心臟再同步治療與希浦氏起搏在慢性心衰合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用進(jìn)展

陸政德， 石 磊， 胡昌興

自1958年瑞典外科醫(yī)生Ake Senning首次將起搏器植入人體以來，應(yīng)用起搏器治療緩慢性心律失常已有60余年的歷史。20世紀(jì)90年代人們開始探索心力衰竭(簡稱心衰)的起搏治療。隨著循證證據(jù)的積累[1-4]，2005年美國心臟病學(xué)院(American College of Cardiology,ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association,AHA)指南首次將心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)作為治療充血性心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者的Ⅰ類適應(yīng)證[5]。2000年Deshmukh等[6]首次報(bào)道了希氏束起搏的臨床應(yīng)用。2017年由我國學(xué)者Huang等[7]首次報(bào)道了左束支起搏的臨床應(yīng)用。由于希浦氏起搏(包括希氏束起搏和左束支起搏)是直接起搏心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，是理論上的生理起搏。近年來，小樣本非隨機(jī)對(duì)照研究表明，希浦氏起搏可以改善心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者的心功能及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。傳統(tǒng)CRT是否會(huì)受到希浦氏起搏的挑戰(zhàn)，希浦氏起搏能否顛覆傳統(tǒng)CRT在慢性心衰中的治療地位，本文闡述了傳統(tǒng)CRT和希浦氏起搏在心衰治療中的地位及其研究進(jìn)展。

1 傳統(tǒng)CRT治療慢性心衰的機(jī)制及適應(yīng)證的變遷

1.1傳統(tǒng)CRT治療慢性心衰的機(jī)制 慢性心衰指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損而引起的一種綜合征，是各種心臟疾病的終末期階段，盡管心衰的藥物治療在不斷發(fā)展，但病死率仍居高不下。特別是心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者，由于存在心室電-機(jī)械不同步，單純抗心衰藥物治療效果更差。20世紀(jì)90年代，CRT開始應(yīng)用于慢性心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，它通過改善心臟電-機(jī)械同步性，減少功能性二尖瓣反流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)，從而改善慢性心衰患者的生活質(zhì)量，降低心衰的發(fā)病率及病死率，減少心衰患者的住院率。隨著循證證據(jù)的積累[1-4]，2005年ACC/AHA指南首次將CRT作為治療充血性心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者的Ⅰ類適應(yīng)證[5]。

