反式全肩關(guān)節(jié)置換的研究進(jìn)展△

柳金浪，段志豪，周 游

（三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科，湖北宜昌443001）

反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverse total shoulder artro?plasty,RTSA）是指肩關(guān)節(jié)假體的球形關(guān)節(jié)面放置于肩胛骨關(guān)節(jié)盂側(cè)，而盂杯放置于肱骨近端的半限制性人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。通過RTSA能夠有效緩解患者肩部疼痛及改善肩關(guān)節(jié)上舉范圍，同時(shí)對(duì)外旋和內(nèi)旋功能也有所改善。自1985年RTSA正式應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)過反復(fù)改進(jìn)，已獲得了較滿意的療效，其手術(shù)適應(yīng)證也從合并肩袖缺損的骨關(guān)節(jié)炎擴(kuò)展到肱骨近端骨折及其并發(fā)癥、肱骨頭無菌性壞死、創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎、肱骨近端腫瘤切除術(shù)后功能重建和肩關(guān)節(jié)翻修手術(shù)等［1］?，F(xiàn)對(duì)RTSA假體、適應(yīng)證、禁忌證、臨床療效和并發(fā)癥的研究進(jìn)展作一綜述。

1 假體發(fā)展

早在1950年，Neer［2］就提出了用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肩關(guān)節(jié)病變，但對(duì)于肩袖缺損患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不明顯，而被很少使用。隨著RTSA被提出，Neer先后提出MarkⅠ～Ⅲ3個(gè)版本的RTSA假體，但均不可避免的存在很高的假體松動(dòng)率。直至1985年Grammont等［3］通過生物力學(xué)研究，成功地設(shè)計(jì)了一種RTSA假體。Grammont第一代反向假體模型只有兩個(gè)部件，并且兩個(gè)部件都是被粘合在不同的位置，這就不可避免的導(dǎo)致一些與粘合相關(guān)的問題，另外在肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂側(cè)剪切力過大，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂側(cè)假體翻修率高。隨后1991年Grammont第二代反向假體DeltaⅢ上市，2004年和2005年又提出Tournier Aequalis與Trabecular Metal反式全肩關(guān)節(jié)，到2006年這種商用假體多達(dá)29種，2007年Delta Xtend反式全肩關(guān)節(jié)也得到了美國FDA認(rèn)證［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)2008～2016年RTSA的應(yīng)用明顯增多，而半肩置換手術(shù)明顯減少，這跟假體不斷得到改進(jìn)直接相關(guān)。最近，對(duì)于腫瘤切除后肩關(guān)節(jié)重建，潘偉波等［5］改用組配式腫瘤型RTSA來重建肱骨近端腫瘤切除后的缺損，取得了理想效果。

2 假體特點(diǎn)

盡管現(xiàn)代反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)假體在具體的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)上各不相同，但他們都繼續(xù)堅(jiān)持Grammont的核心原則［1］，包括：（1）旋轉(zhuǎn)中心的中性化；（2）通過肱骨遠(yuǎn)端重新拉伸三角??；（3）恒定的旋轉(zhuǎn)中心；（4）具有更大運(yùn)動(dòng)弧線的半限制假體。其目的是在減少?zèng)_擊的同時(shí)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和結(jié)果，這些調(diào)整包括肩盂基座、螺釘、肩盂球和肱骨假體設(shè)計(jì)的改變。

在肩盂基座和螺釘方面，為提高基座穩(wěn)定性作出了許多研究。Roche等［6］使用2、4、6枚螺釘對(duì)6個(gè)外圍孔螺釘基座的固定強(qiáng)度比較發(fā)現(xiàn)，4枚螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度與6枚螺釘固定強(qiáng)度相當(dāng)，且均優(yōu)于2枚螺釘，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)外圍孔螺釘越長，固定越牢靠。而Lung等［7］研究發(fā)現(xiàn)，骨密度越高、中心螺釘和外周孔螺釘越長，越能提供更好的初始肩盂基座固定，而增加螺釘?shù)臄?shù)量和調(diào)整插入的角度則不能。最近，Bodendorfer等［8］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肩胛盂骨骨質(zhì)丟失和畸形時(shí)，使用定制的肩盂基座（VRS）能顯著改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

在肩盂球方面，通過增加橫向偏移量和增加三角肌張力來改善肩部功能，減少肩胛盂切跡的發(fā)生。Jones等［9］通過145例SMR反向肩關(guān)節(jié)假體進(jìn)行至少2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)較大的肩盂球降低了早期肩胛盂切跡的發(fā)生率和切口大小，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)較大的肩盂球術(shù)后外旋和外展強(qiáng)度改善更明顯。Collotte等［10］對(duì)49名用偏心肩盂球進(jìn)行RTSA隨訪至少60個(gè)月，發(fā)現(xiàn)使用偏心肩盂球明顯降低了肩胛盂切跡發(fā)生率，并且沒有底板松動(dòng)或失敗的問題。

