ICU護(hù)士預(yù)防ICU患者譫妄的研究進(jìn)展

董京鳳(綜述)

中日友好醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100089

譫妄是一組以注意力缺損、思維混亂、意識(shí)模糊、 精神狀態(tài)反復(fù)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知功能障礙綜合征，其發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能由腦部血供代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)減少、不當(dāng)?shù)膽?yīng)激表達(dá)造成〔1-2〕。 譫妄常常發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者，稱為ICU譫妄。 譫妄是ICU患者住院期間較常見的并發(fā)癥之一，危重癥患者譫妄發(fā)生率為35.0%～80.0%，機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80.0%〔3-4〕。研究〔5〕指出，老年患者ICU譫妄的發(fā)生率較高。 患者發(fā)生ICU譫妄后會(huì)明顯延長其住院時(shí)間，使患者院內(nèi)感染率增加3～5倍，延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加患者治療費(fèi)用，ICU 患者病死率增加〔6〕。 患者發(fā)生ICU譫妄的時(shí)間每延長1 d，其1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加10.0%〔7〕。 張大志等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，外科重癥患者術(shù)后入住ICU 1 w內(nèi)的譫妄發(fā)生率為43.7%，且譫妄患者的預(yù)后效果較非譫妄患者惡化明顯。此外，患者術(shù)后譫妄的發(fā)生會(huì)明顯延長住院時(shí)間，增加其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用及圍術(shù)期病死率〔9〕。對(duì)于ICU的譫妄做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅可以降低譫妄的發(fā)生率，還能改善患者預(yù)后，減少醫(yī)療成本。護(hù)士為ICU患者實(shí)施連續(xù)性的病情觀察和生命體征監(jiān)測，是ICU多種學(xué)科治療小組中監(jiān)測預(yù)防譫妄最適合的人選。本文針對(duì)目前護(hù)士預(yù)防ICU譫妄存在的問題與方法，以及具體預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1 ICU譫妄的影響

1.1 對(duì)患者影響

有研究〔10〕表明，ICU譫妄會(huì)對(duì)患者生命健康的恢復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生短期或長期的不良影響。譫妄不僅延長患者住院時(shí)間，增加感染的發(fā)生率，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。Ely等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生譫妄的患者6個(gè)月內(nèi)的病死率較高，住院時(shí)間較長，跌倒、壓力性損傷、墜床、深靜脈血栓的發(fā)生率較高，出院后認(rèn)知障礙的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)。 Girard等〔12〕進(jìn)一步確認(rèn)了ICU譫妄的持續(xù)時(shí)間越長，患者從ICU轉(zhuǎn)至普通病房或者出院后發(fā)生認(rèn)知障礙的程度越嚴(yán)重。 另外，一項(xiàng)對(duì)360例成年ICU患者的多中心隨訪研究〔13〕結(jié)果表明，出院6個(gè)月后，譫妄組比非譫妄組有更明顯持續(xù)認(rèn)知缺陷。

1.2 對(duì)家庭的影響

ICU譫妄對(duì)患者家屬的身心健康及生活同樣產(chǎn)生危害。Breitbart等〔14〕研究顯示，80.0%的ICU譫妄患者有認(rèn)知障礙、抑郁情緒，而同時(shí)76.0%的患者家屬發(fā)生了同樣程度的抑郁、憂慮。目睹家庭成員遭受意識(shí)狀態(tài)的反復(fù)波動(dòng)，思維紊亂，注意力缺損等ICU譫妄癥狀，給家屬造成嚴(yán)重打擊?；颊呒覍僭趽?dān)心患者原發(fā)病的基礎(chǔ)上，還要擔(dān)憂譫妄對(duì)原發(fā)病的影響。

1.3 對(duì)護(hù)士的影響

ICU護(hù)士是ICU譫妄患者最直接的接觸者、護(hù)理者、識(shí)別者。有研究〔15〕指出，對(duì)于護(hù)士來說，護(hù)理ICU譫妄的患者是異常困難、壓抑和危險(xiǎn)的。ICU 譫妄患者需要經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士密切關(guān)注患者的意識(shí)狀況，系統(tǒng)連續(xù)地對(duì)患者進(jìn)行精神狀態(tài)的評(píng)估，規(guī)范記錄患者精神狀況，及時(shí)作出對(duì)癥處理。

1.4 其他影響

ICU譫妄不僅給患者、 家屬及護(hù)理人員等個(gè)體身心帶來不利影響，而且還增加醫(yī)療保健費(fèi)用，加大社會(huì)負(fù)擔(dān)。Milbrandt等〔16〕研究表明，ICU譫妄的發(fā)生增加ICU期間治療費(fèi)用及住院總費(fèi)用。有研究表明，早期準(zhǔn)確識(shí)別、診斷譫妄，并給予早期積極干預(yù)，有助于減輕譫妄導(dǎo)致的不良影響〔17〕。