1.2傳統(tǒng)CRT治療慢性心衰適應(yīng)證的變遷 CRT治療充血性心衰已走過20多年的歷程，隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，CRT指南也在不斷地拓展和更新。CRT臨床應(yīng)用大致分為以下幾個(gè)階段：20世紀(jì)90年代—2000年為摸索階段；2000—2005年為嘗試階段；2005—2012年為標(biāo)準(zhǔn)化治療階段；2012年至今為規(guī)范化治療階段。CRT指南更新主要從以下幾個(gè)方面體現(xiàn)：(1)起搏方式變化。1994年開始用雙腔起搏器DDD/R模式治療長PR間期的充血性心衰，通過縮短并達(dá)到一個(gè)理想的AV間期，來改善左心室充盈量，從而提高左室射血量。但因?yàn)榕R床效果較差，1998年美國指南僅推薦為Ⅱb類適應(yīng)證。1998年左右開始雙心室同步起搏治療充血性心衰，用的仍是DDD/R型雙腔起搏器，只是用Y接頭把左右心室電極導(dǎo)線共同插入起搏器的心室插孔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)了VV間期固定(VV間期=0)的雙心室起搏。2003年開始研發(fā)了VV間期可程控的三腔起搏器，可以根據(jù)患者心臟不同步狀態(tài)來調(diào)整左室或右室提前起搏，并可程控提前起搏的時(shí)間，從而達(dá)到雙心室更接近同步化狀態(tài)，使治療效果進(jìn)一步提高，不僅能改善患者的心功能、生活質(zhì)量，而且明顯地降低了患者的住院率及病死率。因此，2005年，美國指南推薦CRT治療充血性心衰為Ⅰ類適應(yīng)證[5]。隨后逐漸研發(fā)出起搏器攜帶Optivol檢測肺水腫的功能，Adaptiv適應(yīng)性單純左室或雙心室起搏，左心室多點(diǎn)起搏功能，使CRT治療達(dá)到獲益最大化，并明顯降低CRT無應(yīng)答的發(fā)生率。(2)心電圖要求的變化。從指南制定開始對(duì)QRS波的要求是QRS間期增寬(≥120 ms)，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)寬QRS波患者的CRT應(yīng)答率不盡相同，僅完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者其CRT應(yīng)答率最高，而室內(nèi)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的患者，其CRT療效不如完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。因此，在2013年，歐洲、美國修訂指南時(shí)推薦，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者是CRT治療的Ⅰ類適應(yīng)證，而完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)阻滯的患者為CRT治療的Ⅱ類適應(yīng)證，QRS間期≥150 ms，為Ⅱa類推薦；QRS間期在120～<150 ms，為Ⅱb類推薦。這提示，QRS波形態(tài)比QRS波寬度更重要。(3)心功能變化。最初指南推薦心衰患者的心功能狀況是紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)(不必臥床)，后來臨床研究發(fā)現(xiàn)，如果左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%，NYHA心功能Ⅱ級(jí)甚至Ⅰ級(jí)，經(jīng)CRT治療后，也能達(dá)到逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的效果。因此，2010年歐洲指南把NYHA心功能Ⅱ級(jí)的患者也擴(kuò)展到CRT的Ⅰ類適應(yīng)證里面。(4)關(guān)于檢測心臟不同步問題。2005年推薦CRT治療Ⅰ類適應(yīng)證以來，要求心臟超聲檢查心臟伴有不同步存在，可是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，超聲檢測心臟不同步的可重復(fù)性較差，且通過心電圖的形態(tài)和波形來判斷心臟不同步更可靠。因此，2012年的歐洲指南[8]及美國指南均取消了這一檢測指標(biāo)，也為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(5)禁忌證。在2013年以前，指南中從未出現(xiàn)過Ⅲ類適應(yīng)證，因此，臨床上也對(duì)少量的窄QRS波(<120 ms)患者實(shí)施CRT，然而，這部分患者大部分為CRT無應(yīng)答。因此，2013年指南推出Ⅲ類適應(yīng)證，即QRS波<120 ms為Ⅲ類適應(yīng)證，2016年歐洲指南[9]推高到QRS波<130 ms，但中國指南和美國指南并未修改。Ⅲ類適應(yīng)證的推出提示臨床醫(yī)師，對(duì)于窄QRS波的患者不能給予CRT，而不是過去的模棱兩可階段，這是需要注意的。關(guān)于窄QRS波患者的治療方法，指南推薦，對(duì)窄QRS波(QRS間期<120 ms)患者可給予心肌收縮助力器(cardiac contractility modulation,CCM)。(6)對(duì)于心臟再同步化治療起搏器(cardiac resynchronization therapy pacemaker,CRTP)還是心臟再同步化治療起搏除顫器(cardiac resynchronization therapy pace-defibrillator,CRTD)的選擇。指南推薦，竇性心律，QRS間期在130～150 ms，應(yīng)該植入CRTP；對(duì)于QRS間期≥150 ms的患者，推薦植入CRTD。(7)2018 ACC/AHA/心律學(xué)會(huì)(Heart Rhythm Society,HRS)心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者評(píng)估和管理指南[10]中提到，輕到中度心衰，LVEF為36%～50%，伴左束支傳導(dǎo)阻滯(QRS≥150 ms)，可以植入CRT(Ⅱb，C)。這是首次將LVEF>35%的輕、中度心衰患者納入CRT，雖然推薦的等級(jí)比較低，但也可能為這部分患者帶來曙光。

1.3傳統(tǒng)CRT面臨的臨床困境 傳統(tǒng)CRT作為慢性心衰器械治療的重要手段之一，20多年來，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)研究證實(shí)了其有效性及安全性[1-4]。但是，CRT也面臨以下臨床困境：(1)左室電極植入相對(duì)困難。左心室導(dǎo)線常規(guī)經(jīng)過冠狀靜脈途徑放置在左心室心外膜，部分患者靶靜脈發(fā)育不良或者閉塞，左室導(dǎo)線無法到達(dá)靶靜脈[11]。(2)左室電極脫位率高。對(duì)晚期慢性心衰患者行心臟再同步化治療多中心InSync-ICD隨機(jī)臨床評(píng)價(jià)試驗(yàn)(multicenter InSync-ICD randomized clinical evaluation,Miracle-ICD)Ⅱ研究中左心室導(dǎo)線脫位率高達(dá)7.6%[12]。(3)左室電極慢性閾值增高及左室失奪獲。左室電極位于冠狀靜脈分支，容易出現(xiàn)慢性閾值增高或左室失奪獲，Miracle-ICD Ⅱ研究中有2%的患者出現(xiàn)左室閾值增高。(4)文獻(xiàn)報(bào)道CRT后無反應(yīng)率高達(dá)30%以上[8，13]。(5)13%～37%患者可能會(huì)出現(xiàn)膈神經(jīng)刺激，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14-15]。(6)相比傳統(tǒng)雙腔起搏器，CRT手術(shù)時(shí)間更長、操作更加復(fù)雜、治療費(fèi)用更加昂貴。

