新安醫(yī)家羅美學(xué)術(shù)思想研究*

王居義，陸翔

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

新安醫(yī)學(xué)是發(fā)源于古徽州地區(qū)的具有鮮明地域性的、文化性的中醫(yī)綜合學(xué)術(shù)流派，其發(fā)端于南宋，鼎盛于明清及當(dāng)代，八百醫(yī)家，八百醫(yī)著，被稱為明清中醫(yī)藥的“硅谷”，在中醫(yī)學(xué)七個主要學(xué)派中都有新安醫(yī)學(xué)的代表性人物[1-2]。他們中不乏本為經(jīng)生，或精通儒學(xué)，或鉆研黃老，或推演周易，由于種種不同的原因，后開始涉獵醫(yī)學(xué)，頗有建樹，多發(fā)前人未盡之處，清代醫(yī)家羅美便是其中的代表。于《內(nèi)經(jīng)》推衍經(jīng)義，于方論承前啟后，于臨證各科遍采諸家，豐富了中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，推動了中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)的爭鳴與繁榮，也增添了新安醫(yī)學(xué)的歷史色彩。

生平簡介

羅美，字澹生，別字東美，號東逸，清代康熙、乾隆年間歙縣人，具體生卒年不詳，后遷居于江蘇常熟虞山，自取堂號“古懷堂”[3-4]。本為儒生，考取廩膳生員，對黃老道家、易學(xué)也頗有研究，同時兼習(xí)岐黃軒轅之術(shù)，于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》研究最深。羅氏博覽眾家，上自漢代，下至明清，凡精要之處，手書錄之，晚年以醫(yī)術(shù)濟(jì)人。羅氏與傷寒家柯琴友善，一生著述較多，據(jù)藏書家孫從添所題來看，著作本有十二種，現(xiàn)傳世可見者僅六種，分別為《左氏春秋便覽》一卷、《古今名醫(yī)方論》四卷、《古今名醫(yī)匯萃》八卷（其節(jié)選精抄本稱《名醫(yī)匯編》共四卷）、《內(nèi)經(jīng)博議》四卷、《內(nèi)經(jīng)挈領(lǐng)增刪集注》二十二卷（未刊，殘缺）、《萬方類編》（殘缺）[5-6]。

學(xué)術(shù)思想及特色

羅氏現(xiàn)存五部著作中，《萬方類編》僅存清康熙三十八年（1699）殘刻本，《內(nèi)經(jīng)挈領(lǐng)增刪集注》僅存清杏林書屋抄本，筆者未能親見，故以羅氏另三部醫(yī)著為代表，探究其學(xué)術(shù)思想。在學(xué)術(shù)思想上，羅氏最為推崇薛己，重視先天之腎，強(qiáng)調(diào)后天脾胃，于經(jīng)方一派的喻嘉言、柯琴也較為推崇。羅氏在三焦、臟腑、養(yǎng)生、經(jīng)絡(luò)方面頗有見解，在此選取羅氏較富創(chuàng)見的學(xué)說或其學(xué)術(shù)特色，略述一二，以就教于高明。

1 以易、道論醫(yī)

羅美本為儒生，通經(jīng)史百家，且精于易理。張介賓曾言“醫(yī)易同源”，易學(xué)天人合一的自然觀，卦爻組合的陰陽辨證觀，易緯、河圖洛書基礎(chǔ)上形成的五運六氣，以及以易言醫(yī)、以易言藥等對中醫(yī)學(xué)早期理論的產(chǎn)生和發(fā)展都起到了重要作用[7]。羅氏在《內(nèi)經(jīng)博議》[8]中多以易學(xué)闡釋運氣學(xué)說，著重探討了歲氣的變化所產(chǎn)生的各種病證，在《古今名醫(yī)方論》一書中亦多用易學(xué)卦象來闡發(fā)臟腑間的關(guān)系，如“取坎填離”、“中宮”、“丙丁之火”、“甲己化土”、“震坤合德”等。同時，羅氏還對道家、佛家有一定的研究，在《內(nèi)經(jīng)博議》一書中頗多道、佛家名詞及經(jīng)典，如“泥丸（上丹田）”、“玄珠”（內(nèi)丹，文中泛指心腎相交）、“月窟”、“瞿曇（佛祖）”、《楞嚴(yán)經(jīng)》、《陰符經(jīng)》等。

