從“脊髓耐受性”視角探討脊髓型頸椎病的治療選擇

宋永嘉 鮑嘉敏 周龍云 崔學(xué)軍

脊髓型頸椎病(Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM)是骨科臨床常見的退變性疾患，亦是導(dǎo)致脊髓功能障礙的常見原因之一。脊髓受損后導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動功能障礙是本病主要的臨床表現(xiàn)[1-2]，但臨床上也常見到脊髓壓迫嚴(yán)重，而臨床表現(xiàn)較輕，甚或沒有的情況[3]；正常人隨年齡增長，頸椎退變、骨質(zhì)增生、椎間盤膨出的數(shù)量、嚴(yán)重程度和節(jié)段數(shù)量均增加，其中5.3%出現(xiàn)脊髓壓迫，甚至核磁檢查時表現(xiàn)為高信號(2.3%)，但沒有表現(xiàn)出任何臨床癥狀和體征[4]?；诖伺R床困惑與問題，筆者引入“脊髓耐受性(Spinal Cord Tolerance，SCT)”這一近年來認(rèn)識脊髓生理病理機(jī)制的新概念[5-6]，并以此展開論述，探討CSM的發(fā)病特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀、及“脊髓耐受性”指導(dǎo)下的治療選擇，以期拓寬CSM的臨床診治思路。

1 脊髓型頸椎病的發(fā)病特點(diǎn)與治療現(xiàn)狀

1.1 發(fā)病特點(diǎn)

脊髓型頸椎病是由于突出的頸椎間盤、椎體骨贅等刺激和壓迫脊髓，造成局部缺血、缺氧、繼發(fā)性炎癥損傷等病理性損害，出現(xiàn)頸痛、手臂麻木、步態(tài)蹣跚，甚至二便失常等癥候群[7]。本病好發(fā)于中老年人，調(diào)查顯示，55歲以上人群CSM的發(fā)病率約為10%[8]。近年來，CSM發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)降低趨勢[9]，且CSM患者病程的長短對其預(yù)后有著重要的影響，在臨床診療中病程可作為評價預(yù)后效果的獨(dú)立指標(biāo)。CSM發(fā)病過程中，突出髓核和椎體骨贅等對脊髓的壓迫，造成脊髓局部缺血、缺氧、繼發(fā)性炎癥損傷等病變是CSM的主要病理過程；且其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多個蛋白基因、多條信號通路的參與調(diào)控[2]。CSM造成的脊髓損傷(Spinal Cord Injury，SCI)是導(dǎo)致患者功能障礙，影響生活質(zhì)量的主要原因，由于脊髓損傷導(dǎo)致的感覺運(yùn)動、認(rèn)知和精神的變化，使患者遭受巨大的身體和精神上的痛苦[10-11]，如何全面的認(rèn)識、有效地保護(hù)急慢性損傷中脊髓、減輕和恢復(fù)受損脊髓的功能，是基礎(chǔ)與臨床研究面臨的重大科學(xué)問題。

1.2 治療現(xiàn)狀及爭議

CSM具有臨床癥狀重、致殘率和手術(shù)率高，預(yù)后不理想等特點(diǎn)；是傾向于惡化發(fā)展的漸進(jìn)性疾病，多數(shù)患者發(fā)病后雖病情相對穩(wěn)定，但由于頸椎的活動、勞累等會對脊髓造成持續(xù)、動態(tài)的刺激[12]，所以此類患者隨著脊髓受損情況的加重，臨床癥狀也在不斷加重，根據(jù)患者病情所處的階段進(jìn)行分階段治療，對疾病的預(yù)后具有積極的意義。目前關(guān)于CSM的治療方法甚多[13]，大體可分為保守治療、微創(chuàng)治療和開放手術(shù)治療。諸多的治療手段，既令臨床醫(yī)生深受鼓舞、也時常感到困惑，如何正確地應(yīng)用以達(dá)到降低炎性刺激、緩解疼痛、增加脊髓血供、解除脊髓壓迫和改善脊髓傳導(dǎo)功能障礙、延緩病情進(jìn)展的治療目標(biāo)。CSM一經(jīng)確診，在全面而系統(tǒng)地評估患者整體情況的基礎(chǔ)上，需要盡快選擇相應(yīng)的治療方法，制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案，還需要正視如下幾個問題：