在肱骨假體方面，目前，主要有155°、145°和135°頸干角的假體。Werner等［11］研究發(fā)現(xiàn) 135°頸干角能使肱骨部分偏側(cè)，改善了肌肉張力，從而改善了內(nèi)收、外旋，并降低了肩胛骨撞擊和切跡的發(fā)生率。而最近，Arenas-Miquelez等［12］利用計(jì)算機(jī)建模分析研究不同的肱骨頸干角和關(guān)節(jié)盂結(jié)構(gòu)對(duì)運(yùn)動(dòng)范圍的影響，發(fā)現(xiàn)145°頸干角結(jié)合肩盂球4 mm的偏側(cè)化和2 mm的下位偏心術(shù)后活動(dòng)范圍改善最明顯。有研究指出，隨著置入物改良，基座失效、肱骨分離和關(guān)節(jié)球分離的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著下降［13］。筆者認(rèn)為，盡管現(xiàn)代RTSA技術(shù)較為成熟，術(shù)后患者滿意度高，但手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握RTSA生物學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療，選擇合適的假體，盡最大可能提高手術(shù)成功率。

3 適應(yīng)證與禁忌證

3.1 適應(yīng)證

早期RTSA主要用于治療肩袖撕裂關(guān)節(jié)病，隨著現(xiàn)代假體研究不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證也得到了不斷的擴(kuò)大，包括：（1）巨大肩袖撕裂［14］；（2）嚴(yán)重的炎性關(guān)節(jié)?。?5］；（3）肩關(guān)節(jié)置換后失?。?］；（4）肱骨近端骨折（Neer3或4部分骨折）以及肱骨近端骨折不愈合［1］；（5）深部假體周圍感染治療后的假體再置入［16］；（6）腫瘤切除后的重建［5］。

3.2 禁忌證

主要包括：（1）三角肌功能不全；（2）腋神經(jīng)損傷；（3）關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)丟失過多所致的盂側(cè)假體無法置入；（4）急性感染；（5）嚴(yán)重神經(jīng)病變（Charcot關(guān)節(jié)、脊髓空洞癥、帕金森?。?；（6）金屬過敏。以往認(rèn)為65歲以下患者是手術(shù)禁忌證，但近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，RTSA為65歲以下肩袖缺損或關(guān)節(jié)置換失敗的患者提供了可靠的臨床療效，其并發(fā)癥和翻修率與老年患者相當(dāng)［17］。

4 臨床療效

治療袖帶撕裂關(guān)節(jié)病仍然是FDA批準(zhǔn)的RTSA的唯一適應(yīng)證，研究表明進(jìn)行RTSA后，在15～20年隨訪結(jié)果顯示患者療效良好，能有效改善患者肩部功能，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛［14］。有學(xué)者對(duì)RTSA和解剖型肩關(guān)節(jié)置換（anatomical total shoulder arthroplasty,AT?SA）用于治療肩袖完整的骨性關(guān)節(jié)病臨床療效研究，發(fā)現(xiàn)RTSA和ATSA均顯著改善了患者術(shù)后肩部功能，同時(shí)指出RTSA是治療肩袖完整的老年患者骨性關(guān)節(jié)病的有效手術(shù)方式［15］。還有學(xué)者對(duì)半肩置換術(shù)和RTSA治療老年性肱骨近端骨折療效進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)RTSA在術(shù)后疼痛評(píng)分、功能結(jié)果評(píng)分和前屈方面明顯優(yōu)于半關(guān)節(jié)置換術(shù)，而半關(guān)節(jié)置換術(shù)的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于RTSA［18］。

雖然RTSA再手術(shù)率低，遠(yuǎn)期療效好，但并非所有患者術(shù)后療效都良好［19-20］。Bacle 等［19］對(duì) 164 例RTSA進(jìn)行了平均40個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果顯示與中期隨訪（至少2年）相比平均得分均顯著下降，29% RTSA術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中10%發(fā)生在術(shù)后2年，放射學(xué)評(píng)估中73% RTSA出現(xiàn)肩胛盂切跡，另外12%初次接受RTSA患者接受了翻修手術(shù)。另外Ger?ber等［20］對(duì)22例巨大肩袖撕裂患者RTSA術(shù)后每隔2～5年進(jìn)行臨床隨訪和放射學(xué)評(píng)估，隨訪時(shí)間至少15年，發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展功能隨著時(shí)間推移顯著降低，13例患者（59%）有一種或多種并發(fā)癥，其中6例（27%）RTSA失敗。

RTSA術(shù)后療效受很多方面的影響，包括假體的選擇，患者肩部功能改善程度、主觀感受等。但近年有學(xué)者提出，男性、年齡較大、BMI較高、基座傾斜程度較低且手臂無過度延長的患者預(yù)后最好，再次手術(shù)或并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低［21］。另外，Wilson 等［22］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前阿片類藥物的使用是初次全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥、翻修手術(shù)、醫(yī)療保健利用率增加和費(fèi)用增加的重要危險(xiǎn)因素。

