異位妊娠不同治療方式對卵巢功能影響的回顧性研究

鄧春紅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院婦科，福建三明365000

異位妊娠（Ectopic Pregnancy，EP）一般指的是受孕卵在子宮腔外著床、發(fā)育的異常妊娠過程，也稱“宮外孕”[1]。以輸卵管妊娠最常見。EP的病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙受孕卵正常運行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。EP發(fā)病后，往往在發(fā)生流產(chǎn)、破裂前無明顯臨床癥狀。部分病例可發(fā)生停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等癥狀。但破裂后易發(fā)生急性劇烈腹痛，且反復(fù)發(fā)作，陰道出血，嚴(yán)重者以至休克。EP發(fā)病率高和死亡率高，嚴(yán)重危害女性健康和生育能力[2]，其中輸卵管EP占99%。目前，針對輸卵管EP的治療手段主要包括手術(shù)、藥物和期待療法3種治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和成熟，以及能量器械的改進,給異位妊娠的診治帶來了更好的選擇。其中手術(shù)治療主要包括輸卵管切除術(shù)和切開取胚術(shù)（即異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù)）[3]。該研究選取2015年10月—2018年10月輸卵管異位妊娠患者218例的臨床資料為回顧性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過檢索該院婦科的電子病歷系統(tǒng)登記的輸卵管異位妊娠患者218例，按以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚女性，年齡18～43歲；②正常月經(jīng)周期21～35 d，經(jīng)期2～8 d；③基礎(chǔ)FSH＜10 mIU/mL；④輸卵管異位妊娠病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并內(nèi)分泌疾?。虎诼圆∈?；③卵巢手術(shù)史；④子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥；⑤惡性腫瘤。輸卵管EP治療手術(shù)方式包括腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù)，該研究符合倫理委員會規(guī)定，并在采集標(biāo)本時征得患者本人或家屬的同意。

1.2 方法

輸卵管異位妊娠患者根據(jù)病情、治療方案（治療術(shù)式包括腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)，腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除術(shù)，患側(cè)輸卵管吻合術(shù)）分為5組：組A輸卵管雙側(cè)切除（40例）；組B輸卵管單側(cè)切除（41例）；組C雙側(cè)病灶清除術(shù)（44例）；組D單側(cè)病灶清除術(shù)（49例）；組E為對照組：無輸卵管EP史、單純輸卵管病變（44例）。

1.3 觀察指標(biāo)

收集臨床數(shù)據(jù)包括：①采集患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、月經(jīng)第2～5天基礎(chǔ)黃體生成素（bLH）、催乳素（PRL）、睪酮（T）、孕酮（P）值；②采集：基礎(chǔ)卵泡刺激素（bFSH）、bFSH/bLH、基礎(chǔ)雌二醇（bE2）評價卵巢儲備功能。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，所選患者共分為5組，統(tǒng)計結(jié)果顯示，各組間患者年齡、BMI、bLH對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。根據(jù)各組患者催乳素（PRL）、睪酮（T）、孕酮（P）分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示，各組間患者PRL、T值、P值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見續(xù)表1。

表1 患者分組與基本情況（±s）

表1 患者分組與基本情況（±s）

?

續(xù)表1

2.2 卵巢儲備功能

結(jié)果顯示，5組間bE2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。bFSHh、bFSH/bLH兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)切除和單側(cè)切除組的bFSH均顯著高于正常對照組，A組雙側(cè)切除顯著高于D組單側(cè)病灶清除術(shù)及正常對照組；A組、B組bFSH/bLH比值顯著高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組卵巢儲備功能（±s）

表3 各組卵巢儲備功能（±s）

?

