重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療

陳衛(wèi)衡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[1](以下簡稱《共識(2015年版)》)發(fā)布5年來，在業(yè)內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，達到了對臨床、科研和教學(xué)起指導(dǎo)作用的目標。近年來膝骨關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域的中醫(yī)藥研究不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增加，因此有必要對《共識(2015年版)》進行修訂和更新。2019年4月，中國中醫(yī)藥研究促進會骨傷科分會召開了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》啟動會，來自中國、美國、澳大利亞的中醫(yī)骨傷科學(xué)、西醫(yī)骨科學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、中藥學(xué)及方法學(xué)等專業(yè)的40多位專家參會，正式啟動課題組工作并制訂了具體實施方案。經(jīng)過多次討論和修改，2020年10月，《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2](以下簡稱《指南》)正式在《中醫(yī)正骨》雜志發(fā)表。為使《指南》更好地服務(wù)于臨床、科研和教學(xué)工作，特撰文對其制定的必要性與可行性、制定的思路與流程、亮點與價值進行介紹。

1 《指南》制定的必要性與可行性

中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法在臨床中被廣泛運用，并取得了良好療效。一項納入3萬多例患者、隨訪時間近10年的研究發(fā)現(xiàn)，我國臺灣地區(qū)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)藥使用率達76.7%，且與西醫(yī)治療相比最終的關(guān)節(jié)置換率更低[3]。然而近年來國內(nèi)最具有代表性的膝骨關(guān)節(jié)炎指南和專家共識——《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[4]和《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[5]中，涉及中醫(yī)藥的內(nèi)容不足百字，甚至在推薦用藥中將中成藥放在了抗焦慮藥之后，其原因似乎都是中醫(yī)藥的應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但實際情況并非如此，部分內(nèi)服或外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的中成藥已經(jīng)得到認可，相關(guān)的研究結(jié)果發(fā)表在國際骨科領(lǐng)域的頂級雜志[6]；2019年發(fā)布的《美國風(fēng)濕病學(xué)會/關(guān)節(jié)炎基金會手、髖和膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南》[7]和《國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會膝、髖和多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療指南》[8]分別對中國的太極拳進行了強推薦。因此，制定一個具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、符合中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎的真實現(xiàn)狀、能夠完整推薦膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥診療方案的膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南勢在必行。

2015年，在美國骨科學(xué)會制定的《膝骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南(第2版)》[9]強烈反對使用針灸的背景下，根據(jù)我國膝骨關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀，加之在短時間內(nèi)難以形成有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐的臨床指南，由國內(nèi)多位研究膝骨關(guān)節(jié)炎的知名中醫(yī)骨傷科專家發(fā)起，最終形成了由40多位專家參與制定的《共識(2015年版)》(中、英文版)[1,10]。《共識(2015年版)》的發(fā)布，指導(dǎo)了臨床的規(guī)范治療，也在一定程度上為中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎起到了保駕護航的作用?！豆沧R(2015年版)》發(fā)表以來，在所有中醫(yī)骨傷科疾病的診療指南或共識文獻中，截至目前其被引頻次一直排名第1，即使與西醫(yī)的骨關(guān)節(jié)炎指南或共識相比，其被引頻次排名也位于前5位。5年來，我們對膝骨關(guān)節(jié)炎疾病本身的認識不斷更新，相關(guān)的治療方法和研究手段也不斷發(fā)展，總結(jié)相關(guān)研究進展，更新共識，形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南，已經(jīng)到了合適的時機。

2 《指南》制定的思路與流程

膝骨關(guān)節(jié)炎是中醫(yī)優(yōu)勢病種，但是在辨證、治療、評價等方面還欠規(guī)范，這也是其臨床療效得不到承認、治療結(jié)果難以重復(fù)的重要原因?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》[11]將膝骨關(guān)節(jié)炎(骨痹)的證候歸納為瘀血阻滯、腎虛髓虧、陽虛寒凝3型，但臨床運用并不規(guī)范。劉獻祥[12]總結(jié)文獻發(fā)現(xiàn)，文獻中膝骨關(guān)節(jié)炎有肝腎虧虛、肝腎陰虛、風(fēng)寒濕阻、氣滯血瘀、脾腎虧虛、瘀滯筋骨、血虛寒凝、寒濕瘀滯、腎虛血瘀等20多種基本證型。其原因在于臨床實際辨證分型過程碰到了諸多問題。比如，膝骨關(guān)節(jié)炎的整體證候不典型，以局部表現(xiàn)為主；X線的Kellgren-Lawrence分級與臨床癥狀體征不相吻合，難以兩方面兼顧；四診信息的采集難以統(tǒng)一規(guī)范。因此出現(xiàn)了重分型輕分期或重分期輕分型的多證型現(xiàn)狀。

以臨床為導(dǎo)向，突出中醫(yī)診療特色，更好地在分期分型、治療方法單用聯(lián)用、療效評價等方面有針對性地指導(dǎo)臨床，規(guī)范臨床研究的設(shè)計方案，是《指南》制定的指導(dǎo)思想。