2 以數(shù)術(shù)“三”解釋醫(yī)理

羅氏在著作中多次提及數(shù)術(shù)三，以之解釋醫(yī)理。《素問·六節(jié)藏象論》中有“其氣三”的觀點，歷代醫(yī)家注解不同，高士宗以三才之氣作注，王冰認(rèn)為其為天氣、地氣、運氣，張志聰注解為三陰三陽之氣。羅氏則舉“三而成人”的例子來說明自己的觀點，“三而成人，人之成，本氣交，則稟天之陽動為氣，本地之陰靜為精，而有神存乎其間，以立性基，故立人之道日仁與義，此為性言之也。其實有命而后有性，命則精氣神三者合而不離也。此所謂三而成人也”[8]74，可見羅氏認(rèn)為三氣應(yīng)當(dāng)是指精、氣、神。同時羅氏還列舉了諸多與“三”相關(guān)的數(shù)理現(xiàn)象，如《內(nèi)經(jīng)》中的三而成天、三而成地、三而成人、三陰三陽、三焦；指出“三者，一之用也，五者，三之成也”，通過數(shù)術(shù)一、三、五間的關(guān)系來聯(lián)系一氣、陰陽、五臟間的關(guān)系；還指出少陽居陰陽之間，發(fā)揮樞紐作用，類似于“三”的功能。所謂的“三”正是中國古代整體三分觀的體現(xiàn)，三合、三元、三才、三生萬物，通上達(dá)下，包羅內(nèi)外，耐人尋味。

3 方論特色

羅氏《古今名醫(yī)方論》[9]一書于后世影響較大，可稱為方論專著中一部承上啟下之作，秉承“要約簡明、日用常行”的原則，選編方劑157首，附醫(yī)家方論176則，其中羅氏自撰方論13則。在此書之前，有同為新安醫(yī)家吳崐的《醫(yī)方考》，載方540首，是第一部全面注解方劑的方論專著，從命名、組成用藥、功效、適應(yīng)證、配伍意義、加減運用、禁忌等方面進(jìn)行了詳細(xì)的考證闡釋[10]。羅氏的《古今名醫(yī)方論》一書，在編寫體例上與吳氏類似，先列方名，再列主治、組成、劑量、服藥方法和方論，但在方論內(nèi)容上更有發(fā)揮。除吳氏涉及的適應(yīng)證、藥性、君臣佐使、經(jīng)義外，還論方劑使用的“內(nèi)外新久、寒熱虛實”，更有方劑間的比較，使得相互貫通，“論一病而不為一病所拘，明一方而得眾病之用”。在羅氏所寫的方論中，有諸多精辟論述，如酸棗仁湯方論，稱其為“虛勞肝極之神方”[9]10，貼合其主治和功效；如溫膽湯方論，對方劑名作出了解釋，“和即溫也，溫之者實涼之也”[9]26，一語中的；又如仙方活命飲方論，稱此方為“瘍門開守攻毒第一方”[9]39，這一評判得到后世的廣泛認(rèn)同。羅氏方論雖少，卻頗為精煉老道，為后世所采納。在此書之后的同為新安醫(yī)家的吳謙主持編纂的《醫(yī)宗金鑒》，其中的《刪補名醫(yī)方論》，就是以羅氏之書為藍(lán)本，進(jìn)行刪補，選方200余首，并加以評論，也因此擴(kuò)大了羅氏《古今名醫(yī)方論》的影響力和傳播度。