一是面對CSM癥狀、體征與影像學(xué)檢查不相符，不同個體間的臨床癥狀與分期、分型存在差異等問題，勢必給醫(yī)學(xué)決策、方法方案選擇帶來不同程度的困惑。

二是面對CSM是一種傾向于不斷惡化的疾病，僅少數(shù)長期處于良性穩(wěn)定狀態(tài)，大部分雖然在發(fā)病后短時間內(nèi)神經(jīng)功能障礙處于靜止?fàn)顟B(tài)[14]，其發(fā)展結(jié)果將造成嚴(yán)重的脊髓損害。如何在病情分期的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療策略的選擇，是否一經(jīng)確診，就選擇相應(yīng)的手術(shù)治療？還是先行正規(guī)系統(tǒng)的保守治療？如何避免臨床抉擇的盲目性，做到能保守治療的切不可手術(shù)，能手術(shù)的切不可因保守治療而喪失最佳治療時機(jī)。

三是對于保守治療無效、病變呈漸進(jìn)性加重的CSM患者，通過手術(shù)減輕脊髓壓迫、緩解肢體功能障礙的治療方法已達(dá)成共識，但是關(guān)于開放手術(shù)術(shù)式的選擇仍具有一定的爭議，是選擇前路手術(shù)入路，還是后路手術(shù)入路，現(xiàn)有的研究結(jié)論具有一定的局限性。另外，術(shù)后的脊髓神經(jīng)功能的康復(fù)鍛煉，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識。

四是目前中醫(yī)藥基于整體觀念和辨證論治理論體系，在CSM的防治及術(shù)后干預(yù)方面具有較多的治療手段，但也存在臨床樣本量少、缺乏有效評價體系等問題，如何通過大量的隨機(jī)對照試驗、有效的結(jié)局指標(biāo)等有力數(shù)據(jù)去證實(shí)相關(guān)療法的有效性？

因此，從中西醫(yī)兩方面深入了解脊椎解剖結(jié)構(gòu)的異常、脊髓的病理變化進(jìn)程以及臨床分型，從基礎(chǔ)研究乃至實(shí)驗研究加以證實(shí)解析；對于科學(xué)掌控CSM的發(fā)生、發(fā)展的病理機(jī)制，做好精準(zhǔn)診斷和選擇治療方案，以及預(yù)后判斷等都具有重要的指導(dǎo)意義。

2 “脊髓耐受性”概念的科學(xué)內(nèi)涵

“耐受性”這一概念，并非無人提及，如脊髓嗎啡鎮(zhèn)痛耐受性[5]、脊髓缺血耐受性[6]等研究已獲得一定成果，但關(guān)于脊髓對受壓狀態(tài)下耐受性的研究涉及較少。近年來，SCI成為CSM研究的熱點(diǎn)，SCI可以分為繼發(fā)性SCI(組織缺血、炎癥反應(yīng)、水腫、自由基損害、內(nèi)皮素含量增高)和原發(fā)性SCI(脊髓的直接機(jī)械性損傷)[15]；缺血狀態(tài)與異常免疫反應(yīng)是脊髓損傷的重要組成部分[16]。在骨傷科臨床CSM診療中常見現(xiàn)象及困惑是患者神經(jīng)功能癥狀卻常常與脊髓受壓的程度并不相符，甚至脊髓受壓嚴(yán)重，但完全沒有臨床表現(xiàn)；脊髓受壓明顯但癥狀輕微甚或沒有。為探討其原因和發(fā)生機(jī)制，筆者提出“脊髓耐受性”為個體脊髓受壓狀態(tài)下是否出現(xiàn)脊髓功能紊亂的關(guān)鍵因素。

