基于濕邪理論辨治尿酸性腎病*

王玉娟，鄧偉，閆文君，張單華

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450003

2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450003

尿酸性腎?。–UN）又稱高尿酸血癥腎病，以尿酸升高為主要病理表現(xiàn)導(dǎo)致腎臟損害，長期痛風(fēng)患者40%以上可發(fā)展為慢性腎臟病，現(xiàn)已成為臨床的常見病、多發(fā)病[1-2]。尿酸性腎病容易引起忽視，因其起病隱匿，在疾病發(fā)展到一定程度時才表現(xiàn)為腎損害癥狀，如尿液色澤、量、質(zhì)地等改變，伴有關(guān)節(jié)疼痛、腰痛、尿血等。如果在早期腎損害時不規(guī)范治療，則容易進展為尿毒癥[3]。目前，西醫(yī)治療上多以促進尿酸排泄、抑制尿酸合成為主，但這些藥物的長期應(yīng)用可引起肝、腎功能、消化、造血系統(tǒng)產(chǎn)生等損害，停藥后血尿酸水平極易升高，對防治尿酸性腎病的發(fā)生、發(fā)展均有很大的局限性[4]。中醫(yī)在診療上注重分陰陽、查脈證、辨體質(zhì)，近年來中醫(yī)治療尿酸性腎病不但能控制病情進展，其副作用小、增效減毒的優(yōu)勢也越來越引起 重視[5]。

中醫(yī)對尿酸性腎病的認(rèn)識

1 病名的認(rèn)識

中醫(yī)與西醫(yī)在認(rèn)識與觀察疾病上不同，其命名也相差徑庭，故無尿酸性腎病之稱，但可根據(jù)本病的臨床特點及表現(xiàn)進行歸納總結(jié)。如見關(guān)節(jié)僵硬影響行走，并伴有腫脹、疼痛者可歸為“痛風(fēng)”“痹癥”。有尿血、尿路結(jié)石者，為“血淋”“石淋”；下肢水腫、小便渾濁者可歸屬于“水腫”“尿濁”；后期出現(xiàn)惡心、嘔吐則為“關(guān)格”。因其癥狀繁多，可歸類的范疇也較廣，但與濕邪均有較大的聯(lián)系。

2 濕邪與慢性尿酸性腎病關(guān)系的認(rèn)識

古人對濕邪的描述甚多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有二十篇以上涉及到濕邪的來源、致病機理及如何治療的記載。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》篇“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。不僅強調(diào)了濕邪影響范圍之廣，涉及到五體，“筋脈肉皮骨”，也描述了濕邪的傳變是由表及里的過程。濕邪本為陰邪，引人體氣機向下，現(xiàn)多將其概括有重濁、趨下的特性。在《靈樞》篇“身半以上者，邪中之也、身半以下者，濕重治也”、“清濕襲虛，則病起于下”，《臨證指南醫(yī)案》明確記載“濕為重濁有質(zhì)之邪”。 濕邪不論從外或從內(nèi)，都能夠隨著人體的陰陽寒熱狀態(tài)的變化而發(fā)生變化。人體陰平陽秘的狀態(tài)被濕邪打破，氣血津液運行不循常法，導(dǎo)致百病重生。慢性尿酸性腎病所引起的一系列臨床表現(xiàn)與濕邪致病特征較為相似。且腎在五行屬水居下，《易經(jīng)》云“同氣相求”，與水濕聯(lián)系更為密切。眾多研究證實UAN發(fā)病與“痰-濕-瘀”關(guān)系密切[6]。

從濕論尿酸性腎病

1 寒濕外襲，病長及陽

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。寒主收引，濕與寒合，可為“痛風(fēng)”“著痹”?！端貑枴ねㄔu虛實論》篇：“跖跛，寒風(fēng)濕之病也。該病最初可表現(xiàn)畏寒，第一足趾關(guān)節(jié)疼痛，晝輕夜重，天寒雨濕季節(jié)加重等，即與寒濕之邪關(guān)系密切。寒濕日久，病長及陽，最易耗散人體陽氣，入侵臟腑，脾腎陽虛，出現(xiàn)精神不振，畏寒怕冷、腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷痛，足跟痛等癥狀。在《傷寒指掌》卷四也有記載“脈沉遲而濡，身無熱，但吐瀉，口不渴，小水清利，身痛重著，或手足疼痛者，為寒濕”。

2 濕熱內(nèi)結(jié)，日久傷陰

《諸病源候論》中記載“熱毒出于臟腑，攻手足則腫痛，攻下則尿赤紅”。濕熱之邪流注關(guān)節(jié)則首先導(dǎo)致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，四肢沉重，小便黃赤，灼熱或澀痛不利，大便粘滯不爽等濕熱痹癥，為“血淋”“石淋”，古今醫(yī)家[7]一致認(rèn)為尿酸性腎病患者臨床上多見濕熱證候。濕熱日久，煎灼津液、不能上乘于口則口干舌燥，不濡筋脈則拘急，屈伸不利，大便干結(jié)等日久傷陰之象。劉淑娟[8]等總結(jié)邱模炎教授認(rèn)為CUAN常因濕熱膠結(jié)，纏綿難愈，濕熱之邪貫穿疾病始終，治療上分消濕熱、分清泄?jié)嶂ㄒ喈?dāng)貫穿始終。

