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    舒芬太尼在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果

    2021-04-17 15:59:59李春暉孫瑩杰刁玉剛
    臨床軍醫(yī)雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:寒戰(zhàn)惡心硬膜外

    李春暉,孫瑩杰,刁玉剛,鄒 彬

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科,遼寧 沈陽 110003

    連續(xù)硬膜外阻滯是臨床應(yīng)用廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1]。但鎮(zhèn)痛分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí),直接硬膜外注射藥物麻醉失敗率較高[2-3]。尋找改善硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉方法,對提高產(chǎn)婦安全舒適度和滿意度具有重要的臨床意義。本研究將小劑量舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中,觀察其安全性和有效性,旨在為保證母嬰安全,提高生育質(zhì)量提供優(yōu)質(zhì)的麻醉方案?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2020年1—9月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院在連續(xù)硬膜外麻醉下行分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):所有產(chǎn)婦均為單胎足月初產(chǎn)婦;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I~Ⅱ級;無產(chǎn)科并發(fā)癥及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胎心異常者;(2)硬膜外導(dǎo)管脫出,或者硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳者;(3)前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂等即刻剖宮產(chǎn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為A組與B組,每組各30例。A組產(chǎn)婦平均年齡(28.0±2.6)歲,平均孕周(38.7±1.8)周。B組產(chǎn)婦平均年齡(29.4±2.0)歲,平均孕周(38.8±1.5)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 研究方法

    1.2.1 分娩鎮(zhèn)痛方法 自愿要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦,取左側(cè)臥位進(jìn)行常規(guī)硬膜外穿刺,穿刺間隙腰2~腰3,硬膜外置管深度3 cm,連接間歇脈沖泵。泵內(nèi)藥物濃度為0.1%羅哌卡因,首劑量8~12 ml,維持量3 ml,每小時(shí)脈沖給藥劑量8~12 ml,自控量5~8 ml,鎖定時(shí)間30 min,羅哌卡因總量<30 ml。

    1.2.2 分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室,靜脈輸注乳酸鈉林格液,常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率。兩組硬膜外麻醉,首先給予2%利多卡因3 ml試驗(yàn)量,觀察3~5 min無異常后,A組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+生理鹽水1 ml,B組推注0.75%羅哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+舒芬太尼10 μg(加生理鹽水稀釋為1 ml)。麻醉平面位(針刺感測平面)于胸6時(shí)開始手術(shù)。術(shù)中隨時(shí)觀察生命體征變化,必要時(shí)可重復(fù)給予0.05 mg去氧腎上腺素糾正低血壓,維持血流動力學(xué)平穩(wěn)。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉平面到達(dá)胸6的起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間。記錄麻醉效果:優(yōu),產(chǎn)婦術(shù)中肌肉松弛效果好,無疼痛感和明顯不適;良,肌肉松弛效果尚可,出現(xiàn)輕微牽拉感,且無其他不適;差,肌肉松弛效果差,能感受到明顯的疼痛,存在嚴(yán)重牽拉反應(yīng)。觀察產(chǎn)婦惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄新生兒出生1 min、5 min的阿氏(Apgar)評分。

