經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術切口感染的影響因素及預防

孔祥可，姜麗，程曉嬌，李斯博，許軍

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤腔鏡外科，黑龍江哈爾濱 150000)

[提要] 單孔腹腔鏡技術的興起推動微創(chuàng)理念達到一個新的高度。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術經(jīng)臍置入帶有多個操作孔道的單孔裝置，通過操作孔道引入手術器械完成手術，手術標本經(jīng)臍部切口取出。臍部存在環(huán)境潮濕、清潔困難等特點，有利于細菌生長繁殖，可能會增加經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術發(fā)生切口感染的風險。為減少切口感染的發(fā)生，應對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術切口感染的影響因素及預防加以重視。

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是外科術后常見并發(fā)癥，幾項前瞻性研究顯示腹部手術SSI的發(fā)生率較高，約為15%～25%[1-3]。SSI與患者術后死亡率、無計劃再次入院以及術后護理費用和住院時間的增加密切相關[4-7]。目前關于單孔腹腔鏡手術(single-incision laparoscopic surgery， SILS)切口感染的相關研究雖少，但卻是不可忽視的問題。為減少經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical single-incision laparoscopic surgery，TU-SILS)切口感染的發(fā)生，本文就經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術術后切口感染的影響因素及預防進行簡要闡述，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是使用內(nèi)鏡通過人體自然腔道(食管、胃、陰道、直腸等)進入手術操作部位而完成診斷或治療的一項新興技術[8-9]。與傳統(tǒng)開腹手術和腹腔鏡手術相比，NOTES具有體表“無瘢痕”，術后疼痛輕，住院時間短以及避免體表切口發(fā)生相關并發(fā)癥等優(yōu)勢[10]。但是由于設備、手術技術的限制，術中空間定位存在困難，以及在入路切口的閉合、預防感染等方面亟待優(yōu)化，NOTES目前仍處于初級階段并未在臨床廣泛應用[10]。

臍部作為出生時遺留的“自然孔道”，既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸所產(chǎn)生的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔器械，因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術是現(xiàn)階段能保持經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術微創(chuàng)、美觀等初衷并且較為安全、可行的一種手術方式。

2 經(jīng)臍單孔縱切口入路手術

單孔腹腔鏡手術根據(jù)手術部位、手術類型、手術方式的不同可在腹壁選取合適的切口位置進行操作。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術選取臍部天然“瘢痕”處，由頭側至尾側沿腹正中線縱向切開腹壁后置入單孔腹腔鏡操作平臺進行手術操作。國內(nèi)許軍教授團隊自2011年開始由易至難相繼完成了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[11]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡直腸癌根治術[12]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌D2根治術[13]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術[14]、經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術[15-17]及經(jīng)臍單孔腹腔鏡胰十二指腸切除術[18]等術式，證明了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術在上述術式中的安全性及可行性。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術中，經(jīng)臍縱切口相較于臍下緣切口能更充分的利用臍部這一天然“瘢痕”，其優(yōu)勢在于臍部位置隱蔽，切口愈合后可被皺褶的皮膚掩蓋。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術在優(yōu)化切口美容效果、減少手術創(chuàng)傷、減輕術后疼痛等方面的優(yōu)勢相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術更加突出[19-22]，但由于臍部特有的生理結構，其切口安全性亟待討論。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術切口感染的影響因素

導致手術部位感染的危險因素有很多，包括手術方式、手術時間、傷口污染類別、切口長度、患者年齡、BMI、是否合并糖尿病、急診手術、術中細菌負荷等因素[23-25]。然而，目前尚未見有關經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術后臍部切口感染發(fā)生率的前瞻性研究。綜合相關文獻，臍部切口感染的發(fā)生可能與如下因素相關。

3.1 臍部微生態(tài)

