自發(fā)性頸動(dòng)脈海綿竇瘺介入治療的圍手術(shù)期護(hù)理

王 娟 張美霞 郝 佩 胡 蕾 李永平 邱文娟 崔苗苗

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈壁或其分支破裂，以及頸外動(dòng)脈分支參與的動(dòng)脈-海綿竇之間的異常溝通[1]。根據(jù)發(fā)病原因，分為創(chuàng)傷性CCF 和自發(fā)性CCF（spontaneous carotid cavernous fistula，SCCF）兩大類(lèi)[2，3]。SCCF 主要表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因的突發(fā)顱內(nèi)雜音、眼球充血、突眼，以及顱神經(jīng)麻痹等[4]，早期易誤診，治療難度大[5]。血管內(nèi)介入治療是SCCF的最主要治療方法，但以往采用的可解脫球囊栓塞瘺口效率低，甚至需要閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈[6]，也面臨顱神經(jīng)損傷和腦梗死等風(fēng)險(xiǎn)，良好的護(hù)理對(duì)于提升手術(shù)效果至關(guān)重要[7]。本文總結(jié)SCCF介入治療圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017 年1 月至2020 年12 月介入治療SCCF 共17 例，其中男6 例，女11 例；年齡32～68 歲，平均（46.3±7.8）歲；2例合并頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，2例發(fā)病1個(gè)月內(nèi)有妊娠史，1例合并Ⅷ因子缺乏的血友病。15例眼球及顳部可聞及血管雜音，13例突眼并伴有球結(jié)膜充血，7 例復(fù)視，9 例單側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)受限，8 例視力減退。入院后DSA 證實(shí)：5 例為單純頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，其中2 例為動(dòng)脈瘤破裂所致；12 例為頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈雙重供血的多瘺口動(dòng)靜脈瘺。

1.2 手術(shù)方法2例動(dòng)脈瘤破裂所致海綿竇瘺行Willis 覆膜支架置入術(shù)。其余15 例中，2 例行球囊保護(hù)下經(jīng)動(dòng)脈入路彈簧圈+ONYX膠栓塞術(shù)；13例行動(dòng)靜脈聯(lián)合入路栓塞術(shù)，其中12例經(jīng)頸靜脈-巖下竇-海綿竇入路，1例經(jīng)頸靜脈-面靜脈-眼上靜脈-海綿竇入路[8]。

1.3 結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，即刻造影顯示瘺口均消失。15例術(shù)后即刻雜音消失；13例突眼或球結(jié)膜充血癥狀明顯緩解；5 例復(fù)視消失；6 例眼球運(yùn)動(dòng)受限者癥狀緩解；8例視力逐漸恢復(fù)。1例術(shù)后20 h發(fā)生右側(cè)肢體輕偏癱，頭顱DWI 檢測(cè)示左頂葉小片狀腦梗死，經(jīng)治療后肌力恢復(fù)正常；1 例出院后1 周發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)制動(dòng)并間斷壓迫治療后痊愈。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和健康教育SCCF 癥狀通常不能自行緩解，病人情緒明顯焦慮，術(shù)前積極心理干預(yù)、安撫病人情緒十分重要。本文病人均制作個(gè)體化3D打印模型，并由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)以此為道具結(jié)合手術(shù)動(dòng)畫(huà)視頻向病人及家屬介紹病變成因、臨床表現(xiàn)和治療方法，使他們充分了解手術(shù)的必要性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備①用藥護(hù)理，對(duì)于擬植入支架的病人，由責(zé)任護(hù)士督促口服抗血小板藥物；②飲食準(zhǔn)備，術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h由責(zé)任護(hù)士提供5%葡萄糖溶液500 ml，指導(dǎo)病人口服50～100 ml，觀察10～15 min，如無(wú)惡心、嘔吐等不適，再指導(dǎo)病人分次飲用剩余葡萄糖溶液[9，10]；③頸動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)（Matas 試驗(yàn)），術(shù)前1周常規(guī)行患側(cè)頸總動(dòng)脈Matas 試驗(yàn)，以顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失為有效，開(kāi)始每次5 min，在病人不出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈的條件下逐漸延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至持續(xù)40 min后病人意識(shí)清楚，無(wú)眩暈、頭痛及肢體活動(dòng)障礙時(shí)方可手術(shù)[11]。