4 主張胃部三焦論

關(guān)于三焦形名的爭論，自難經(jīng)之后眾說紛紜。任應(yīng)秋將歷代醫(yī)家的三焦學(xué)說歸納為五種，一是無形三焦說，以孫一奎為代表；二是腔子三焦說，以張介賓為代表；三是油膜三焦說，以唐容川為代表；四是三段三焦說，以楊玄操、李東垣為代表；五是胃部三焦說，以羅美為代表[11]。在《內(nèi)經(jīng)博議》中，羅氏根據(jù)《靈樞-營衛(wèi)生會》篇中關(guān)于三焦的描述“上焦出于胃口，并咽之上，貫膈而布胸中。中焦亦并胃中，出上焦之后，下焦別回腸注于膀胱”[12]49與《靈樞-經(jīng)脈》篇關(guān)于陽明胃經(jīng)的描述“循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃。其直者，缺盆下乳內(nèi)廉；其支者，起胃口下循腹里，下至氣街”[12]29相對比，認(rèn)為兩者循行一致，從而提出三焦為“胃部上下之匡廓”，其中“匡廓”之義為輪廓、范圍，并鮮明指出“三焦之地，皆陽明為之地，三焦之所主，即陽明胃之所施”[8]10。對于三焦的氣化、行水、腐熟的功能羅氏解釋到，“其氣為腐熟水谷之用，實相火所居、所游之地也。故焦者，以熟物為義。上焦如霧者，狀陽明化物之升氣也；中焦如漚者，狀化時沃溢之象也；下焦如瀆者，狀濟(jì)泌分別流水之象也”[8]10。同時羅氏指出，三焦發(fā)揮其功能與相火也關(guān)系密切，“故謂之三焦者，為兩陽合明之胃，與相火之所職言之也”[8]10。羅氏此說非隨意創(chuàng)新，從經(jīng)文出發(fā)，論之有理，擴(kuò)展和補充了中醫(yī)學(xué)的三焦理論。繼羅氏之后的沈金鰲也同意三焦為胃這一學(xué)說，進(jìn)一步補充了上、中、下三焦與胃的分部對應(yīng)關(guān)系，即“臍上五寸上脘穴分，是為上焦；臍上四寸是為中脘穴，即中焦；臍上三寸為下脘穴，即胃下口傳入小腸處，曰幽門者，是為下焦”[13]，同時增加了三焦的虛實證候病機(jī)，強(qiáng)調(diào)治法“急當(dāng)調(diào)之，使一氣流通”。

5 提出太沖脈一體論

太沖脈一詞源于《素問-上古天真論》“太沖脈盛，月事以時下”[14]3，醫(yī)家多解為沖脈，而羅氏則認(rèn)為太沖應(yīng)是指沖、督、任三脈，根源于足少陰腎，且“五臟六腑之海”不獨指沖脈。《素問·陰陽離合論》言：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖，太沖之地，名曰少陰”[14]33，故羅氏先指出太沖脈根源于足少陰腎。沖、督、任“三脈同起于下極，一源而三岐”[8]15，羅氏從一源三岐、起于胞中的角度解釋了三者的聯(lián)系，同時還補充道，沖脈“其后輸太杼，其前會氣街。太杼在督，氣街在任”[8]11，太杼穴為八會穴之一，為督脈之別絡(luò)，又直通沖脈，任、督、沖三脈通過太杼、氣街穴而相互聯(lián)系。論及太沖脈的生理功能，羅氏寫道：“太沖之太者，其盛為十二經(jīng)之海，五臟六腑皆稟之”[8]11，“是太沖者，以一身之精氣上升而言之”[6]38，“人身之氣，根本于太沖”[8]38，“太沖騰精氣而上，灌滲陰陽”[6]38，可見太沖脈為精氣充盛匯聚之處。而其運行，羅氏寫道：“其精氣分三道而上，其陽者從少陰之后，行太陽夾脊之中道，以統(tǒng)宗諸陽，其名為督。其陰者由前陰地道而上，行陽明之表中，以總統(tǒng)諸陰，其名為任。而中央一道則脈起血海，騰精氣而上，積于胸中，為宗氣，以司呼吸，其名為沖”[8]15，“常得與三焦?fàn)I衛(wèi)之行，合行隧道，而繞周身，亦充皮毛而灌臟腑”，可見太沖之精氣分三部分，隨沖、任、督三脈輸送，亦隨營衛(wèi)之氣運行，充澤皮毛臟腑。在太沖脈的生理基礎(chǔ)上，羅氏又提出脈氣起于太沖的觀點，“脈氣者，一起于太沖，而出少陰腎，下匯血海于厥陰，上發(fā)真陽于太陽，此太沖之精氣，能灌溉十二經(jīng)，得與陽明胃之盛氣，同駐中焦，共為宗氣，故亦得與營俱行十二經(jīng)”[8]28?？偨Y(jié)來看，羅氏認(rèn)為太沖脈為足少陰腎、沖脈、任脈、督脈共同構(gòu)成的一個系統(tǒng)，其功能為運行精氣，分沖、督、任三脈向上運行，亦與營衛(wèi)同行，發(fā)揮充盈皮毛經(jīng)絡(luò)臟腑的功能，同時脈氣亦起于太沖。于臨證來看，太沖脈的盛衰通滯與女性的月經(jīng)、妊娠功能聯(lián)系密切，在羅氏的觀點里，太沖脈是一個相互聯(lián)系的有機(jī)整體，與腎之先天、沖、任、督三脈、胞宮的作用都相互關(guān)聯(lián)，治法上或調(diào)理沖任，或溫養(yǎng)督脈，或補腎填精，當(dāng)有所得。由此看來，羅氏太沖脈的觀點更加合理和嚴(yán)密，或許更加接近經(jīng)文原義。