皮膚微生態(tài)是皮膚微生物、宿主皮膚與環(huán)境三者之間相互制約, 相互協(xié)調(diào), 保持動態(tài)平衡所共同構成的統(tǒng)一體，并與皮膚自身的物理屏障及免疫功能共同構成人體的第一道防御體系，其中微生物是維持皮膚微生態(tài)平衡的重要組成部分[26]。微生物廣泛存在于人的體表及體內(nèi)，其數(shù)量是人體細胞的10倍，微生物基因的數(shù)量是人類的100倍[27]。微生物及其遺傳物質(zhì)在皮膚炎癥、免疫反應及傷口愈合等問題上發(fā)揮著重要作用[28-29]。Lai等[29]研究發(fā)現(xiàn)葡萄球菌產(chǎn)物脂磷壁酸(lipoteichoic acid，LTA)可通過Toll樣受體-3(Toll-like receptor 3，TLR3)選擇性作用于角質(zhì)細胞來抑制損傷后的炎癥反應。Byrd等[30]研究顯示皮膚微生態(tài)結構的改變與慢性傷口愈合之間存在一定的關系。

Grice等[31]根據(jù)皮膚的生理特點及所處環(huán)境將皮膚分為油性區(qū)、濕潤區(qū)及干性區(qū)，臍部位于濕潤區(qū)，以葡萄球菌屬(staphylococcus)和棒狀桿菌屬(corynebacterium)為主。Hamzaoglu等[32]對造成腹腔鏡術后切口感染的病原體進行研究，發(fā)現(xiàn)切口感染處分離的最常見細菌為黏質(zhì)沙雷菌(serratia marcescens)(50%)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci)(25%)，與臍部消毒前分離的細菌不一致，證明臍部菌群不是造成腹腔鏡術后切口感染的原因。TU-SILS術后對臍部進行了消毒和重建，打破了臍部原有的生態(tài)環(huán)境，其微生物種類可能會改變。然而，TU-SILS術后臍部微生物種類構成如何改變，變化后的微生態(tài)環(huán)境與切口感染之間是否存在相關性等目前尚未證實，仍需進一步探究。

3.2 切口長度

傳統(tǒng)腹腔鏡手術通常需要三到五個戳卡孔和一個額外用來取標本的切口，每個切口都存在感染的風險。Weiss等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術中較長的皮膚切口術后發(fā)生切口感染的概率較高((3.77±1.62)cm VS (2.96±1.06)cm，P=0.012)。因此應合理選取切口長度，降低切口處的張力，以保證組織良好的血運，減少切口感染的發(fā)生。

3.3 手術時間

Weiss等[33]研究表明，單孔腹腔鏡術后切口并發(fā)癥的發(fā)生與手術時間無關((75.22±50.47)min VS (81.46±54.86)min，P=0.425)，但不難看出發(fā)生切口并發(fā)癥組的手術時間較長。手術時間的延長可造成術中失血量的增加、切口暴露時間延長及局部組織抗生素濃度下降等問題，這些因素均可增加切口感染的風險。開展單孔腹腔鏡的前期，器械的“筷子效應”及術者經(jīng)驗的缺乏都會延長手術時間，增加切口感染的風險。Hoyuela等[22]研究指出在克服學習曲線、熟練操作之后，單孔腹腔鏡手術時間與傳統(tǒng)腹腔鏡相比并無明顯差異。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術應用的前期及在復雜手術中所需的手術時間勢必會延長，但相信程序化、規(guī)范化之后的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術在手術時間上對切口感染的威脅將會降低。

4 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術切口感染的預防

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術絕大多數(shù)為擇期手術，可通過合理規(guī)范地制定術前、術中及術后的預防策略來減少切口感染的發(fā)生。排除術前應糾正的營養(yǎng)不良、糖尿病等危險因素外，以下措施也可預防臍部切口感染的發(fā)生。

4.1 溫暖、濕化的CO2使用

低溫會導致皮下血管收縮、血流量減少，而傷口部位皮下氧張力降低可增加手術部位感染的風險[34]。同時低溫會降低白細胞遷移、產(chǎn)生抗體和吞噬的能力，對宿主的免疫反應能力產(chǎn)生不利影響[35]，進而導致發(fā)生手術部位感染的風險升高。Mason等[34]的一項回顧性研究共納入246名患者，其中實驗組采用溫暖、 濕化的CO2建立氣腹， 對照組采用常溫干燥的CO2建立氣腹，結果顯示實驗組術后體溫過低的發(fā)生率顯著降低 (OR=0.10， 95% CI 0.04～0.23)，同時發(fā)現(xiàn)低溫患者發(fā)生手術部位感染的風險增加(OR=4.0， 95%CI 1.25～12.9)，在上述研究中使用溫暖、濕化的CO2氣體顯著降低了66%的手術部位感染發(fā)生率(P=0.04)。