2.2 術(shù)中護(hù)理①抗凝病人入手術(shù)室后，平臥于DSA檢查床，護(hù)士準(zhǔn)備2路加壓沖洗通路，分別用于經(jīng)動(dòng)脈指引導(dǎo)管和球囊導(dǎo)管的術(shù)中持續(xù)滴注；3路常壓靜脈沖洗通路，分別用于經(jīng)靜脈指引導(dǎo)管、彈簧圈微導(dǎo)管和ONYX微導(dǎo)管的術(shù)中持續(xù)滴注。動(dòng)脈鞘置入后即刻給與肝素3 000 U，以后隨手術(shù)進(jìn)程每小時(shí)檢測(cè)活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），保持在250～300 s，如果ACT＜250 s，則追加肝素。②術(shù)中應(yīng)急預(yù)案護(hù)理，在充盈球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈血流后，護(hù)士需協(xié)助術(shù)者關(guān)注血壓、心率，若造影證實(shí)動(dòng)脈血栓形成時(shí)，護(hù)士需在最短時(shí)間內(nèi)靜脈泵入鹽酸替羅非班（前30 min 泵速為0.4 μg/kg/min，而后泵速降至0.1 μg/kg/min）。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后眼部護(hù)理 需避免強(qiáng)光刺激，必要時(shí)戴眼罩，勿揉眼；白天滴左氧氟沙星眼液，夜間臨睡前涂抹紅霉素眼膏，眼瞼閉合不全者用無(wú)菌生理鹽水紗布濕敷。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.3.2.1 穿刺點(diǎn)出血 術(shù)后4 h內(nèi)，每30 min觀察腹股溝區(qū)敷料顏色和穿刺點(diǎn)周?chē)?、股?nèi)外側(cè)皮膚顏色、張力、溫度，觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)，詢問(wèn)局部疼痛程度。對(duì)于術(shù)中穿刺超過(guò)2 次，術(shù)后腹股溝區(qū)腫脹、疼痛，皮膚顏色加深者行床邊超聲檢查。本文1 例術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)制動(dòng)并間斷壓迫治療后痊愈。

2.3.2.2 下肢靜脈血栓形成 本文病例術(shù)中同時(shí)穿刺股動(dòng)/靜脈，為避免術(shù)后雙側(cè)制動(dòng)，盡量選擇同側(cè)穿刺。術(shù)后指導(dǎo)病人直腿抬高運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔），下肢伸直離開(kāi)床面，抬高40°～45°，每次保持10 s，逐漸增加到20 s。下肢常規(guī)使用氣壓泵預(yù)防，每天2次，每次20～30 min。

2.3.2.3 腦梗死的護(hù)理 低灌注、血栓形成并移位或ONYX 經(jīng)危險(xiǎn)吻合進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈等均可導(dǎo)致腦梗死，早期救治是挽救病人生命的關(guān)鍵。需保證血壓高于基礎(chǔ)血壓10%～20%，同時(shí)還需要盡早發(fā)現(xiàn)腦梗死征象。本文1 例術(shù)后20 h 出現(xiàn)右側(cè)肢體輕度偏癱，頭顱DWI示左頂葉小片狀腦梗死，經(jīng)治療后肌力恢復(fù)正常。

2.3.2.4 體位和運(yùn)動(dòng) 術(shù)后應(yīng)盡早坐起并活動(dòng)，術(shù)后1～3 h 可搖高床頭15°～30°，術(shù)后3 h 后至45°～60°。術(shù)后股動(dòng)/靜脈穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)1～3 h，隨后床旁協(xié)助病人行主動(dòng)肌肉收縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括肘、肩、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)，在每一位置維持5～10 s，每組20 次，每天2～3 組；術(shù)后2 d 起，指導(dǎo)病人起立坐下、下床步行，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量[12]。

2.3.2.5 出院指導(dǎo)及隨訪 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如有下肢腫脹、疼痛及時(shí)行下肢血管超聲檢查。置入覆膜支架的病人需同時(shí)口服阿司匹林（100 mg/d）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）1 個(gè)月，再繼續(xù)口服阿司匹林2個(gè)月（100 mg/d）；對(duì)于硫酸氫氯吡格雷抵抗者，改用替格瑞洛（90 mg/d）。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查MRI，術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查造影，并長(zhǎng)期隨訪。

總之，在保證頸內(nèi)動(dòng)脈通暢的前提下，血管內(nèi)介入治療是SCCF 目前最好的治療方法。由于病因復(fù)雜，SCCF 的成功救治需要醫(yī)護(hù)的緊密配合，以保障手術(shù)成功、有效避免術(shù)后并發(fā)癥；而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、精準(zhǔn)的術(shù)中配合和完善的術(shù)后觀察是該類(lèi)病人護(hù)理成功的關(guān)鍵。