2 希浦氏起搏治療慢性心衰的研究證據(jù)

希浦氏起搏可分為希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)，前者于2000年由Deshmukh等[6]在臨床上首次應(yīng)用，后者于2017年由我國學(xué)者Huang等[7]首次報(bào)道。雖然前后相差17年，但由于兩者都是在傳導(dǎo)束內(nèi)進(jìn)行起搏，且都能保持心臟電和機(jī)械同步性，故歸為一類，統(tǒng)稱為希浦氏起搏。HBP可使激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，雙心室電激動(dòng)可完全或者接近生理性激動(dòng)，對(duì)于某些束支阻滯的患者，HBP也可通過糾正傳導(dǎo)阻滯從而縮窄QRS寬度，恢復(fù)心臟電-機(jī)械收縮的同步性。而LBBP雖表現(xiàn)為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但還保持了左心室的正常電傳導(dǎo)。左心室作為泵血輸出和維持循環(huán)穩(wěn)定的主要腔室，保證其正常電傳導(dǎo)作用不言而喻。因此，對(duì)于慢性心衰伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，希浦氏起搏提供了CRT的另一種途徑。

2.1HBP在慢性心衰伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用的臨床研究 2005年，西班牙學(xué)者M(jìn)oria-Vzquez團(tuán)隊(duì)[16]首次報(bào)道HBP治療1例心衰合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block,AVB)及左束支傳導(dǎo)阻滯患者，發(fā)現(xiàn)起搏治療后QRS波較起搏前明顯變窄，隨訪6個(gè)月心功能明顯改善。2010年Lustgarten等[17]在10例接受CRT患者術(shù)中，先放置臨時(shí)電極起搏希氏束，再與永久植入的左心室電極對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，HBP的QRS波寬度與CRT的QRS波對(duì)比有明顯縮窄。2015年Lustgarten團(tuán)隊(duì)[18]對(duì)雙心室再同步(biventricular cardiac resynchronization therapy,Biv-CRT)和HBP進(jìn)行交叉對(duì)照試驗(yàn)，納入29例QRS>130 ms的患者，以單盲方式將患者隨機(jī)分為HBP和Biv-CRT兩組，6個(gè)月后，各組均更換為另一種起搏方式，隨訪6個(gè)月后評(píng)估患者基線和每半年隨訪的生活質(zhì)量、NYHA、超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)和6 min步行距離。結(jié)果表明，無論是接受HBP還是接受Biv-CRT，患者臨床效果均得到顯著改善，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國內(nèi)學(xué)者Huang等[19]的一項(xiàng)平均隨訪37個(gè)月，納入74例患者的研究顯示，HBP能糾正大部分典型左束支傳導(dǎo)阻滯(97.3%，72/74)，起搏糾正后患者心功能和臨床預(yù)后得到明顯改善。2019年的一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)入選7個(gè)中心41例符合CRT適應(yīng)證患者，隨機(jī)分為HBP組和Biv-CRT組，結(jié)果顯示，相比Biv-CRT組，HBP組的LVEF絕對(duì)值改善及超反應(yīng)率程度更優(yōu)[20]。還有多項(xiàng)研究[21-25]也顯示了HBP對(duì)心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者的有效性，表現(xiàn)為起搏治療后QRS時(shí)限縮短，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)縮小，LVEF增加，NYHA心功能改善，反應(yīng)與傳統(tǒng)Biv-CRT相當(dāng)甚至更優(yōu)。因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為HBP可作為傳統(tǒng)Biv-CRT治療失敗的補(bǔ)充，甚至可以將其作為首選。