“脊髓耐受性”，即頸椎退變引起的椎間盤突出、椎體骨贅、韌帶鈣化等對脊髓產(chǎn)生靜態(tài)與動態(tài)的壓迫，導(dǎo)致局部缺血、缺氧，脊髓承受和適應(yīng)這種受壓狀態(tài)及其所引發(fā)的一系列損害性因素、而不出現(xiàn)明顯功能障礙及臨床癥狀、體征的能力。即脊髓對壓迫的抵抗和適應(yīng)能力對CSM的發(fā)生、進(jìn)展以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸有著重要影響。因此，針對CSM在臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)分析、形成良好的臨床思維：即在脊髓受壓過程中，若脊髓內(nèi)部功能、代謝狀態(tài)良好，其抵抗、適應(yīng)機(jī)械壓迫能力較強(qiáng)，則在一定壓迫范圍內(nèi)，均能較好對脊髓功能進(jìn)行代償調(diào)節(jié)；但若脊髓內(nèi)在功能、代謝情況較差，其抵抗、適應(yīng)能力較弱，則可承受的壓迫范圍較小，機(jī)械壓力的變化即可引起脊髓功能的紊亂，而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失等一系列臨床癥狀與體征。

3 “脊髓耐受性”指導(dǎo)下的CSM的治療選擇

脊髓型頸椎病是最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最危險的頸椎病分型，也是脊柱外科最為嚴(yán)重的疑難性疾病之一?！凹顾枘褪苄浴奔劝薈SM基本病程中微觀病理生理的變化，也包括了宏觀的患者臨床癥狀體征的改變，在很大程度上決定著CSM發(fā)病輕重的評估、治療方案的確定及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的研判。因此，探索研究“脊髓耐受性”相關(guān)機(jī)制，進(jìn)而闡明CSM的發(fā)生發(fā)展演變進(jìn)程與防治規(guī)律，即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治CSM亟待解決的重大基礎(chǔ)研究課題與臨床研究命題。該概念亦帶有著鮮明的中醫(yī)學(xué)烙印，與“未病先防”、“已病早治”、“既病防變”、“瘥后防復(fù)”的理念相吻合，這對推動中西醫(yī)結(jié)合或融合發(fā)展意義深遠(yuǎn)。

根據(jù)CSM的基礎(chǔ)研究所證實(shí)的患者發(fā)病階段、病程演變中與個體間存在“脊髓耐受性”這一生理病理特性，首先要借助不斷發(fā)展的核磁共振影像學(xué)技術(shù)初步掌握脊髓微結(jié)構(gòu)及代謝情況[17]，再結(jié)合患者基線資料、癥狀、體征等臨床信息進(jìn)行綜合評估。面對臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查、臨床分期分型等不符的情況，要考慮不同個體之間“脊髓耐受性”的差異，這對臨床治療方案的選擇具有重要價值。

基于CSM在臨床診療中所呈現(xiàn)的多個問題與困惑，結(jié)合近年來階梯治療、精準(zhǔn)治療等先進(jìn)的治療理念[18]在臨床各科慢性疾患的防治中所彰顯的學(xué)術(shù)指導(dǎo)意義與臨床應(yīng)用推廣價值，正以全新的視域為骨科臨床工作者拓寬臨床治療思路、指導(dǎo)臨床選擇治療方法、確定實(shí)施治療方案。對于影像學(xué)檢查明確，但無明顯癥狀、體征或臨床表現(xiàn)不突出的患者，說明脊髓耐受性較好、病情穩(wěn)定，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，整合各種療法，形成規(guī)范、完整的治療體系，在此基礎(chǔ)上密切觀察病情變化，不必過早介入手術(shù)治療；而對于臨床表現(xiàn)重，與影像學(xué)檢查不相符的患者，說明脊髓耐受性差，首選手術(shù)治療；如癥狀改善不明顯或病情呈漸進(jìn)式發(fā)展，應(yīng)針對不同患者進(jìn)行個體化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的全面分析[19]，盡早制定合理的手術(shù)方案進(jìn)行有效減壓、恢復(fù)脊髓功能以及重建脊柱穩(wěn)定性。因此，在臨床中通過善于學(xué)習(xí)、勇于實(shí)踐，在CSM的診療中切實(shí)遵循由保守到手術(shù)不斷遞進(jìn)的治療層次，倡導(dǎo)選擇遞進(jìn)式、程序化、個性化、合理化、規(guī)范化的科學(xué)治療方案。根據(jù)賈連順等[20]提出的CSM臨床分型，在臨床工作中達(dá)成共識，遵循由低到高、逐級遞增的階梯治療模式[19]，具體選擇方案如下。

