痔外科微創(chuàng)術(shù)式研究進(jìn)展

孫鑫盟，尹伶

(1. 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普通外科, 湖北武漢 430064； 2. 武漢科技大學(xué)醫(yī)院 (武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院)，湖北武漢 430081)

[提要]痔作為常見病和多發(fā)病，治療分為保守治療和手術(shù)治療。對于保守治療失敗、Ⅱ～Ⅳ度痔或臨床癥狀較重的患者，外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法。隨著對痔的發(fā)病機(jī)制和肛管解剖認(rèn)識的不斷深入，醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，治療痔的外科微創(chuàng)術(shù)式在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本文綜述臨床上常見的痔外科微創(chuàng)術(shù)式及其適應(yīng)證和優(yōu)缺點(diǎn)，為手術(shù)方式的選擇提供參考。

痔作為消化系統(tǒng)中常見病和多發(fā)病，由多種原因?qū)е?，但其真正的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[1-3]，隨著對痔發(fā)病機(jī)制和肛管解剖認(rèn)識的不斷深入，“肛墊下移學(xué)說”和“靜脈曲張學(xué)說”成為目前主流的病因?qū)W說[4-5]，上訴兩種學(xué)說是現(xiàn)代痔外科微創(chuàng)術(shù)式建立的基礎(chǔ)。臨床上無癥狀的痔無須治療，只有合并明顯的臨床癥狀時(shí)才需要治療，并且治療的目的在于減輕和消除癥狀，而非根治痔。而對于保守治療失敗、Ⅱ～Ⅳ度痔伴有較重臨床癥狀、影響日常生活的患者，外科手術(shù)仍然是最有效的治療方法[6-8]。微創(chuàng)術(shù)式由于手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)為醫(yī)患雙方認(rèn)可，已成為首選的手術(shù)治療方式。而各種外科微創(chuàng)術(shù)式各有其適應(yīng)證和局限性，需要根據(jù)患者的具體情形來選擇個(gè)體化手術(shù)方案[9-10]。

1 基于“肛墊下移學(xué)說”的微創(chuàng)術(shù)式

1.1 自動痔瘡套扎術(shù)(rubber procedure for hemorrhoids, RPH)

RPH術(shù)以傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)為基礎(chǔ), 根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”進(jìn)行外科器械和套扎部位的術(shù)式改良，其治療原理是利用特制的自動套扎槍聯(lián)合負(fù)壓技術(shù)將痔上黏膜組織及痔核吸入槍管中,并利用膠圈套扎痔根部,通過膠圈的彈性回縮力阻斷痔核及其周圍組織的血液供應(yīng),促進(jìn)痔核壞死、脫落,直至被瘢痕組織所替代，同時(shí)上提結(jié)扎處下移的肛墊，達(dá)到解剖復(fù)位肛墊的目的。術(shù)中可通過調(diào)整吸入槍管中痔塊的大小，避免套扎組織過少而導(dǎo)致療效不佳，同時(shí)一次套扎痔塊控制在1～3個(gè)，避免套扎組織過多引起肛門狹窄或套扎位點(diǎn)過低包含皮膚而引起術(shù)后持續(xù)疼痛。

RPH術(shù)是痔手術(shù)治療操作中最為簡單的器械微創(chuàng)術(shù)式，療效確切，較傳統(tǒng)套扎術(shù)所需的住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用少、對肛管組織創(chuàng)傷小,極大程度地保留了肛墊的完整性，且并不影響肛門的控氣控便能力，因此患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后尿潴留、出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，患者可以更快恢復(fù)正常生活[9-11]。該術(shù)式適合治療各期內(nèi)痔，以Ⅱ、Ⅲ度痔為主，但其無法治療患者的外痔部分，并且其上提肛墊的效果較其他微創(chuàng)術(shù)式差，對Ⅳ度痔患者療效較差。而Ⅲ度痔患者往往合并外痔，需行RPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)，方能提高療效、達(dá)到肛周美觀的效果[12]。

1.2 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapsed and hemorrhoids， PPH)

PPH術(shù)使用特制的圓形吻合器，經(jīng)肛門將齒狀線上直腸黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除2～5 cm[13]， 將黏膜遠(yuǎn)近斷端瞬間吻合，不切除內(nèi)痔和肛管內(nèi)組織，在阻斷痔的血供使痔核萎縮變小的同時(shí)將滑脫的肛管組織向上懸吊固定，在保留肛墊組織和不累及齒狀線和肛周皮膚的情況下，使病理狀態(tài)的肛管直腸恢復(fù)到正常解剖狀態(tài)，使痔回縮至肛門內(nèi)。