3 討論

異位妊娠（EP）是早期妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病理表現(xiàn)為妊娠囊種植在子宮腔內(nèi)膜之外，約有1%～2%的妊娠為異位妊娠。輸卵管EP具有高死亡率的風(fēng)險，主要危險因素為輸卵管破裂和腹腔內(nèi)出血[4]。如果異位妊娠破裂，且臨床具有典型癥狀，可以通過癥狀體征及輔助檢查進行診斷，并不困難。但對于癥狀不明顯的早期異位妊娠病例，診斷相對困難。EP只有早期診斷早期治療才可以降低手術(shù)的風(fēng)險，增加藥物治療成功率。更也能顯著降低因PE破裂導(dǎo)致休克甚至死亡的風(fēng)險。目前，隨著對EP研究進展和新技術(shù)的采用，已有多種方法可以臨床協(xié)助早期診斷EP，如婦科彩超檢查（尤其經(jīng)陰彩超）、血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的連續(xù)測定、血孕酮檢查以及診刮技術(shù)。其中婦科彩超檢查效果最明確。對于經(jīng)驗豐富超聲科醫(yī)生,早期診斷的敏感性可達70%～87%，特異性可達85%。但彩超檢查的假陽性率可達9%，假陰性率可達13%[5]?；颊邞?yīng)給予注意。此外，血β-HCG的連續(xù)測定、血孕酮檢查等均可用于協(xié)助診斷，而非明確診斷的依據(jù)。在手術(shù)治療方面，目前臨床較推廣輸卵管切開取胚術(shù)策略，選擇切除術(shù)或者保留含有妊娠物的輸卵管主要取決于受累輸卵管、對側(cè)附件狀態(tài)和患者未來對生育的需求[6]。評價卵巢儲備功能可以間接反映卵巢功能和患者術(shù)后的生育能力[7]。

該研究回顧分析了該院輸卵管異位妊娠手術(shù)病例，其中輸卵管妊娠患者的174例，無輸卵管妊娠病史、單純輸卵管病變患者44例作為陰性對照，并通過卵巢儲備功能評價兩種手術(shù)策略。雙側(cè)和單側(cè)切除組bFSH均顯著升高；A組bFSH/bLH比值為（2.16±0.89）、B組bFSH/bLH比值為（1.91±1.91）均高于正常對照組（1.59±0.78）（P＜0.05），王曼等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，輸卵管雙側(cè)切除后bFSH/bLH比值為（2.23±0.76）、輸卵管單側(cè)切除后bFSH/bLH比值為（2.01±1.88），均高于單純輸卵管病變的患者，與該文所得結(jié)果相近，且術(shù)后bFSH、bFSH/bLH顯著升高。說明EP患者接受輸卵管切除術(shù)降低卵巢儲備。輸卵管切開取胚術(shù)不影響卵巢儲備功能。此外，對比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，利用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的方案具有安全、創(chuàng)傷小、對臟器干擾少、可實現(xiàn)精細操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。鑒于研究條件限制，該研究還存在一定局限性，如加入控制性卵巢刺激（COS）的相關(guān)數(shù)據(jù)可能會獲得會更全面信息[9]。

預(yù)防EP，應(yīng)該充分考慮懷孕以及正確避孕，選擇夫妻雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如果暫時不希望懷孕，應(yīng)該做好避孕措施。良好的避孕可從根本上杜絕了EP的發(fā)生。此外，根據(jù)EP的病因多為繼發(fā)于患者原有疾病的因素，患者應(yīng)該及時治療生殖系統(tǒng)疾病。生殖系統(tǒng)的炎癥是造成輸卵管狹窄的首要因素，人工流產(chǎn)等宮腔操作已經(jīng)明確會增加了生殖器炎癥，并顯著提高子宮內(nèi)膜進入輸卵管的幾率。進而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的發(fā)病率。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些基礎(chǔ)性生殖系統(tǒng)疾病，均可以顯著降低宮外孕的發(fā)生。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，對于有過宮外孕病史的寄望患者，可能成為EP高危人群。應(yīng)該接受醫(yī)生建議，嘗試體外受孕的途徑。精子和卵子在體外順利結(jié)合形成受精卵后，人工精準(zhǔn)地將受精卵送回到母體的子宮安全孕育，避免EP的發(fā)生。最后，應(yīng)注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，防止生殖系統(tǒng)的感染繼發(fā)宮外孕。孕期婦女發(fā)現(xiàn)停經(jīng)后盡早明確妊娠位置，從而及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠，避免危險因素發(fā)展。

綜上所述，單側(cè)和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)均降低卵巢儲備功能。而單側(cè)或雙側(cè)輸卵管病灶清除術(shù)不影響卵巢儲備功能。為了保存患者的生育能力，盡量選擇經(jīng)腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù)。