2 護(hù)士在預(yù)防譫妄方面存在的問題

2.1 護(hù)士對(duì)譫妄的重視程度不夠

Boot〔18 〕指出，ICU護(hù)士的重要作用體現(xiàn)在對(duì)ICU譫妄的早期識(shí)別、診斷監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)可疑誘因、實(shí)施專業(yè)對(duì)癥護(hù)理以減少可控危險(xiǎn)因素，并且對(duì)患者家屬進(jìn)行譫妄宣教及指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者提供心理支持等方面。 Trogrlic等〔19〕總結(jié)了2000～2012年譫妄的相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU譫妄的認(rèn)知程度及重視態(tài)度是影響譫妄識(shí)別的主要障礙，不僅包括臨床護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知和重視程度，還包括醫(yī)生及護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)譫妄的重視程度。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，25.0%的ICU臨床護(hù)士未把譫妄看作是一個(gè)臨床問題〔20〕。對(duì)譫妄重視不夠，影響了對(duì)譫妄的早期識(shí)別。護(hù)士長期處于高強(qiáng)度、超負(fù)荷的工作中，定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行譫妄測評(píng)，增加了護(hù)士的工作量，并且增加其工作疲乏感。同時(shí)護(hù)理人員的缺乏，也使護(hù)患之間溝通交流的機(jī)會(huì)減少，護(hù)士對(duì)患者疾病的觀察監(jiān)測缺乏連續(xù)性，最終影響護(hù)士對(duì)譫妄的關(guān)注度〔21〕。因此，護(hù)士的短缺也是影響譫妄識(shí)別的一個(gè)重要因素。護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者首先對(duì)患者譫妄的可疑誘因、識(shí)別引起重視，起到監(jiān)督作用，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，把對(duì)患者譫妄的評(píng)估作為常規(guī)工作，提高臨床護(hù)士對(duì)于患者譫妄評(píng)估的重視。臨床醫(yī)生也應(yīng)該重視護(hù)士的譫妄評(píng)估結(jié)果，增強(qiáng)護(hù)士評(píng)估的信心，醫(yī)護(hù)之間團(tuán)結(jié)協(xié)作才能減少患者的病痛，有效預(yù)防譫妄的發(fā)生。

2.2 ICU護(hù)士譫妄需要規(guī)范化培訓(xùn)

多項(xiàng)研究表明，ICU護(hù)士關(guān)于譫妄的認(rèn)知水平普遍較低，并且大部分人表示未接受過有關(guān)譫妄的規(guī)范化培訓(xùn)。多數(shù)護(hù)士在學(xué)校時(shí)很少學(xué)習(xí)譫妄相關(guān)理論知識(shí)，而入職后也很少有機(jī)會(huì)得到相關(guān)的培訓(xùn)，不了解其真正的含義，對(duì)譫妄評(píng)估缺乏自信，對(duì)其評(píng)估往往只是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，并且醫(yī)院內(nèi)也未給予重視，沒有規(guī)范的流程及制度，這些都是導(dǎo)致護(hù)士對(duì)譫妄早期識(shí)別障礙的重要原因。胥利等〔22〕對(duì)5所三級(jí)甲等醫(yī)院 186名ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果更是不容樂觀，對(duì)ICU譫妄相關(guān)知識(shí)全面掌握“十分清楚”的護(hù)士僅占6.5%，52.3%的受訪者表示在校學(xué)習(xí)期間是獲得ICU譫妄知識(shí)的主要來源，所有受訪者均表示在校學(xué)習(xí)的ICU譫妄相關(guān)理論知識(shí)不能滿足臨床需要。ICU患者病情復(fù)雜、嚴(yán)重，這對(duì)于護(hù)士早期識(shí)別譫妄有一定的難度，盡管目前有較標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估工具，護(hù)士的知識(shí)水平較低，并且臨床上大部分科室沒有指定針對(duì)譫妄評(píng)估的指南。 所以針對(duì)護(hù)士預(yù)防譫妄方面知識(shí)缺乏的現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)。醫(yī)院在招聘新生時(shí)進(jìn)行考核和培訓(xùn)，理解其掌握程度，根據(jù)其特點(diǎn)，做好詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。在ICU?？谱o(hù)士教育中強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)譫妄的關(guān)注度，明確護(hù)士在ICU譫妄早期識(shí)別、監(jiān)測和預(yù)防工作中的重要作用。 如《急危重癥護(hù)理學(xué)》課本中強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)ICU譫妄的相關(guān)內(nèi)容，老師授課時(shí)可結(jié)合臨床或科研成果。另外，ICU可定期開展相關(guān)講座、病例討論或者模擬教學(xué)等措施，改善ICU護(hù)士對(duì)于譫妄的認(rèn)知程度。