與傳統(tǒng)治療重度痔的痔環(huán)形切除術(shù)相比，PPH術(shù)能夠有效保留肛墊組織和肛周正常皮膚，保證肛門外形美觀，恢復(fù)肛門組織的感覺、控便的正常功能。PPH手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)中出血少，對組織創(chuàng)傷小， 術(shù)后疼痛輕微， 傷口恢復(fù)快， 術(shù)后出血、 肛門狹窄、 尿潴留的發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)式低，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)率較高，適合治療呈環(huán)狀脫垂的Ⅲ度、Ⅳ度痔[14-16]。因?qū)PH技術(shù)掌握不夠熟練而致吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、直腸穿孔、直腸陰道瘺和雙側(cè)胸膜積水等嚴(yán)重并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生[17-19]，臨床醫(yī)生應(yīng)更加注意手術(shù)操作和術(shù)后隨訪。

1.3 選擇性痔上黏膜切除術(shù) (tissue selecting therapy stapler， TST)

TST亦稱為開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)，是基于PPH術(shù)和分段齒狀結(jié)扎術(shù)的一種改良手術(shù)[20]，通過對PPH手術(shù)器械進(jìn)行改良，運(yùn)用改良肛門鏡在術(shù)中形成開環(huán)式窗口，根據(jù)痔的大小和數(shù)目對有痔區(qū)的黏膜進(jìn)行選擇性暴露，再采用分段結(jié)扎痔區(qū)黏膜的方式，將痔上黏膜和部分痔核組織拉入吻合器的釘倉進(jìn)行切除吻合，保留痔核間的黏膜橋和正常的黏膜，阻斷剩下部分痔核的血流，使其萎縮壞死，并上提下移的直腸肛管組織。與PPH手術(shù)相比，TST手術(shù)可選擇性切除黏膜組織，精細(xì)地留下了更多正常組織，更加精確地保護(hù)肛門精細(xì)的感覺和舒縮功能，有利于術(shù)后患者肛門控便和感覺的恢復(fù)，更微創(chuàng)、安全和精準(zhǔn)，更加符合現(xiàn)代痔的微創(chuàng)治療理念。

TST手術(shù)操作更為復(fù)雜，但對于脫垂痔的癥狀緩解通常優(yōu)于PPH術(shù)式，住院時(shí)間和住院費(fèi)用差別不大，并且能夠有效減少手術(shù)中及術(shù)后出血，減輕疼痛、肛門不適、墜脹等，降低尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、吻合口漏、直腸陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率也明顯降低，臨床療效確切，患者滿意度高[21-24]，適合Ⅱ～Ⅳ度痔的治療。

1.4 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection，STARR)

STARR術(shù)也是一種基于PPH術(shù)發(fā)展而來的術(shù)式，需要使用兩把PPH吻合器，也有采用特制的一次性弧形切割吻合器，一次手術(shù)中分別吻合切除直腸前壁和后壁的黏膜組織，切除組織較單純PPH手術(shù)切除更深、更寬，上提肛墊作用更加明顯，可避免PPH術(shù)和TST術(shù)中切除重度痔脫垂組織不足，導(dǎo)致痔脫垂的臨床癥狀療效不佳的缺點(diǎn)，也能有效解除直腸的前突，同時(shí)阻斷痔區(qū)的血液供應(yīng)，恢復(fù)肛墊組織的解剖復(fù)位。STARR術(shù)通常用于治療直腸脫垂和梗阻性排便綜合征[25-26]，也能通過切除痔核上方正常組織控制痔核的血供，最近廣泛應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ度痔的治療，尤其對于重度痔患者療效確切。

相較于行單純的PPH術(shù)，STARR手術(shù)操作過程更加復(fù)雜，手術(shù)費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間明顯增加[27]，兩次吻合位置的選取需要具有豐富吻合器應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，而STARR術(shù)和PPH術(shù)在術(shù)中失血、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、肛門失禁、肛周不適、控便能力下降等無明顯差異[28]。由于STARR術(shù)切除更多的脫垂組織，可更大程度地減少痔核血供，術(shù)后失血顯著減少，治療重度痔脫垂的臨床效果更好，能有效提高預(yù)后，明顯降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，其腹腔出血、腹膜后血腫等嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的發(fā)生率也較PPH術(shù)更低[29]。

1.5 經(jīng)肛選擇性直腸切除術(shù)(TST STARR+)

TST STARR+術(shù)使用特制的具有更大吻合容積的可視開窗的圓形吻合器，是一種基于STARR術(shù)發(fā)展的改良術(shù)式，由于切除的組織為直腸全層而不損傷正常的肛墊組織，切除更加精確徹底，懸吊效果更佳，可以糾正肛門直腸的異常解剖，適用于出口梗阻型便秘和Ⅲ度、Ⅳ度痔的治療[30-31]。

