乳牙根管充填糊劑研究進(jìn)展

王慶文 賴光云 綜述 汪俊 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院兒童口腔科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

由于乳牙尤其是乳磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，副根管和側(cè)支根管較多[1]，在機(jī)械預(yù)備與根管消毒后，根管系統(tǒng)中仍會(huì)殘留少量的感染性物質(zhì)。與使用牙膠作為永久根充材料的恒牙不同，乳牙牙根存在生理性吸收，因此，理想的乳牙根充糊劑，除了要有良好的生物相容性，還需要有良好的抗菌性和可吸收性，且吸收速率與牙根基本同步，不影響繼承恒牙正常萌出。除此之外，乳牙根充糊劑還應(yīng)易充填、易從根管內(nèi)取出，并且具有促進(jìn)根尖周病變組織愈合的作用[2]。盡管迄今為止，仍然沒(méi)有一種理想的乳牙根充材料，但學(xué)者們一直在致力于尋找，近年來(lái)也取得了一些進(jìn)展。

1 氫氧化鈣類糊劑

氫氧化鈣可以分解成鈣離子和氫氧根離子。用于乳牙根管充填時(shí)，一方面氫氧根離子能提高根管內(nèi)的pH 值，從而創(chuàng)造堿性抑菌環(huán)境，同時(shí)還能降解細(xì)菌脂多糖、破壞細(xì)菌胞質(zhì)膜，破壞細(xì)菌DNA等；鈣離子則通過(guò)與根側(cè)壁牙本質(zhì)中的磷灰石基質(zhì)反應(yīng)形成磷灰石晶體，進(jìn)而完成牙本質(zhì)小管的封閉，提升根管系統(tǒng)封閉性[3]。氫氧化鈣還可以與微環(huán)境中二氧化碳的進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)生成碳酸鈣，減少其中二氧化碳含量，對(duì)放線菌等厭氧菌產(chǎn)生間接影響。其次，鈣離子可以刺激牙髓干細(xì)胞纖連蛋白的合成，進(jìn)而誘導(dǎo)根尖區(qū)牙乳頭細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成繼發(fā)牙本質(zhì)橋，增加根尖區(qū)牙本質(zhì)厚度[4]。目前常見(jiàn)的氫氧化鈣類根管糊劑主要有以下3類。

1.1 氫氧化鈣生理鹽水制劑

氫氧化鈣生理鹽水制劑是由氫氧化鈣和生理鹽水調(diào)拌而成。雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其流動(dòng)性較差，顆粒較大，難以密合充填彎曲根管和側(cè)支根管。而相較于恒磨牙，乳磨牙的根分叉角度大、根管系統(tǒng)更為復(fù)雜，根尖區(qū)側(cè)支根管多發(fā)，由于氫氧化鈣制劑的欠充而產(chǎn)生的根尖區(qū)微小間隙則可能會(huì)為其中殘余細(xì)菌的再定殖提供機(jī)會(huì)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的根管充填后微滲漏[1]；其次，有研究表明純氫氧化鈣對(duì)糞腸球菌療效欠佳，而糞腸球菌是根管中的主要檢出菌[5]，其大量繁殖會(huì)導(dǎo)致根管治療失敗[6]。此外，感染根管生態(tài)系統(tǒng)復(fù)雜，單一的氫氧化鈣抗菌效果有限。因此，氫氧化鈣生理鹽水糊劑通常用于根管封藥，較少用于乳牙的根管充填。