2.2LBBP在慢性心衰伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用的臨床研究 相比HBP，LBBP的優(yōu)勢在于它可以越過阻滯部位起搏，而且起搏參數(shù)更理想和穩(wěn)定(感知功能更好，閾值更低且穩(wěn)定)。對(duì)于無法經(jīng)冠狀靜脈途徑植入左心室導(dǎo)線的患者或者CRT無反應(yīng)患者，LBBP也可作為備用選擇，不僅彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CRT的不足，也彌補(bǔ)了HBP的不足。2017年Huang等[7]在為1例心衰合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者手術(shù)時(shí)，開創(chuàng)性地把3830起搏電極固定于左束支傳導(dǎo)區(qū)域，不僅可以獲得良好起搏的參數(shù)，還可以使起搏的QRS波時(shí)限明顯變窄，形態(tài)和時(shí)限基本接近正常QRS波，隨訪1年起搏閾值穩(wěn)定，且患者的臨床癥狀及LVEF都明顯改善。我國學(xué)者Li等[26]納入33例有起搏適應(yīng)證的AVB患者進(jìn)行觀察研究，首次報(bào)道LBBP的可行性、安全性和有效性。Vijayaraman等[27]率先對(duì)LBBP的電生理和超聲心動(dòng)圖特征進(jìn)行前瞻性評(píng)價(jià)。此后LBBP開始引發(fā)越來越多關(guān)注，進(jìn)入前所未有的蓬勃發(fā)展期。2019年吳圣杰等[28]對(duì)11例左束支傳導(dǎo)阻滯患者行LBBP后進(jìn)行長達(dá)2年以上的療效觀察，其中7例LVEF<50%，LVEF從(34.0±8.2)%提升到(63.4±9.8)%，左心室收縮末期容積從(127.6±65.3)ml縮小至(37.2±13.9)ml，心功能(NYHA分級(jí))從(3.3±0.7)級(jí)恢復(fù)至(1.3±0.5)級(jí)(P<0.05)。同年Zhang等[29]報(bào)道了LBBP在11例心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者中的系列病例報(bào)道，平均隨訪6.7個(gè)月，研究結(jié)果顯示，不僅QRS波時(shí)限能夠縮短，而且心功能相關(guān)參數(shù)(左心室收縮末期內(nèi)徑及LVEF)也得到明顯改善。2020年Huang等[30]發(fā)表的6個(gè)中心參與的前瞻性研究結(jié)果顯示，在非缺血性心肌病所致的心衰且合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，LBBP的成功率達(dá)97%(61/63)，起搏QRS時(shí)限較基線明顯下降[(118±12)ms vs (169±16)ms]，1年隨訪時(shí)起搏閾值和R波振幅仍可以保持穩(wěn)定；NYHA心功能分級(jí)從基線檢查時(shí)的(2.8±0.6)級(jí)顯著改善至(1.4±0.6)級(jí)；左室收縮末期容積顯著縮小[(123±61)ml vs (67±39)ml]；LVEF顯著升高[(33±8)% vs (55±10)%]，75%患者LVEF顯著提高到50%以上；隨訪期間未觀察到死亡病例或心衰導(dǎo)致再住院事件。最近發(fā)表的一項(xiàng)包含8個(gè)中心回顧性研究[31]，旨在評(píng)估LBBP在CRT治療中的作用，該研究入選了325例患者，其中缺血性心肌病143例(44%)，277例(85%)成功進(jìn)行LBBP，平均隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示LBBP患者QRS波寬度顯著縮小[(152±32)ms vs (137±22)ms]，LVEF顯著升高[(33±10)% vs (44±11)%]，在72%和73%的LBBP患者中觀察到臨床和超聲心動(dòng)圖反應(yīng)。2020年國內(nèi)學(xué)者[32-33]發(fā)表的兩項(xiàng)LBBP與Biv-CRT匹配小樣本量的研究中，短期隨訪結(jié)果均顯示在LBBP具有更窄的QRS時(shí)限，更好的LVEF超反應(yīng)率。Wu等[34]的非隨機(jī)觀察研究連續(xù)納入137例接受Biv-CRT、HBP或LBBP治療的LVEF≤40%且呈典型左束支傳導(dǎo)阻滯患者，結(jié)果顯示在NYHA、LVEF等指標(biāo)恢復(fù)上HBP和LBBP均優(yōu)于傳統(tǒng)的Biv-CRT，LBBP臨床預(yù)后與HBP相似，但LBBP的R波振幅[(11.2±5.1)mV vs (3.8±1.9)mV]更高，起搏閾值[(0.49±0.13)v/0.5 ms vs (1.35±0.73)v/0.5 ms]更低，說明LBBP在起搏參數(shù)上更具優(yōu)勢，同樣的起搏器，使用壽命更長。

2.3希浦氏起搏面臨的臨床困境 以上研究表明，希浦氏起搏由于直接起搏心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，是理論上的生理起搏，能夠最大限度地保留或恢復(fù)心臟電-機(jī)械同步性，為慢性心衰伴左束支阻滯患者的起搏治療帶來了新的希望。但是由于希浦氏起搏的臨床應(yīng)用及研究時(shí)間不長，目前還缺乏大規(guī)模RCT研究的證據(jù)?？陀^上希浦氏起搏還面臨一些臨床困境及不足之處，需要進(jìn)一步研究。

