鄧春紅
福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明市第一醫(yī)院婦科,福建三明365000
異位妊娠(Ectopic Pregnancy,EP)一般指的是受孕卵在子宮腔外著床、發(fā)育的異常妊娠過程,也稱“宮外孕”[1]。以輸卵管妊娠最常見。EP的病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥,引起管腔通暢不佳,阻礙受孕卵正常運行,使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育,導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。EP發(fā)病后,往往在發(fā)生流產(chǎn)、破裂前無明顯臨床癥狀。部分病例可發(fā)生停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血等癥狀。但破裂后易發(fā)生急性劇烈腹痛,且反復(fù)發(fā)作,陰道出血,嚴(yán)重者以至休克。EP發(fā)病率高和死亡率高,嚴(yán)重危害女性健康和生育能力[2],其中輸卵管EP占99%。目前,針對輸卵管EP的治療手段主要包括手術(shù)、藥物和期待療法3種治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和成熟,以及能量器械的改進,給異位妊娠的診治帶來了更好的選擇。其中手術(shù)治療主要包括輸卵管切除術(shù)和切開取胚術(shù)(即異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù))[3]。該研究選取2015年10月—2018年10月輸卵管異位妊娠患者218例的臨床資料為回顧性研究,現(xiàn)報道如下。
該研究通過檢索該院婦科的電子病歷系統(tǒng)登記的輸卵管異位妊娠患者218例,按以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):①已婚女性,年齡18~43歲;②正常月經(jīng)周期21~35 d,經(jīng)期2~8 d;③基礎(chǔ)FSH<10 mIU/mL;④輸卵管異位妊娠病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并內(nèi)分泌疾?。虎诼圆∈?;③卵巢手術(shù)史;④子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥;⑤惡性腫瘤。輸卵管EP治療手術(shù)方式包括腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù),該研究符合倫理委員會規(guī)定,并在采集標(biāo)本時征得患者本人或家屬的同意。
輸卵管異位妊娠患者根據(jù)病情、治療方案(治療術(shù)式包括腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù),腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除術(shù),患側(cè)輸卵管吻合術(shù))分為5組:組A輸卵管雙側(cè)切除(40例);組B輸卵管單側(cè)切除(41例);組C雙側(cè)病灶清除術(shù)(44例);組D單側(cè)病灶清除術(shù)(49例);組E為對照組:無輸卵管EP史、單純輸卵管病變(44例)。
收集臨床數(shù)據(jù)包括:①采集患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、月經(jīng)第2~5天基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)、催乳素(PRL)、睪酮(T)、孕酮(P)值;②采集:基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、bFSH/bLH、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)評價卵巢儲備功能。
根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),所選患者共分為5組,統(tǒng)計結(jié)果顯示,各組間患者年齡、BMI、bLH對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。根據(jù)各組患者催乳素(PRL)、睪酮(T)、孕酮(P)分析,統(tǒng)計結(jié)果顯示,各組間患者PRL、T值、P值對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見續(xù)表1。
表1 患者分組與基本情況(±s)
表1 患者分組與基本情況(±s)
?
續(xù)表1
結(jié)果顯示,5組間bE2對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。bFSHh、bFSH/bLH兩兩比較發(fā)現(xiàn),雙側(cè)切除和單側(cè)切除組的bFSH均顯著高于正常對照組,A組雙側(cè)切除顯著高于D組單側(cè)病灶清除術(shù)及正常對照組;A組、B組bFSH/bLH比值顯著高于正常對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 各組卵巢儲備功能(±s)
表3 各組卵巢儲備功能(±s)
?