6 倡導(dǎo)五臟五主養(yǎng)生論

《素問·五臟生成論》寫道：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。肺之合皮也，其榮毛也，其主心也。肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也。脾之合肉也，其榮肌也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”[14]48，心本為火臟，為水所克，卻言所主，于醫(yī)理難明，羅氏認(rèn)為此段經(jīng)文在強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生之法。羅氏對此逐一分析解釋，心本火臟，陽極而陰生，故其內(nèi)含陰，水善下而不爭，心得水方可持衡；肺金清肅寒涼，易傷元氣，唯火之暖可使金不寒不燥，發(fā)揮治節(jié)的作用；肝木性升，肝左肺右，肺金可使怒者平，逆者斂；太陰脾土常虛滯不能運化，肝之調(diào)達(dá)可梳理脾之氣機(jī)；腎為水臟，自然界的水流淌于土地之上，故土可涵養(yǎng)水，又因為土之蓄存水分符合腎臟封藏的特點。羅氏精辟而合理的論述解釋了五臟相克卻相主的道理，并鮮明指出，“養(yǎng)心者，莫若補腎；保肺者，莫若寧心；調(diào)肝者，在于斂肺；扶脾者，在于達(dá)肝；滋腎者，在于葆脾”[8]19，對于臟腑養(yǎng)生理論頗具指導(dǎo)意義，同時亦可用于臨證處方。這是羅氏深刻體會五臟相生相克，反克為生，反生為克的道理之后得到的啟發(fā)，誠如羅氏在文后所言，“非好學(xué)深思，心知其故，不能語此”。

7 創(chuàng)十診學(xué)說

羅氏于診法，基于內(nèi)經(jīng)的觀點，提出十診學(xué)說。十診的內(nèi)容詳備，于臨證可有啟發(fā)，分別為診人、診脈、診臟、診肉、診筋、診腧、診陰陽、診人情（診君、診民、診卿）。診人重在察人之體態(tài)胖瘦、體質(zhì)因素；診脈則察脈之大小、浮沉、滑澀；診臟重在診人之精氣神、辨外感內(nèi)傷；診肉重在察人之皮肉腠理；診筋察筋骨之大小脆堅，與診腧穴共同指導(dǎo)針刺灸法的使用；診陰陽重在宏觀把握病性。上七者，重在診人，除此之外，羅氏指出還應(yīng)善診人事人情，身份地位有君、卿、民之不同，君主王公多驕縱；平民百姓則喜怒多變；卿候則有先貧后富、先富后貧的轉(zhuǎn)變，羅氏深刻認(rèn)識到社會地位、角色、心理狀態(tài)的不同影響疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，這與現(xiàn)代“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式相吻合，要求醫(yī)學(xué)既要考慮生物學(xué)因素，同時也要考慮心理、環(huán)境和社會因素，以及它們之間的相互聯(lián)系和影響[15]。羅氏于診病強(qiáng)調(diào)人的差異性以及心理、社會因素，這是其對內(nèi)經(jīng)心理醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)的有力注解，強(qiáng)調(diào)“病為本，工為標(biāo)”的個體化診療思想。