    優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

    2 結(jié)果

    2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉后平面到達(dá)胸6的時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較 B組麻醉后平面到達(dá)胸6的時(shí)間為(10.37±3.15)min,短于A組的(15.42±2.80)min,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間為(389.85±53.86)min,明顯長于A組的(198.67±47.73)min,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較 A組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)9例,良12例,差9例,優(yōu)良率為70.0%(21/30)。B組產(chǎn)婦麻醉效果優(yōu)15例,良13例,差2例,優(yōu)良率為93.3%(28/30)。兩組產(chǎn)婦麻醉優(yōu)良率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組惡心嘔吐發(fā)生率為16.7%(5/30),低于A組的20.0%(6/30),兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組寒戰(zhàn)發(fā)生率為3.3%(1/30),低于A組的23.3%(7/30),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.4 兩組新生兒Apgar評分比較 A組新生兒1 min Apgar評分為(9.0±0.8)分,B組為(9.0±0.9)分,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組新生兒5 min Apgar評分為10.0分,B組為10.0分,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    連續(xù)硬膜外阻滯麻醉因其效果可靠,母體和胎兒體內(nèi)藥物濃度低等優(yōu)點(diǎn),成為目前臨床應(yīng)用廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[4]。產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí),因其硬膜外已置入硬膜外導(dǎo)管,直接注入高濃度局部麻醉藥物即可達(dá)到剖宮產(chǎn)需要的阻滯平面。但鎮(zhèn)痛期間大量低濃度麻醉藥物蓄積,在高濃度麻醉藥注入后稀釋,可能存在阻滯不全的風(fēng)險(xiǎn)[5]。剖宮產(chǎn)術(shù)中牽拉痛主要因?yàn)槭中g(shù)牽拉腹膜、出嬰、清理盆腔時(shí),刺激內(nèi)臟和血管壁的痛覺感受器產(chǎn)生神經(jīng)沖動,經(jīng)傳入神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至脊髓,并經(jīng)脊髓的多處部位進(jìn)行易化和抑制過程的調(diào)節(jié)并傳至大腦形成痛覺[6]。術(shù)中疼痛刺激和牽拉反應(yīng)不僅影響術(shù)者操作,還對產(chǎn)婦和胎兒造成不良影響[7-8]。

    舒芬太尼脂溶性高,更容易通過硬腦膜進(jìn)入腦脊液,作用于背角膠質(zhì)細(xì)胞中的特異性受體,選擇性阻滯傷害感受。在血藥濃度未升高之前,腦脊液濃度就可達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛作用[9]。硬膜外注射舒芬太尼消除緩慢,停藥后3~6 h舒芬太尼血藥濃度達(dá)到高峰[10],產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用。硬膜外腔小劑量的舒芬太尼復(fù)合局部麻醉藥物能協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示,B組麻醉平面到達(dá)胸6的起效時(shí)間短于A組,麻醉效果優(yōu)于A組,且鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長于A組。這提示,小劑量的舒芬太尼與局部麻醉藥鞘內(nèi)注射可縮短手術(shù)時(shí)間,增強(qiáng)局部麻醉藥的作用,完善麻醉效果,在局部麻醉藥無阻滯效果時(shí),還能持續(xù)鎮(zhèn)痛。

    本研究中,兩組產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率無明顯差異,且惡心嘔吐多在給予強(qiáng)烈縮宮藥物之后。剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉常見的不良反應(yīng)為低血壓、惡心嘔吐、呼吸抑制、寒戰(zhàn)等。惡心嘔吐也是剖宮產(chǎn)常見的不良反應(yīng)。有研究表明,雖然舒芬太尼可引起惡心嘔吐,但其鞘內(nèi)注射時(shí)能加強(qiáng)麻醉效果,有效抑制牽拉反射,降低剖宮產(chǎn)術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[11]。

    本研究中,B組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯降低。椎管內(nèi)麻醉引起交感神經(jīng)功能阻滯,外周血管對寒冷刺激的收縮反應(yīng)減弱,中心體溫下降,刺激溫度感受器引發(fā)寒戰(zhàn),其機(jī)制可能與降低寒戰(zhàn)閾值有關(guān)[12]。局部麻醉藥物中加入舒芬太尼可增強(qiáng)產(chǎn)婦交感神經(jīng)中樞興奮,促進(jìn)腎上腺素及去甲腎上腺素釋放,產(chǎn)熱增加,抵抗寒冷,減輕或防止寒戰(zhàn)反應(yīng)[13]。

    舒芬太尼可以通過胎盤屏障,靜脈給藥可抑制新生兒呼吸,而鞘內(nèi)給藥對新生兒無影響。本研究結(jié)果顯示,兩組新生兒出生1 min和5 min的Apgar評分無明顯差異,提示此麻醉方法安全。

    綜上所述,硬膜外小劑量舒芬太尼聯(lián)合局部麻醉藥物應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可加快麻醉起效時(shí)間,獲得良好的麻醉效果,延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間,增強(qiáng)產(chǎn)婦術(shù)中舒適度,減少不良反應(yīng)發(fā)生,維護(hù)母嬰安全。

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