《指南》按照注冊→成立工作組→確定臨床問題→征集醫(yī)生意見和患者意愿→檢索文獻→評價證據(jù)→推薦決策的流程進行制定。其中工作組分為核心起草組、學(xué)術(shù)秘書組和專家投票組，成員匯聚了中醫(yī)骨傷科學(xué)、西醫(yī)骨科學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、中藥學(xué)、指南制定方法學(xué)、出版等多個專業(yè)的國內(nèi)外專家，以及中醫(yī)骨傷科專業(yè)研究生。在前期文獻研究和專家調(diào)研的基礎(chǔ)上，工作組分別對患者和專家進行問卷調(diào)查以了解其關(guān)注的問題，調(diào)查結(jié)果經(jīng)過評分比較，篩選出本指南需解決的臨床問題。循證證據(jù)按照“推薦意見分級的評估、制定及評價”(grading of recommendations,assessment,development and evaluation，GRADE)方法中的5類等級(強推薦、弱推薦、不確定、弱反對、強反對)進行制作和推薦；而針對百年甚至千年以上的中醫(yī)經(jīng)典方劑，并不一味強調(diào)隨機對照試驗，而是采用了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的臨床研究證據(jù)分級方法進行了分級推薦[13]，彰顯了注重典籍、尊重歷史的特色。

3 《指南》的亮點與價值

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”的觀點，業(yè)內(nèi)已經(jīng)達成共識，而針對其“本痿標痹、從筋論治”的學(xué)術(shù)觀點也逐漸被接受。由此，《指南》提出了膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范疇的概念。

臨床分期是《指南》的又一亮點。在《共識(2015年版)》將膝骨關(guān)節(jié)炎分為發(fā)作期和緩解期的基礎(chǔ)上，增加了康復(fù)期，形成了符合臨床疾病演變規(guī)律、與證型相關(guān)、不唯影像分級的發(fā)作、緩解與康復(fù)三期分期方法，解除了臨床醫(yī)生遣方用藥時因影像表現(xiàn)與癥狀體征不相符而無從選擇的困惑。

《指南》在基礎(chǔ)治療方面對傳統(tǒng)功法進行了有區(qū)別的證據(jù)推薦。對已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的太極拳進行了強推薦，但對其他具有相似功效、而缺乏循證醫(yī)學(xué)研究的八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法只進行了弱推薦，體現(xiàn)了既提倡中醫(yī)傳統(tǒng)功法在臨床的有效運用又重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的特點。

縱觀近年的相關(guān)西醫(yī)指南，非藥物療法僅列物理治療與行動輔助，部分指南甚至將它們歸為基礎(chǔ)治療。作為中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的特色和優(yōu)勢，非藥物療法在《指南》中采用一個完整章節(jié)做了多達5條循證證據(jù)推薦，且對于針灸和手法均做強推薦。

《指南》中推薦的中成藥都經(jīng)過嚴格的上市后研究，包括隨機對照試驗研究或?qū)＜夜沧R，并按照分期分型的原則進行推薦，而對中草藥則僅推薦傳統(tǒng)經(jīng)典古籍方劑并輔以化裁原則，師其法而不泥其方。

《指南》中有關(guān)西醫(yī)學(xué)的診療內(nèi)容，則引自最新的西醫(yī)指南而不再做重復(fù)的證據(jù)評價。

療效評價的依據(jù)是療效指標。目前臨床研究中的療效指標在選擇、測量與報告3個環(huán)節(jié)中普遍存在不一致、不規(guī)范、發(fā)表偏倚等問題，導(dǎo)致同類研究結(jié)果不能合并與比較[14-15]。《指南》推薦了體現(xiàn)癥狀體征/中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變和遠期轉(zhuǎn)歸的4類指標，并指出研究目的不同、研究周期不同、治療方法特色不同時，主要療效指標、次要療效指標是允許改變的，旨在充分突出中醫(yī)藥在優(yōu)勢病種治療中的優(yōu)勢定位和特點。

4 展 望

《指南》根據(jù)文獻客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗和患者自我需求三者相結(jié)合的原則推薦治療措施，對于臨床診療中突出中醫(yī)優(yōu)勢病種的優(yōu)勢治療環(huán)節(jié)具有很強的指導(dǎo)意義，也為膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床研究方案的設(shè)計提供了新的依據(jù)。當(dāng)然，受時間和水平所限，《指南》發(fā)布后仍有一系列的問題需要思考和解決。《指南》與相關(guān)西醫(yī)指南的制定思路和方法是否同步？《指南》中提出的筋骨共病、痿痹共存的概念從理論上如何對臨床辨證論治進行有效指導(dǎo)？如何通過分期、分型相結(jié)合的診療模式提高療效？最具中醫(yī)特色的傳統(tǒng)功法和一系列非藥物療法的優(yōu)勢在哪里？臨床如何辨證遣方用好中草藥？中成藥應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)該如何產(chǎn)生？什么樣的病情可以單獨運用中醫(yī)藥治療，何種情況下需要中西醫(yī)結(jié)合？《指南》如何與中西醫(yī)的指南有機結(jié)合運用，做到一加一大于二？如何合理選擇與使用療效評價指標？這些問題的解決，將有待于專家根據(jù)自己豐富的臨床與科研經(jīng)驗對指南進行解讀和闡釋，也需要各級醫(yī)務(wù)及科技工作者在《指南》的運用過程中進一步總結(jié)和創(chuàng)新。

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)生、患者對醫(yī)療結(jié)果的期望值不斷提高，人們對疾病的診療指南或共識越來越重視，指南的含義和作用也在不斷地變化和改進中，被視為提高療效、規(guī)范治療、甚至是醫(yī)療保險、醫(yī)療訴訟的依據(jù)。2021年1月1日正式施行的《中華人民共和國民法典》第七編第六章“醫(yī)療損害責(zé)任”中明確規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，有違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定的情形時，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯[16]。希望《指南》能夠為膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥診療和科研工作提供一份很好的依據(jù)。