與STARR手術(shù)相比，TST STARR+手術(shù)操作難度和手術(shù)費(fèi)用無明顯差異，在術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間上無明顯差異,但是切除組織更多，并且能通過更精細(xì)的操作達(dá)到更確切的懸吊肛墊的效果，更符合患者的預(yù)期，同時(shí)術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均明顯降低[31-32]，對于重度脫垂性痔的臨床效果相對滿意。由于樣本量較少，TST STARR+術(shù)的遠(yuǎn)期療效仍需多中心大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

2 基于“靜脈曲張學(xué)說”的微創(chuàng)術(shù)式

2.1 超聲多普勒引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)(doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)

DG-HAL術(shù)是一種在配套的肛門鏡下，通過超聲多普勒的探針定位供應(yīng)肛管血供的6條動脈，在定位后能夠精準(zhǔn)地在較高位對痔動脈進(jìn)行結(jié)扎或者縫合的術(shù)式。該術(shù)式通過阻斷痔核血液的供給，促使痔核收縮、萎縮和脫落，同時(shí)結(jié)扎操作可使痔的供應(yīng)動脈和肛管黏膜被縫扎固定在肛管肌層上，能夠避免肛墊過度下移，消除痔出血、疼痛等臨床癥狀。

相比于傳統(tǒng)的內(nèi)痔切除術(shù)，DG-HAL術(shù)需要術(shù)者掌握一定的超聲技術(shù)，能夠準(zhǔn)確定位動靜脈血管，手術(shù)入門要求較高。該術(shù)式在治療痔的出血、疼痛等臨床癥狀的效果較好，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間也較短，費(fèi)用較低，恢復(fù)快，術(shù)后短期疼痛、出血和脫垂的癥狀明顯緩解，短期并發(fā)癥發(fā)生率很低，但其遠(yuǎn)期療效并不顯著，復(fù)發(fā)率較高[33-35]。DG-HAL適合治療以出血為主的Ⅱ度、 Ⅲ度痔或聯(lián)合其他術(shù)式治療以內(nèi)痔為主的Ⅱ～Ⅳ度痔的患者[36]。

2.2 超聲刀痔切除術(shù)(harmonic scalpel hemorrhoidectomy， HSH)

HSH術(shù)是利用超聲刀頭的超頻機(jī)械震蕩破壞組織分子中的氫鍵，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，變性的蛋白最終充當(dāng)凝固劑，對血管或組織進(jìn)行止血，使血管閉合和組織分離，達(dá)到組織切割和止血的目的。

使用超聲刀對痔核進(jìn)行細(xì)致分離，能夠有效止血和保護(hù)正常肛管組織，與傳統(tǒng)痔切除使用的電刀相比，超聲刀熱能范圍的整體橫向傳導(dǎo)約為1.2～1.5 mm， 對周圍組織的熱損傷較輕，減少了對創(chuàng)面的損傷，同時(shí)電能不傳導(dǎo)給患者，手術(shù)操作簡單、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)中煙霧少、術(shù)后疼痛及組織水腫程度輕、創(chuàng)面愈合快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，適于脫垂癥狀較輕的Ⅲ、Ⅳ度痔的治療[37-40]。

2.3 LigaSure痔切除術(shù)(LigaSure hemorrhoidectomy，LH)

LigaSure是一種能快速閉合痔核血管的血管閉合系統(tǒng)，具有射頻和壓力的雙極能量裝置，可以閉合直徑達(dá)7 mm的血管，并產(chǎn)生一種適合組織阻抗的特殊物質(zhì)，讓其熱損傷僅局限于手術(shù)部位2 mm以內(nèi)，通過閉合痔的供血血管，達(dá)到治療痔的目的，主要用于Ⅲ度、Ⅳ度痔的治療[41-42]。

與傳統(tǒng)術(shù)式相比，LH術(shù)止血迅速，對組織熱損傷小，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)面愈合快，術(shù)中出血、尿潴留、術(shù)后疼痛、出血、肛門墜脹、肛門狹窄及肛緣水腫等并發(fā)癥明顯減少，同樣具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[42-43]。因該術(shù)式需要尋找痔的供血血管，要求術(shù)者操作熟練，并且血管閉合系統(tǒng)器械費(fèi)用較高，患者需要承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

3 小結(jié)和展望

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和臨床理念的更新，微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床外科診療的主流，如何選擇一種個(gè)體化的手術(shù)方法，在提高療效的同時(shí)最大限度保護(hù)肛墊組織、齒狀線、肛管功能及肛周皮膚，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床醫(yī)師一直關(guān)注和追求的課題。而隨著醫(yī)療器械的飛速更新，用于痔病治療的外科手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新和應(yīng)用，臨床上將會應(yīng)用更多的基于兩種學(xué)說治療痔的微創(chuàng)術(shù)式，痔病的微創(chuàng)手術(shù)治療將會有更加美好的前景。