3.1 保守療法

保守療法主要適用于平穩(wěn)型、自限型、以及術(shù)后患者，包括中西醫(yī)藥物的內(nèi)服與外用、針灸、推拿、牽引、針刀等多種理療的組合[21]。由于手術(shù)治療的最佳時機(jī)難以把握，且具有一定的風(fēng)險，保守治療仍是目前最為常用的治療方式[22]，尤其中藥內(nèi)服外用、牽引、手法、針灸、針刀等綜合治療手段在臨床癥狀的緩解、病情發(fā)展的延緩方面療效確切。近年來，隨著現(xiàn)代技術(shù)的革新，科研工作者對CSM的研究水平不斷提升，大量的證據(jù)表明中醫(yī)藥在CSM的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢與特色[23]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，部分CSM患者經(jīng)過保守治療后，癥狀有加重趨勢，還是得通過手術(shù)治療遏制病情進(jìn)展[24]。

3.2 微創(chuàng)治療

微創(chuàng)手術(shù)是脊柱外科領(lǐng)域取得的重大突破，具有定位準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、痛苦少以及恢復(fù)快等優(yōu)勢，借助手術(shù)撐開系統(tǒng)及顯微鏡等輔助設(shè)備進(jìn)行有效減壓，在CSM治療中應(yīng)用日漸廣泛[25]。微創(chuàng)治療主要分為內(nèi)鏡和顯微手術(shù)，包括射頻熱凝靶點(diǎn)治療、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、顯微外科手術(shù)等[26-27]，但手術(shù)適應(yīng)證較為嚴(yán)格，多用于頸椎間盤單間隙髓核中度突出的CSM患者，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。

3.3 開放手術(shù)

對于保守治療無效或微創(chuàng)治療無法進(jìn)行有效減壓、恢復(fù)脊髓功能以及重建脊柱穩(wěn)定性，病情呈漸進(jìn)性加重的CSM患者，多選擇開放手術(shù)治療，包括頸前路減壓手術(shù)、頸后路減壓手術(shù)、頸前后入路聯(lián)合減壓手術(shù)等[28]。不同的手術(shù)方法各有特點(diǎn)、且療效不一，各有其最佳適應(yīng)證與針對性、也各有其獨(dú)特性、局限性與差異性，各有其技術(shù)技巧要領(lǐng)要求、也各有其醫(yī)者資質(zhì)與患者依從性的客觀現(xiàn)實(shí)要求。

4 展望

目前對于CSM的認(rèn)知仍具有挑戰(zhàn)性。從“脊髓耐受性”這一認(rèn)識角度，深化認(rèn)識CSM的病因病理、闡明發(fā)生發(fā)展機(jī)制及演變進(jìn)程特點(diǎn)，重視對CSM的全面評估，為臨床診療拓寬思路，為患者制定科學(xué)合理的方法與方案，是尋求臨床最佳療效的前提和關(guān)鍵。全面把握階梯療法的科學(xué)內(nèi)涵及臨床指導(dǎo)價值，積極弘揚(yáng)推動階梯治療理念在CSM臨床中的應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治理論體系的特色優(yōu)勢，通過中西醫(yī)學(xué)互補(bǔ)互參，以期獲得更好療效。