1.2 氫氧化鈣碘仿糊劑

氫氧化鈣碘仿糊劑是由氫氧化鈣、碘仿和硅油等賦形劑混合后形成的根管充填糊劑。其優(yōu)點(diǎn)在于：不凝固的糊劑形態(tài)方便去除，便于在乳牙根管治療中進(jìn)行多次根管換藥；鈣離子和氫氧根離子的緩釋特性有助于其長(zhǎng)效抗菌；其碘仿成分可以有效促進(jìn)根尖周炎癥的愈合，緩解疼痛，對(duì)糞腸球菌的清除也有明顯作用；其流動(dòng)性較高，利于乳牙彎曲根管以及根管側(cè)枝的嚴(yán)密充填；在X 線上呈現(xiàn)高密度影，便于觀察。但此類糊劑仍存在引起過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。恒牙列不存在牙齒替換的情況，因而通常使用封閉性較好的牙膠聯(lián)合根管糊劑以達(dá)到良好的根管封閉效果，但乳恒牙的替換依賴于乳牙牙根的生理性吸收，這就使得用于乳牙根管充填的糊劑需具有良好的可吸收性。然而有研究表明[8]氫氧化鈣碘仿糊劑在根管內(nèi)的吸收速度通常要大于乳牙牙根的生理吸收速度，由此產(chǎn)生的空管效應(yīng)可能會(huì)造成細(xì)菌再定殖，進(jìn)而導(dǎo)致根管治療的失敗。近年來(lái)有學(xué)者嘗試使將氧化鋅丁香油、碘仿和氫氧化鈣按一定比例進(jìn)行混合，以減少傳統(tǒng)氫氧化鈣碘仿糊劑吸收速率較快的問(wèn)題，結(jié)果顯示此類糊劑與乳牙生理吸收速度較為匹配，即使超充后也較易自行吸收[9]。除此之外，還有研究表明[10]在根管內(nèi)長(zhǎng)期封存氫氧化鈣碘仿糊劑有可能導(dǎo)致患牙牙冠發(fā)生變色，因此在離乳恒牙替換仍存在一定時(shí)間的前牙牙髓炎癥的治療中，使用該糊劑時(shí)需考慮其對(duì)美觀因素產(chǎn)生的不利影響。

1.3 氫氧化鈣-氯己定糊劑

氫氧化鈣氯己定聯(lián)合糊劑通常是由純氫氧化鈣與2%的氯己定凝膠混合而成。氯己定（CHX）是雙胍類化合物，具有廣譜抗菌性，可抑制革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌的活性。將氯己定糊劑與氫氧化鈣聯(lián)合應(yīng)用于乳牙根管充填時(shí)，擴(kuò)大了根充糊劑的抗菌抑菌譜，彌補(bǔ)了單純應(yīng)用氫氧化鈣時(shí)抗菌性不足的缺點(diǎn)。Navit 等研究發(fā)現(xiàn)，2%的氯己定聯(lián)合氫氧化鈣使用時(shí)對(duì)糞腸球菌有明顯的清除效果[10]。有臨床試驗(yàn)證實(shí)，該糊劑在治療恒牙難治性根尖周炎中具有良好的根管消毒效果，但其作用于乳牙根管充填時(shí)是否可獲得相似的愈后尚不明確。還有研究表明，相較于碘仿糊劑，氯己定糊劑的長(zhǎng)期作用對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA 產(chǎn)生了較大化學(xué)損傷[11]，因此，氯己定氫氧化鈣聯(lián)合糊劑用于乳牙根管充填時(shí)是否會(huì)對(duì)根尖區(qū)組織細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