2.3 譫妄評(píng)估工具的使用

早期識(shí)別和及早干預(yù)可以降低譫妄的發(fā)生率，改善患者日后的生活質(zhì)量。ICU護(hù)士全天連續(xù)監(jiān)測和照顧患者，是實(shí)施譫妄監(jiān)測的最佳人選。有研究〔23〕指出，由于ICU 譫妄波動(dòng)性的特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士至少應(yīng)該每8～10 h對(duì)患者評(píng)估1次。Page等〔24〕研究發(fā)現(xiàn)，若臨床不使用可靠的評(píng)估工具，ICU譫妄的漏診率將高達(dá)2/3。 目前ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)是指南推薦的常用 ICU 譫妄監(jiān)測與評(píng)估工具,被作為 ICU 譫妄篩查的金標(biāo)準(zhǔn)〔25-26〕，由于評(píng)估時(shí)間短(平均2 min)，操作簡單，其具有較高的敏感度和特異度，是ICU醫(yī)務(wù)人員較常用的譫妄評(píng)估工具。

譫妄的識(shí)別缺乏醫(yī)院的監(jiān)測和管理，應(yīng)該建立常規(guī)的譫妄篩查程序、系統(tǒng)的譫妄評(píng)估流程和評(píng)估工具；護(hù)士缺乏工具的操作知識(shí)，沒有正規(guī)的培訓(xùn)，并且認(rèn)為增加工作量，認(rèn)為使用工具并不能改善患者預(yù)后等。而正確率低的原因可能與患者自身原因有關(guān)，ICU患者具有氣管插管、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物作用、術(shù)后傷口疼痛、視力障礙、聽力障礙、 疾病嚴(yán)重復(fù)雜等特點(diǎn)，這些因素直接影響護(hù)士正確應(yīng)用譫妄評(píng)估工具進(jìn)行疾病評(píng)估。評(píng)估工具具有較高可信度，但仍有其局限性。這需要相關(guān)人員對(duì)譫妄工具做進(jìn)一步的探究和修改。

3 預(yù)防譫妄具體措施

3.1 做好心理疏導(dǎo)

患者意識(shí)清醒狀態(tài)時(shí)，護(hù)士向患者詳細(xì)介紹ICU病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，講解相關(guān)疾病知識(shí)以及相關(guān)的治療干預(yù)措施，講解相關(guān)醫(yī)療儀器的用途、引流管和插管的作用及重要性等，從而使患者熟悉ICU病房環(huán)境，提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，客觀對(duì)待和接受自己的疾病和病情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合ICU的護(hù)理操作和治療。有研究顯示〔26〕，入住ICU的患者盡早進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，包括定向力訓(xùn)練，反復(fù)進(jìn)行人物、地點(diǎn)和時(shí)間的定向問答，熟悉的稱謂促進(jìn)患者對(duì)周圍環(huán)境的感知；病房內(nèi)放置時(shí)鐘，加強(qiáng)患者的時(shí)間觀念；指導(dǎo)患者聽音樂或廣播，給予視覺上的刺激等，護(hù)理效果較好。

3.2 休息與早期活動(dòng)

有研究表明〔27〕，改善環(huán)境因素以幫助患者順利入睡和覺醒對(duì)提高患者活動(dòng)水平及對(duì)預(yù)防譫妄有很大意義。醫(yī)護(hù)人員做到“四輕”，減小噪音，集中護(hù)理操作以促進(jìn)患者連續(xù)睡眠，讓患者白天盡量保持清醒，適量活動(dòng)，護(hù)士協(xié)助患者完成基本清潔；機(jī)械通氣患者適度鎮(zhèn)靜，每日喚醒，早期條件允許時(shí)盡量早期下地活動(dòng)，盡早脫機(jī)拔管；對(duì)于疼痛患者，適度鎮(zhèn)痛，保證患者睡眠質(zhì)量。

3.3 合理應(yīng)用藥物

有研究顯示，ICU患者常使用的緩解意識(shí)混亂或譫妄的苯二氮平類藥物，加重了意識(shí)障礙，使臨床問題惡化〔28〕，右美托咪定在降低重癥患者發(fā)病率和縮短譫妄持續(xù)時(shí)間方面有一定的優(yōu)勢。 此外，ICU 中用于治療譫妄的氟哌啶醇，有多個(gè)文獻(xiàn)表明，其能降低住院期間病死率，但也有其局限性，并且此藥物還有不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

ICU譫妄的發(fā)病機(jī)制還不清楚，并且具有波動(dòng)性和反復(fù)性，在ICU發(fā)病率高，這不僅使患者病死率增加，住院時(shí)間延長，家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)均增加，而且嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，所以有效的預(yù)防策略是減少其發(fā)生、減輕其危害的重要保證。國內(nèi)各大醫(yī)院也應(yīng)該制定相關(guān)的規(guī)章制度及流程，規(guī)范譫妄評(píng)估機(jī)制，管理者做好監(jiān)督工作，使譫妄評(píng)估有據(jù)可依。護(hù)士在預(yù)防ICU譫妄中發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用。目前國內(nèi)外研究一直關(guān)注護(hù)士預(yù)防ICU譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)方法。我國現(xiàn)階段研究證實(shí)，護(hù)士對(duì)ICU譫妄不重視，對(duì)于ICU譫妄知識(shí)缺乏，并且評(píng)估工具實(shí)施存在困難，臨床研究中缺乏規(guī)范化培訓(xùn)和預(yù)防措施，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步的探索研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突