3 痰濕不化，脾腎受損

《素問至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”、《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”。痰濕的產(chǎn)生與脾腎二臟聯(lián)系密切?，F(xiàn)代人多以酒為漿，以妄為常，過食肥甘厚味，脾運失健，脾腎功能受損、脾失健運則升清降濁無權(quán)，腎失氣化則分清泌濁失司，人體水液不能正常運化從而聚濕生痰，痰濕為患，輕則出現(xiàn)肢節(jié)麻木，屈伸不利，痰濕上蒙清竅出現(xiàn)頭重昏蒙，滯于三焦出現(xiàn)胸脘痞悶，納呆惡心等，后期痰濕不化，導(dǎo)致下肢水腫，夜尿頻多，出現(xiàn)“水腫”、“尿濁”之證。李東東等[9]課題組運用痰濕和瘀血理論，在研究中發(fā)現(xiàn)運用“化痰祛濕、活血化瘀”能減輕腎臟炎癥，從而改善尿酸性腎病患者的病情。

4 濕瘀膠結(jié)，肝腎陰虧

《金匱要略·水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，血屬陰，血行不暢，津液運行障礙，阻滯經(jīng)絡(luò)，腰及關(guān)節(jié)刺痛，瘀血停滯不除，痛有定處且拒按，《臨證指南醫(yī)案》中記載：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，濕瘀久滯腎絡(luò)，終致肝腎陰虧，肝開竅于目，瘀血日久，目澀模糊，頭暈耳鳴。后期氣機升降失調(diào)可見惡心、嘔吐等癥時，則為“關(guān)格”。

從濕治尿酸性腎病

1 散寒通痹，溫陽化濕

《靈樞·陰陽二十五人》云：“凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。寒濕之邪流注關(guān)節(jié)所致痹癥時表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛冷痛，得溫則舒，日久寒邪入侵臟腑，出現(xiàn)精神萎靡，腰膝關(guān)節(jié)酸痛或冷痛時，治以散寒通痹，溫陽化濕。何邦友[10]等方用桂枝加附子湯、桂枝芍藥知母湯加減；郭向東[4]等治以桂枝芍藥附子湯；后期脾腎陽虛者，任桐[11]等總結(jié)黃文政教授經(jīng)驗常予烏頭湯化裁以祛風(fēng)除濕，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加續(xù)斷以祛風(fēng)勝濕，壯腰膝強筋骨?！督饏T要略》中記載“身勞汗出，衣里冷濕久久得之，腰以下冷痛，腹中如帶五千錢”甘姜苓術(shù)湯主之”。

2 清熱利濕，益氣養(yǎng)陰

《溫病條辨》指出：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”。出現(xiàn)關(guān)節(jié)灼熱腫痛，小便黃赤，濕熱日久耗傷氣陰，則易導(dǎo)致氣陰兩虛，出現(xiàn)口干舌燥，午后低熱大便干結(jié)等。治以清熱利濕，益氣養(yǎng)陰。周靜儀[12]等用金錢四妙湯加減聯(lián)合非布司他治療濕熱型高尿酸性腎病可以增加尿酸排泄，顯著降低了患者血尿酸及肌酐水平。高秋靜[13]等研究加味四妙方能夠顯著改善尿酸性腎病大鼠的腎功能、血脂代謝、尿液生化，減輕腎組織病理損害。

3 化痰除濕，健脾固腎

周敏敏等[14]認(rèn)為，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，濕與痰其源一也，均源于脾腎虧虛，無法運化及氣化水液，故其癥狀及治療有相通之處。痰濕流注關(guān)節(jié)腫痛不紅，肢節(jié)困重麻木，口中黏膩；痰濕日久，脾腎氣虛，則見神疲乏力，下肢水腫，治化痰除濕，健脾固腎。包能等[15]總結(jié)孔老師常用健脾藥配伍消食藥，如陳皮、黨參、薏苡仁、白術(shù)、茯苓配山楂、神曲、炒麥芽、炒谷芽、等治療慢性尿酸性腎病。 周道成[16]等在臨床上痰濕困脾者，常用陳皮、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、豬苓等健脾化痰之品。現(xiàn)代研究已證實，人體尿酸約1/3經(jīng)腸道排泄，2/3經(jīng)泌尿道排出[17]，更加要重視祛除痰濕的重要性。

4 逐瘀祛濕，滋補肝腎

濕邪阻滯氣血成瘀，脈有瘀血，面色黧黑或晦暗，爪甲紫暗，濕阻熱郁，絡(luò)脈瘀阻，日久蘊郁成毒，終致肝腎陰虧，則顴紅口干，五心潮熱，腰脊酸痛，肌膚麻木不仁，步履艱難，治以逐瘀祛濕，滋補肝腎。駱言[18]等運用為秦艽、海風(fēng)藤、威靈仙等祛風(fēng)濕藥物，加國醫(yī)大師鄭新經(jīng)驗方“蛭芎通絡(luò)膠囊”以水蛭、川芎為主的活血化瘀藥物，使腎臟濁毒得化，腎絡(luò)瘀滯得通，再加以歸腎經(jīng)氣血的藥物，使腎衰得以恢復(fù)。姜南等[19]運用經(jīng)驗方腎痹湯，在和解聚散方的基礎(chǔ)上加土茯苓、水蛭、莪術(shù)等藥物，通過消癥散結(jié)、化瘀利濕來治療后期尿酸性腎病，取得了很好的療效。

討 論

尿酸性腎病病因病機復(fù)雜，但濕邪貫穿于該病的整個過程。本篇結(jié)合尿酸性腎病病因病機，著重從濕邪方面對痛風(fēng)性腎病進行了探討，祛除濕邪成為本病重要治則。臨證時在辨證論治基礎(chǔ)上，基于濕邪與其他病理產(chǎn)物相合，分為寒濕、濕熱、痰濕、濕瘀，分別治以散寒通痹，溫陽化濕；清熱利濕，益氣養(yǎng)陰；化痰除濕，健脾固腎；逐瘀祛濕，滋補肝腎四個方面，以期為臨床提供新的治療思路。