因此，在有條件的醫(yī)療機構中使用溫暖的、濕化的CO2建立氣腹可維持患者術中體溫，保持切口部位的氧張力，降低切口感染的風險，促進切口的愈合。

4.2 目標導向液體治療

目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)以改善組織灌注、優(yōu)化組織氧供氧耗為目標，是一種根據(jù)圍手術期心輸出量、血壓等類似參數(shù)來指導靜脈輸液和肌力治療，進而達到調(diào)整血流動力學的液體療法[36-37]。充足的血容量是組織灌注的重要保障，對維持組織的氧合也發(fā)揮重要作用。在低血容量和高血容量等非平衡狀態(tài)下組織氧合受損可能會增加手術部位感染的風險[38]。

2016年WHO專家組[39]對14個臨床研究進行薈萃分析后認為：與標準的術中液體處理相比，術中行GDFT與SSI發(fā)生率的降低顯著相關(OR=0.56，95% CI 0.35～0.88)。Pearse等[36]研究顯示在普通外科中術后行GDFT的患者切口感染的發(fā)生率較低(44% VS 68%，P=0.003， RR=0.63，95% CI 0.46～0.87)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術時間較長，術中和術后維持充足的血容量，保持合理的組織灌注對減少術后切口感染的發(fā)生尤為重要，有待進一步的相關研究來規(guī)范目標導向液體治療，建立可靠的容量評估方法，更好的指導圍手術期液體管理，減少切口感染的發(fā)生。

4.3 預防性切口負壓治療

預防性切口負壓治療(negative pressure wound therapy， NPWT) 可將創(chuàng)面邊緣聚攏進行機械支持， 還能清除創(chuàng)面微環(huán)境中的多余液體， 減少組織水腫和細菌等微生物負荷， 增加組織灌注和刺激血管生成，進而促進創(chuàng)面愈合、減少切口感染[40-41]。Li等[42]的一項Meta分析評估了NPWT對SSI的影響，證實NPWT減少了SSI的發(fā)生(RR 0.58，95% CI 0.49-0.69)，大大降低了高風險手術患者發(fā)生SSI的風險(32 RCTs； RR 0.60； 95%CI 0.50-0.73；I2=23%)，與手術類型無關。

在TU-SILS中預防性應用NPWT可對重建的臍部切口起到機械支持作用，營造良好的組織生長微環(huán)境，減少切口感染的發(fā)生。此外，仍需要進一步研究評估最優(yōu)的NPWT策略及手術創(chuàng)面管理的最佳策略，如負壓的壓力值、持續(xù)時間和換藥頻率等。

4.4 抗菌涂層縫線

縫線可以作為細菌進入手術切口的載體，切口越長，細菌隨縫線進入切口的概率越高，其發(fā)生感染的風險也會增高。具有抗菌性能的縫線可減少縫線材料上細菌的定植，降低切口感染的風險。我國專家組[43]對18項臨床研究進行薈萃分析后證明，抗菌涂層縫線能夠顯著降低SSI的發(fā)生率(RCT：OR=0.72， 95% CI：0.59～0.88；OBS：OR=0.58， 95% CI：0.40～0.83)，并建議在任何術式中均可使用抗菌涂層縫線以降低SSI的發(fā)生率。

傷口敷料可對切口提供物理支持、保護和吸收滲出液。Dumville等[44]研究發(fā)現(xiàn)，沒有任何敷料能完全降低手術部位感染的風險，也沒有任何敷料在降低手術部位感染上表現(xiàn)更佳?！吨袊中g部位感染預防指南》[43]不建議以預防SSI為目的使用特殊敷料，也不推薦因存在切口引流或以預防SSI為目的而延長圍手術期預防性抗生素的使用。

5 結 語

綜上所述，臍部的微生態(tài)環(huán)境、臍部切口的長度及手術時間都可能是造成經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術臍部切口感染的危險因素。為了避免切口感染帶來的不利影響，臨床上可采取多種措施如使用溫暖、濕化的CO2，術中、術后進行目標導向液體治療，預防性切口負壓治療，使用抗菌涂層縫線等來預防、減少經(jīng)臍單孔腹腔鏡臍部切口感染的發(fā)生。作為人體的天然“瘢痕”，臍部可作為單孔腹腔鏡手術的必備入路之一。