培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)（-）；泌尿系超聲提示：前列腺稍大。既往有附睪炎病史。西醫(yī)診斷：慢性非細菌性前列腺炎；前列腺增生。中醫(yī)診斷：精濁（氣虛血瘀兼肝經濕熱證）。治以益氣活血行氣，緩急止痛，方用益氣活血托毒方加減。處方：黃芪30 g，黨參10 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參15 g，川芎10 g，熟大黃6 g，荔枝核15 g，莪術10 g，香附15 g，車前子10 g，川楝子9 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。西醫(yī)予口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，0.4 mg/次，每晚1次。囑其忌辛辣刺激食物、煙酒。

2診：2019年9月23日。小腹脹痛、陰莖疼痛、尿頻、尿急緩解，尿痛、乏力困倦較前緩解明顯，出現(xiàn)睪丸不適，大便一日一二行；舌暗淡，有齒印，苔白，脈沉滑。予前方加橘核15 g，柴胡6 g，白芍15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。西醫(yī)同前。

3診：2019年10月7日。小腹脹痛、陰莖疼痛、睪丸不適改善，尿頻、尿急、尿痛、乏力困倦已緩解；舌暗淡，有齒印，苔白，脈沉滑。因患者尿頻、尿急、尿痛已緩解，予2診處方減車前子、川楝子、香附、柴胡。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。停用西藥。

4診：2019年10月21日。小腹脹痛、陰莖疼痛較前改善明顯，睪丸不適已緩解；舌暗淡，有齒印，苔薄白，脈沉澀。予3診處方。30劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

5診：2019年11月20日。癥狀基本消除，整體不影響日常生活，予續(xù)服14劑以鞏固療效。

按語：此例為慢性非細菌性前列腺炎患者，初診時癥見小腹脹痛，陰莖疼痛、尿頻、尿急、尿痛，勞累后乏力困倦明顯，余無明顯不適，納寐可，大便一日二三行；舌暗淡，有齒印，苔白厚，脈沉滑。四診合參，辨為氣虛血瘀兼肝經濕熱證。久病氣虛，無法濡養(yǎng)機體，故見乏力困倦，舌淡，有齒??；氣虛不榮、血瘀不通，故見小腹脹痛，舌暗；肝經繞陰器，濕熱下注，灼傷玉莖，故見陰莖疼痛、尿頻、尿急、尿痛，舌苔厚。故治予益氣活血托毒方加荔枝核、莪術、香附、車前子、川楝子、甘草，以益氣活血，活血行氣，緩急止痛；予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊改善排尿癥狀。2診時，患者小腹脹痛、陰莖疼痛、尿頻、尿急緩解，尿痛、乏力困倦較前緩解明顯，出現(xiàn)睪丸不適，大便次數(shù)減少。益氣效果明顯，活血通而不通，繼而出現(xiàn)睪丸不適，續(xù)服上方，予加橘核、柴胡、白芍，增加疏肝、緩急止痛之力。3診時，患者小腹脹痛、陰莖疼痛、睪丸不適改善，尿頻、尿急、尿痛、乏力困倦基本已除，肝經濕熱癥狀基本消除，予減車前子、川楝子、香附、柴胡，停用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊。4診時，患者小腹脹痛、陰莖疼痛較前改善明顯，睪丸不適基本已除，守方續(xù)服以鞏固療效。5診時，癥狀基本消除，整體不影響日常生活，守方鞏固療效，后隨訪3個月患者病情穩(wěn)定未復發(fā)?？偨Y該患者的整個治療過程，符合氣虛血瘀證為主要證型，兼夾肝經濕熱，虛實夾雜，本醫(yī)案治病特點：（1）治病求本，標本兼治，以益氣活血以治本，清肝利濕以治標；（2）用藥隨證加減，在療效不確切的時候，中藥以1～2周作為觀察期，以期療效更好的調整用藥，在療效確切及主要不適消除的時候，中藥續(xù)服1個月以鞏固療效；（3）既病防變，未病先防，貫徹“治未病”思想。

慢性非細菌性前列腺炎與行為及心理因素有一定相關性[19]，心理因素對慢性前列腺炎的預后有著顯著的影響[20]。因病程較長，易反復或治療效果不佳，臨床多見焦慮抑郁狀態(tài)，可酌情予甲磺酸多沙唑嗪控釋片改善排尿癥狀[21]，重塑患者信心，必要時予以焦慮抑郁評分量表進行評估，進行心理干預[22]，較重患者可予以鹽酸舍曲林改善焦慮抑郁狀態(tài)。

5 小 結

高瞻經過長期的臨床實踐，基于“內癰”理論的益氣活血托毒法治療慢性非細菌性前列腺炎獲得良好效果，值得進一步推廣運用。高瞻認為，慢性非細菌性前列腺炎“不榮不通”發(fā)為病，基于“氣虛不榮”“血瘀不通”的病機，結合中醫(yī)外科學“內癰”理論，以“益氣活血托毒”為治法的“益氣活血托毒方”具有益氣健脾、活血消瘀、托毒消癰功效，結合西藥，中西醫(yī)結合治療使慢性非細菌性前列腺炎治療更有效。后期可進一步開展慢性非細菌性前列腺炎從炎癥反應和免疫反應雙重角度探討其作用機理，有助于拓展慢性非細菌性前列腺炎治療途徑。