8 完善君火、相火理論

《內(nèi)經(jīng)》在論述自然界五運六氣與人體五臟六經(jīng)相通應(yīng)時提出君火、相火之說，如《素問·天元紀(jì)大論》“君火以明，相火以位”[14]246。后世醫(yī)家多有發(fā)揮，百家爭鳴。羅氏認(rèn)為君火即心火，“君火建極廣明，故主十二官而臨照之”，同時指出君火的部位在膻中處，還進(jìn)一步從易理、天人同構(gòu)的角度解釋道：“天之君火，臨于卯，位于午，而于司火不無熱人者，以午在夏，正令自熱也，人之君火，正于廣明，廣明之地膻中也，膻中為神明喜樂之官”[16]。而對于相火，羅氏認(rèn)為膽、三焦、心胞均寓居相火?！叭酥嗷?，起于少陽，游行三焦，督屬心胞，為陽明胃腐熟水谷之功能，是火之能在少陽耳”[8]11，因為天之君火在夏，應(yīng)于心，而相火主暑令而長，故與少陽、三焦相應(yīng)，心胞又代君行事，故亦具相火。羅美的君火、相火學(xué)說，完善和補充了相關(guān)理論，為后世理解君火、相火的內(nèi)涵提供另一種思路。

9 強(qiáng)調(diào)足六經(jīng)主用

《素問·熱論》中介紹了六經(jīng)傳變的規(guī)律，但只言足六經(jīng)卻未涉及手六經(jīng)。而《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證，基本上繼承了內(nèi)經(jīng)中六經(jīng)的內(nèi)涵。后經(jīng)北宋朱肱的發(fā)揮，遂有“六經(jīng)傳足不傳手”之說，而后世的醫(yī)家對此觀點多有疑惑。羅氏在《古今名醫(yī)匯萃》[17]一書中從手足六經(jīng)的循行范圍和各自生理特點論證了這一觀點。足太陽經(jīng)從巔頂頭項而下，居身之背，至于足；足陽明從額至頸，居身之前，至于足；足少陽從耳后下脅肋至于足。足三陽經(jīng)遍及周身而主外。足三陰經(jīng)中足太陰為后天之主，足少陰為先天之主，足厥陰為陰陽生氣之根，所以羅氏認(rèn)為足六經(jīng)為立人之本。而手六經(jīng)與足六經(jīng)相連，且多見于兩臂，其所傷之病多由足六經(jīng)傳變波及，為足六經(jīng)之附庸。羅氏以此來解釋內(nèi)經(jīng)、傷寒學(xué)說僅局限于足六經(jīng)，并突出強(qiáng)調(diào)了足六經(jīng)的地位和作用。現(xiàn)代顧植山從五運六氣，陰陽離合的開、闔、樞方位以及三陰三陽與經(jīng)絡(luò)配位的角度也闡釋了相類似的觀點[18]。

結(jié) 語

新安醫(yī)家羅美在學(xué)術(shù)內(nèi)容上多有發(fā)揮，除上文所涉及外，還有其他一些創(chuàng)新性的觀點。在論治方面，解釋了心胃同治的中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)；在臟腑方面，論述了五臟苦欲補瀉理論，駁斥了“肝無補法”；在論及神機(jī)時，有神轉(zhuǎn)不回之說，還在經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣火理論方面頗有發(fā)揮。從羅美的觀點中，我們可以得到不少的啟發(fā)，限于篇幅和水準(zhǔn)，筆者在此僅拋轉(zhuǎn)引玉，其更多更深層次的內(nèi)涵有待進(jìn)一步發(fā)掘。