5 并發(fā)癥

RTSA并發(fā)癥主要有肩胛盂切跡、假體周圍感染、關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至全脫位、肱骨或肩胛盂骨折、肩峰或肩胛骨骨折、機(jī)械故障（肩盂球假體和肱骨假體）、神經(jīng)損傷、血腫和異位骨化等，下面主要討論RTSA幾種常見的并發(fā)癥。

5.1 肩胛盂切跡

肩胛盂切跡是RTSA最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)56%～96%。主要原因是肱骨端假體或干骺端骨質(zhì)與肩胛頸下段發(fā)生撞擊，同時(shí)，在撞擊后產(chǎn)生的聚乙烯顆?？梢詫?dǎo)致局部無菌性炎癥，使肩胛盂頸下端發(fā)生骨質(zhì)溶解。以前很多學(xué)者研究認(rèn)為肩胛骨切跡是一種無法避免的并發(fā)癥，但近幾年，隨著對(duì)假體一些細(xì)節(jié)和放置的位置的不斷改進(jìn)，肩胛盂切跡的發(fā)生率不斷降低。主要有以下幾種方法：（1）降低肩盂基座和肩盂球位置，增大肩胛盂和肱骨端之間的距離；（2）選用較大的肩盂球，以及合適的肩盂球偏心率［9］；（3）降低肱骨假體頸干角或者植骨，增大肩盂球橫向偏移量，使旋轉(zhuǎn)中心外移，從而減少撞擊的發(fā)生［11，23］；（4） 球面向內(nèi)傾斜一定角度 （15°～30°），可以有效避免關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)肱骨端和肩胛盂的碰撞，從而減少肩胛盂切跡形成。

5.2 假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）

RTSA術(shù)后PJI是一種相對(duì)罕見且具有潛在破壞性的并發(fā)癥，原發(fā)性RTSA術(shù)后PJI的發(fā)生率在3%～4%，但也有報(bào)道其發(fā)生率低至0.5%，高達(dá)6.7%［17，24］。肩關(guān)節(jié)假體周圍感染通常是由毒性較小的微生物引起的，特別是痤瘡丙酸桿菌，其次是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌［21］。已多項(xiàng)研究表明男性是RTSA術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率是女性的1.5～3.5倍［24］。另外，RTSA患者血紅蛋白A1c>8 mg/dL、BMI>50 kg/㎡、合并其他內(nèi)科?。ū?、HIV、帕金森癥）和吸煙均可導(dǎo)致PJI風(fēng)險(xiǎn)增高［24-26］。

2018年骨骼與肌肉感染國際共識(shí)會(huì)議（2018 ICM）為肩部PJI的診斷和治療提供了總體框架［27］，主要有:（1）術(shù)中切開活檢加培養(yǎng)仍是診斷肩部PJI的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疑似PJI建議將獲取血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和炎癥標(biāo)志物（ESR、CRP）作為初始檢查的一部分，盡管X光片對(duì)感染沒有特異性，但仍能顯示假體的整體排列情況，并可顯示松動(dòng)或骨溶解的跡象；（2）頭孢唑林目前是無嚴(yán)重β-內(nèi)酰胺過敏患者肩關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的首選抗生素，而對(duì)于β-內(nèi)酰胺類藥物嚴(yán)重過敏的患者，萬古霉素是首選抗生素；（3）外科治療方式主要包括使用或不使用模塊化組件交換的沖洗和清創(chuàng)、一期翻修、二期翻修，以及使用抗生素間隔物等進(jìn)行治療［16］。

5.3 關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至全脫位

脫位是RTSA的最主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為2.9%～15.8%［28］。

對(duì)于首次脫位的治療，建議嘗試閉合復(fù)位與切開復(fù)位，暫時(shí)固定6周。Teusink等［29］報(bào)道了21名接受閉合復(fù)位的RTSA脫位患者的成功率為62%，其結(jié)果與手術(shù)翻修結(jié)果相當(dāng)。對(duì)于復(fù)發(fā)性脫位的患者，Abdelfattah等［30］提出了一種基于治療的分類將不穩(wěn)定的原因分為壓縮損失（置入物尺寸過小、肩胛骨骨質(zhì)丟失、肱骨高度喪失、肩胛下肌缺失、三角肌功能不全、肩峰/肩胛骨骨折）、聚乙烯磨損和撞擊（骨折引起的粗隆畸形愈合、異位骨化、假體位置失調(diào)），主要考慮假體位置、尺寸，周圍軟組織張力不足等，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)更改合適的假體以此來增加軟組織張力，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

綜上所述，RTSA近年來適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，其臨床療效和安全性已得到證實(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證，同時(shí)需要對(duì)患者進(jìn)行充分的臨床和影像學(xué)分析，以及對(duì)置入物設(shè)計(jì)、肩部解剖學(xué)、肩部生物力學(xué)的的熟練掌握，完善手術(shù)操作技術(shù)和步驟，提高RTSA療效。同時(shí)不斷改進(jìn)和完善假體設(shè)計(jì)，進(jìn)行多中心研究，盡可能減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者肩關(guān)節(jié)功能獲得最大程度的恢復(fù)。