異位妊娠(EP)是早期妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,病理表現(xiàn)為妊娠囊種植在子宮腔內(nèi)膜之外,約有1%~2%的妊娠為異位妊娠。輸卵管EP具有高死亡率的風(fēng)險,主要危險因素為輸卵管破裂和腹腔內(nèi)出血[4]。如果異位妊娠破裂,且臨床具有典型癥狀,可以通過癥狀體征及輔助檢查進行診斷,并不困難。但對于癥狀不明顯的早期異位妊娠病例,診斷相對困難。EP只有早期診斷早期治療才可以降低手術(shù)的風(fēng)險,增加藥物治療成功率。更也能顯著降低因PE破裂導(dǎo)致休克甚至死亡的風(fēng)險。目前,隨著對EP研究進展和新技術(shù)的采用,已有多種方法可以臨床協(xié)助早期診斷EP,如婦科彩超檢查(尤其經(jīng)陰彩超)、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)的連續(xù)測定、血孕酮檢查以及診刮技術(shù)。其中婦科彩超檢查效果最明確。對于經(jīng)驗豐富超聲科醫(yī)生,早期診斷的敏感性可達70%~87%,特異性可達85%。但彩超檢查的假陽性率可達9%,假陰性率可達13%[5]?;颊邞?yīng)給予注意。此外,血β-HCG的連續(xù)測定、血孕酮檢查等均可用于協(xié)助診斷,而非明確診斷的依據(jù)。在手術(shù)治療方面,目前臨床較推廣輸卵管切開取胚術(shù)策略,選擇切除術(shù)或者保留含有妊娠物的輸卵管主要取決于受累輸卵管、對側(cè)附件狀態(tài)和患者未來對生育的需求[6]。評價卵巢儲備功能可以間接反映卵巢功能和患者術(shù)后的生育能力[7]。
該研究回顧分析了該院輸卵管異位妊娠手術(shù)病例,其中輸卵管妊娠患者的174例,無輸卵管妊娠病史、單純輸卵管病變患者44例作為陰性對照,并通過卵巢儲備功能評價兩種手術(shù)策略。雙側(cè)和單側(cè)切除組bFSH均顯著升高;A組bFSH/bLH比值為(2.16±0.89)、B組bFSH/bLH比值為(1.91±1.91)均高于正常對照組(1.59±0.78)(P<0.05),王曼等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中得出,輸卵管雙側(cè)切除后bFSH/bLH比值為(2.23±0.76)、輸卵管單側(cè)切除后bFSH/bLH比值為(2.01±1.88),均高于單純輸卵管病變的患者,與該文所得結(jié)果相近,且術(shù)后bFSH、bFSH/bLH顯著升高。說明EP患者接受輸卵管切除術(shù)降低卵巢儲備。輸卵管切開取胚術(shù)不影響卵巢儲備功能。此外,對比傳統(tǒng)的手術(shù)方式,利用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的方案具有安全、創(chuàng)傷小、對臟器干擾少、可實現(xiàn)精細操作、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。鑒于研究條件限制,該研究還存在一定局限性,如加入控制性卵巢刺激(COS)的相關(guān)數(shù)據(jù)可能會獲得會更全面信息[9]。
預(yù)防EP,應(yīng)該充分考慮懷孕以及正確避孕,選擇夫妻雙方心情和身體狀況俱佳的時機懷孕。如果暫時不希望懷孕,應(yīng)該做好避孕措施。良好的避孕可從根本上杜絕了EP的發(fā)生。此外,根據(jù)EP的病因多為繼發(fā)于患者原有疾病的因素,患者應(yīng)該及時治療生殖系統(tǒng)疾病。生殖系統(tǒng)的炎癥是造成輸卵管狹窄的首要因素,人工流產(chǎn)等宮腔操作已經(jīng)明確會增加了生殖器炎癥,并顯著提高子宮內(nèi)膜進入輸卵管的幾率。進而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄,增加了宮外孕的發(fā)病率。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時治療這些基礎(chǔ)性生殖系統(tǒng)疾病,均可以顯著降低宮外孕的發(fā)生。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,對于有過宮外孕病史的寄望患者,可能成為EP高危人群。應(yīng)該接受醫(yī)生建議,嘗試體外受孕的途徑。精子和卵子在體外順利結(jié)合形成受精卵后,人工精準(zhǔn)地將受精卵送回到母體的子宮安全孕育,避免EP的發(fā)生。最后,應(yīng)注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生,防止生殖系統(tǒng)的感染繼發(fā)宮外孕。孕期婦女發(fā)現(xiàn)停經(jīng)后盡早明確妊娠位置,從而及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠,避免危險因素發(fā)展。
綜上所述,單側(cè)和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)均降低卵巢儲備功能。而單側(cè)或雙側(cè)輸卵管病灶清除術(shù)不影響卵巢儲備功能。為了保存患者的生育能力,盡量選擇經(jīng)腹腔鏡下患側(cè)輸卵管異位妊娠病灶清除+患側(cè)輸卵管吻合術(shù)。