2 氧化鋅丁香油糊劑

氧化鋅丁香油糊劑是臨床中常用的一種根充糊劑，其中的丁香酚起主要抗菌作用，對(duì)感染根管中較為常見(jiàn)的大腸桿菌和金黃色葡萄球菌有較為明顯的抑菌效應(yīng)[12]。根管充填完成后，其在X線片上呈現(xiàn)高密度影，充填完成后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)形態(tài)均較為穩(wěn)定，并且可以在根管內(nèi)緩慢釋放丁香酚，具有較為良好的根管封閉和持續(xù)殺菌能力。在恒牙根尖周炎的治療中，氧化鋅丁香油糊劑常被用作根管封閉劑，主要是為了減少牙膠充填后根尖區(qū)的微滲漏，進(jìn)而阻斷根尖區(qū)炎癥再次進(jìn)入根管系統(tǒng)的通路[13]。與恒牙不同的是，乳牙根尖孔更為粗大，并且受根尖炎癥波及，牙根通常伴有不同程度的病理性吸收[14]，這就導(dǎo)致了將氧化鋅丁香油糊劑用于乳牙根管充填時(shí)更容易發(fā)生超充。有研究顯示，氧化鋅丁香油糊劑在根管內(nèi)的吸收速率與乳牙牙根生理吸收不同步[15]，并且超出根尖孔部分的糊劑成分存在較強(qiáng)的細(xì)胞毒性作用，可能會(huì)導(dǎo)致乳恒牙替換發(fā)生異常，還存在致敏、引起牙骨質(zhì)壞死等風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此有學(xué)者嘗試使用臭氧油氧化鋅糊劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的氧化鋅丁香酚糊劑，利用了臭氧容易分解成單態(tài)氧，而單態(tài)氧具有強(qiáng)氧化性的特點(diǎn)，對(duì)糞腸球菌等菌群產(chǎn)生抑菌殺菌效應(yīng)。這種改進(jìn)在乳牙根管充填中不僅可以減少細(xì)胞毒性，還不容易使根管菌群產(chǎn)生耐藥性，且保持了糊劑的抗菌性能[17]。還有體外研究表明，在氧化鋅丁香油糊劑中加入一定濃度的納米銀顆?？梢栽黾訉?duì)糞腸球菌以及白色念珠菌的抗菌能力，但關(guān)于其細(xì)胞毒性和生物相容性等問(wèn)題仍有待體內(nèi)實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證[18]。

3 抗生素糊劑類

病損消毒和組織修復(fù)（LSTR）療法的概念是由新瀉大學(xué)牙科學(xué)院的齲病研究室最先提出的，該研究室建議使用抗菌藥物混合物對(duì)牙齒的髓腔、根管系統(tǒng)和根尖周病變進(jìn)行消毒。這是因?yàn)楦腥靖艿奈⑸锎嬖诙鄻有?，單一抗菌藥物往往不足以徹底消毒根管。所以參照根管病變中檢出的常見(jiàn)菌群，針對(duì)性地使用抗生素聯(lián)合糊劑可以有效控制炎癥，抑制細(xì)菌增殖。甲硝唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素三聯(lián)糊劑是較為常用的抗生素聯(lián)合糊劑。甲硝唑有廣泛的抗菌譜，對(duì)口腔內(nèi)的厭氧菌殺菌效果明顯。環(huán)丙沙星是一種合成的氟喹諾酮類藥物，對(duì)革蘭氏陰性菌具有殺菌作用；而米諾環(huán)素是四環(huán)素的半合成衍生物，具有廣譜活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌都具有殺菌作用。由這三種抗生素組成的三聯(lián)糊劑不但抗菌譜廣、抗菌能力強(qiáng)，且生物相容性好，不易對(duì)根尖周組織產(chǎn)生不良刺激，可在乳牙根管內(nèi)長(zhǎng)期封存[19]。

在恒磨牙的根尖周炎治療中，此類三聯(lián)糊劑常用于根管封藥以減輕根尖周急、慢性炎癥的臨床癥狀或作為根充糊劑輔助牙膠充填進(jìn)而起到長(zhǎng)效抗菌作用。與恒磨牙不同的是，乳磨牙根管系統(tǒng)更為復(fù)雜，側(cè)副根管頻發(fā)，這使得牙髓炎癥進(jìn)展較快，易累及根分叉，造成牙根和牙槽骨吸收甚至是發(fā)展成為牙周牙髓聯(lián)合病變。而三聯(lián)抗生素中的環(huán)丙沙星對(duì)引起牙周破壞的幾類細(xì)菌均具有良好的抗菌效果，可通過(guò)根管封藥和牙周袋內(nèi)給藥的共同作用來(lái)阻止乳牙根尖周病變的進(jìn)一步發(fā)展[20]。有研究顯示，此類抗生素糊劑也具有良好的抵抗乳牙牙根內(nèi)吸收的效果[21]，其機(jī)制可能與混合抗生素的抗炎效果有關(guān)[19]。由于抗生素聯(lián)合糊劑在根管內(nèi)吸收速度較快，有文獻(xiàn)指出，在原有糊劑的基礎(chǔ)上添加丙二醇和氧化鋅作為賦形劑，或使用臭氧水、橄欖油等載體[22]，可以使三聯(lián)糊劑長(zhǎng)時(shí)間在根管內(nèi)維持形態(tài)穩(wěn)定，且更容易滲入牙本質(zhì)小管，進(jìn)而發(fā)揮更好的抗菌效果。而將甲硝唑替換為奧硝唑則可能加強(qiáng)三聯(lián)糊劑的抗菌性能，其原因可能與奧硝唑的藥物作用時(shí)間更長(zhǎng)，抗菌性能更強(qiáng)和代謝較慢有關(guān)[23]。由于米諾環(huán)素存在一定引起牙齒變色的風(fēng)險(xiǎn)，也有學(xué)者建議使用阿莫西林、頭孢克洛等新抗生素代替有相似抗菌譜的四環(huán)素類藥物[24]。需要注意的是，使用抗生素糊劑可能會(huì)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。