2.3.1 HBP面臨的臨床困境及不足之處 首先，HBP治療慢性心衰的研究均為小樣本、非隨機(jī)對(duì)照研究，尚缺乏有關(guān)HBP和Biv-CRT的大型RCT。其次，HBP本身存在以下不足：(1)植入時(shí)起搏閾值偏高，導(dǎo)致耗電增加，起搏器壽命縮短(部分患者表現(xiàn)為近期閾值不高，但遠(yuǎn)期閾值升高)；(2)電極固定困難，電極脫位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，需要植入右室備用電極；(3)植入位點(diǎn)未跨越阻滯部位，部分情況不能完全糾正束支阻滯；(4)R波振幅較低，容易發(fā)生感知不良或交叉感知；(5)損傷右束支造成新的左右心室不同步等。這些缺陷使其難以廣泛應(yīng)用于所有起搏適應(yīng)證和Biv-CRT適應(yīng)證患者，目前還沒有證據(jù)顯示HBP能夠取代傳統(tǒng)CRT。

2.3.2 LBBP面臨的臨床困境及不足之處 LBBP臨床應(yīng)用時(shí)間更短，目前證據(jù)大多限于小樣本量、觀察性或非隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪時(shí)間普遍偏短，尚缺乏大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)估其遠(yuǎn)期療效。LBBP同樣面臨以下不足之處：(1)LBBP時(shí)需要將電極穿透室間隔至左心室心內(nèi)膜下，有損傷間隔血管造成間隔血腫的風(fēng)險(xiǎn)；(2)電極旋入過深有造成室間隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；(3)電極頭端穿透間隔到達(dá)左心室裸露在左室腔，有引起血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)；(4)由于現(xiàn)有電極拔除器械無法通用，一旦出現(xiàn)起搏器相關(guān)感染，電極難以拔除的風(fēng)險(xiǎn)。LBBP同樣沒有證據(jù)能夠取代傳統(tǒng)CRT。

3 結(jié)語

綜上所述，傳統(tǒng)CRT仍然是目前治療心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者的經(jīng)典療法及第一選擇。HBP可使激動(dòng)沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，雙心室電激動(dòng)可完全正常，對(duì)于部分束支阻滯的患者，HBP也可通過糾正阻滯，恢復(fù)心臟收縮不同步。而LBBP雖表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但保持了左心室的正常電傳導(dǎo)；術(shù)后通過調(diào)整房室傳導(dǎo)延遲(atrioventricular delay,AVD)或陽極環(huán)奪獲，也可使起搏QRS波形態(tài)接近正常[35]?，F(xiàn)有的小樣本、非隨機(jī)研究結(jié)果顯示希浦氏起搏可以獲得與傳統(tǒng)CRT類似甚至更優(yōu)的臨床效果，為慢性心衰伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者的治療帶來了新的曙光?！吨袊牧λソ咴\斷和治療指南2018》也增加了關(guān)于HBP適應(yīng)證的內(nèi)容[36]。《2019歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology,ESC)室上性心動(dòng)過速指南》將導(dǎo)管消融和藥物治療無效的心動(dòng)過速性心肌病行房室結(jié)消融聯(lián)合起搏(Biv-CRT或者HBP)作為Ⅰ類推薦[37]。盡管如此，HBP及LBBP尚處于起步階段，需開展大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其近期及遠(yuǎn)期療效，尤其是對(duì)生存率和心衰住院率的影響。由于目前沒有大規(guī)模RCT研究證據(jù)，而且希浦氏起搏本身也面臨一些臨床困境及不足之處。因此，最新《希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏中國專家共識(shí)》對(duì)于慢性心衰伴心臟收縮不同步患者行希浦氏起搏治療的適應(yīng)證推薦如下[38]：(1)符合CRT適應(yīng)證患者，由于各種原因?qū)е伦笮氖覍?dǎo)線植入失敗的患者，應(yīng)該考慮希浦氏起搏；(2)竇性心律或房顫患者，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗心衰藥物優(yōu)化治療后，心功能分級(jí)仍然為≥Ⅱ級(jí)，合并左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS時(shí)限≥130 ms、LVEF≤35%，可以考慮希浦氏起搏；(3)常規(guī)Biv-CRT治療無反應(yīng)患者，可以考慮希浦氏起搏?？傊?，希浦氏起搏要徹底顛覆或動(dòng)搖傳統(tǒng)CRT在慢性心衰伴左束支阻滯中的治療地位，還為時(shí)尚早。