4 硅酸鈣基生物陶瓷材料

MTA 是目前研究最為充分的硅酸鈣基生物陶瓷材料，它是由硅酸三鈣、鋁酸三鈣、氧化三鈣、硅酸鹽氧化物和少量無(wú)機(jī)氧化物組成，其具有良好的生物相容性、親水性和封閉性[25]。還可以通過(guò)在潮濕環(huán)境中化合形成氫氧化鈣的方式提高根管內(nèi)pH 值，創(chuàng)造堿性抑菌環(huán)境。MTA 常用于恒牙的蓋髓術(shù)、根尖屏障術(shù)和牙體側(cè)穿的修補(bǔ)等治療，由于不能自行吸收，通常不適用于乳牙根管的充填。但有文獻(xiàn)指出報(bào)道[26]，通過(guò)調(diào)整常規(guī)MTA 的成分與比例，使用水楊酸酯、二氧化鈦、鎢酸鈣、二氧化硅、甲苯磺酰胺和硅酸鈣可合成一種改良型可吸收式MTA，其中硅酸鈣成分達(dá)到了30%。在體內(nèi)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，此類改良型MTA被證實(shí)具有傳統(tǒng)硅酸鈣類生物陶瓷材料的優(yōu)勢(shì)，且具有可吸收性，但尚無(wú)人體實(shí)驗(yàn)證明其對(duì)乳恒牙替換是否存在影響。

5 其他材料

此外，有學(xué)者對(duì)主要成分為 1.1%強(qiáng)的松龍醋酸鹽、多聚甲醛、氧化鋅、氧化鉛和賦形劑的糊劑（Cortisomol 糊劑，法國(guó)碧藍(lán)公司）用于乳牙根充進(jìn)行了研究實(shí)驗(yàn)[27]。結(jié)果顯示遠(yuǎn)期療效較為可靠，根尖區(qū)炎癥基本得到控制。這可能是由于強(qiáng)的松龍的抗炎作用，減少了根尖區(qū)組織的滲出、水腫，減少局部白細(xì)胞浸潤(rùn)，并且在多聚甲醛的持續(xù)作用下，硬化、固定根尖區(qū)牙髓組織，抑制并清除根管內(nèi)殘余細(xì)菌。但關(guān)于其是否存在影響乳恒牙替換尚無(wú)明確實(shí)驗(yàn)證明。

6 結(jié)語(yǔ)

目前尚無(wú)任何一種根管充填糊劑可以同時(shí)滿足：理想的抗菌效果、與乳牙牙根相近的吸收率、良好的根管密合性、對(duì)根尖周組織無(wú)損傷、不影響繼承恒牙發(fā)育并且在X 線檢查上呈現(xiàn)高密度影、便于評(píng)估觀察等特點(diǎn)。這就使得研究一種新型的、適用于乳牙根管充填的糊劑顯得尤為重要。在此方面，越來(lái)越多的研究者嘗試對(duì)原有的主流乳牙根充糊劑進(jìn)行成分上的改良，并取得了一定進(jìn)展，但是其是否能廣泛推廣，仍需要進(jìn)一步的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。