H7N9 禽流感的流行病學(xué)特征及防控措施

于盼盼，李 洋

吉林冠界生物技術(shù)有限公司,吉林輝南 135100

由于流感病毒的每年流行和間歇性大流行，從而在全球范圍內(nèi)造成嚴(yán)重的呼吸道感染和經(jīng)濟(jì)損失。因?yàn)槿诵蠊不疾〔《精@得了在人類中傳播的能力，從而導(dǎo)致甲型流感的大流行。鴨子、鵝和天鵝，是甲型流感病毒(IAV)的主要宿主，它們的糞便可傳播病毒。家禽可以通過接觸發(fā)病動(dòng)物而感染，可以通過與受污染的飼料或水的偶然接觸而感染，病毒可以在整個(gè)禽群中迅速傳播。在家禽中，禽流感已經(jīng)從一種極其罕見的疾病變成了一種不斷出現(xiàn)的疾病，似乎是一種“快速前進(jìn)”的演變。

根據(jù)HA 和NA 蛋白對(duì)甲型流感病毒亞型劃分，有16種不同HA和9種不同NA亞型的甲型流感病毒。此前，H1N1 和H3N2 在人群中普遍傳播，其他IAV亞型(如禽流感H5N1、H7N2、H7N3 和H7N7 病毒)對(duì)人類的感染較少發(fā)生。自2013 年以來，禽流感病毒H7N9 毒株在中國引起了6 起疫情。因發(fā)病嚴(yán)重并且引起死亡，新型H7N9 病毒基因特征是令人關(guān)注的。絕大多數(shù)H7N9 病毒的HA 裂解位點(diǎn)只有一個(gè)精氨酸(R)，對(duì)家禽的致病性較低。但是，在第五波感染中，從臺(tái)灣、廣東、廣西和湖南的25 例病例分離到的病毒中檢測(cè)到高致病性禽流感H7N9病毒，該病毒插入了四個(gè)堿性氨基酸殘基在連接HA1 和HA2 肽區(qū)的切割位點(diǎn)。

H7N9 禽流感病毒可引起嚴(yán)重感染，并可引發(fā)大流行。在本綜述中，我們闡述了全球H7N9 禽流感病毒的傳播情況，發(fā)病機(jī)制及防控措施進(jìn)行分析，希望這一分析能夠?yàn)闇p少H7N9 流感在中國的傳播提供建議。

1 流行病學(xué)調(diào)查

世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示在2013 年3 月下旬和4 月，從中國東部發(fā)現(xiàn)了新型甲型H7N9 禽流感感染人的病例。不止一半的病例集中在浙江省，廣東省和江蘇省，分別為310 例、258 例251 例。出現(xiàn)了三個(gè)不同的階段在H7N9 流感病毒流行期間。第一階段的特點(diǎn)是此病毒零星的感染人類(在流行的第一至第四波均有出現(xiàn))。然而，自2017 年10月以來，一旦該病毒感染了中國各地的家禽，人類感染H7N9 流感病毒病例的數(shù)量也隨之增加。第二階段的特點(diǎn)是感染者平均年齡的降低，這表明更大比例的人群處于危險(xiǎn)之中。幸運(yùn)的是，并在世界各個(gè)方面的共同努力下，人和家禽感染都得到了有效控制。

在中國內(nèi)地，2013 年3 月25 日～12 月1 日期間，對(duì)1 372 名原因不明肺炎住院患者進(jìn)行采樣，對(duì)呼吸道樣本進(jìn)行了H7N9 病毒感染檢測(cè)，結(jié)果顯示有7.6%的患者(104名)呈現(xiàn)H7N9病毒感染陽性。根據(jù)收到的報(bào)告可以觀察到，2014 年1 月之后新病例數(shù)量有所增加，2014 年5 月12 日，對(duì)中國內(nèi)地疑似感染H7N9 病毒感染的相關(guān)人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示確診病例有437 例，在陽性病例中，有146 例死亡。在2013 年2 月19 日～2017年2 月23 日期間，中國大陸報(bào)告了1 220 例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的感染H7N9 病毒的人數(shù)。在1 220 例確診病例中，包括2013 年春季報(bào)告的134 例，2013 ～2014 年報(bào)告的306 例，2014 ～2015 年報(bào)告的219 例，2015 ～2016 年報(bào)告的114 例，2016 ～2017 報(bào)告的447 例。從顯示的數(shù)據(jù)來看，揭示出從2016 ～2017 年，更多的地區(qū)感染了H7N9病毒，與上一年相比，更多的省份受到影響，確診病例也隨之增多。此外，從第一次疫情的爆發(fā)到2017 年，確診的中年人感染病例的比例從41%(134例中的55例)上升到57%(447例中的254例)。此外，2015 ～2016 年和2016 ～2017 年確診的陽性感染病例的百分比分別為63%(114 例)和61%(274例)在城市和農(nóng)村地區(qū)，均高于前三次疫情的39%(52/134)、55%(169/306)和56%(122/219)。從發(fā)病者的臨床嚴(yán)重程度而言，2016 ～2017 年的疫情與之前的疫情相似。2013 年12 月2 日，在中國香港地區(qū)，及其他國家，也確診了首例人感染H7N9病毒病例。此外，在2013 ～2014 年冬季期間，報(bào)告了10 例確診病例，從2014 年12 月～2015 年2月，又出現(xiàn)了3 例確診病例。2017 年2 月22 日，根據(jù)WHO 發(fā)布的《疾病暴發(fā)新聞》，自2013 年初以來，共報(bào)告經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的感染H7N9 病毒的患者有1 223 例。中國從2016 年10 月開始、2016 年12 月突然增加的第五次疫情期間報(bào)告的病例至少有425 例。中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(NHFPC)的數(shù)據(jù)顯示出從2017 年1 月以來，H7N9 感染病例共有192 例，死亡率達(dá)到了41.12%（79 例），大部分發(fā)病者分布在長江三角洲和珠江三角洲。2016年9 月28 日，第五次疫情首例發(fā)病病例在浙江省出現(xiàn)。在2016 年10 月和11 月期間，江蘇、浙江、福建和廣東4 個(gè)省份共報(bào)告了8 例病例。不過，自2016 年12 月1 日起，病例數(shù)量增加明顯，僅在2016 年12 月累計(jì)病例便達(dá)到了106 例。第五次疫情報(bào)告感染人數(shù)分別是第二次疫情感染病例為10例、第三次疫情感染病例為31 例和第四次疫情感染病例為16 例的11.4、2.7 和6.1 倍。

2 發(fā)病機(jī)制

在嚴(yán)重疾病中，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒感染的發(fā)病機(jī)制是由高病毒水平和下呼吸道長時(shí)間復(fù)制驅(qū)動(dòng)的，并因先天免疫失調(diào)而加劇。病毒水平在鼻咽拭子中較高這與H5N1 疾病的不良臨床結(jié)果有關(guān)。H5N1 病毒感染纖毛和非纖毛氣管上皮細(xì)胞，對(duì)下呼吸道的α2,3-連接唾液酸受體具有嗜性，H7N9 病毒對(duì)上呼吸道的α2,6-連接唾液酸受體具有親和力，但優(yōu)先與下呼吸道的α2,3-連接唾液酸受體結(jié)合。患有嚴(yán)重和致命下呼吸道疾病的患者的H5N1 病毒復(fù)制時(shí)間延長。大劑量皮質(zhì)類固醇治療與H7N9 病毒RNA 檢測(cè)時(shí)間延長有關(guān)。體外和離體研究表明，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒可誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)，危重病患者的數(shù)據(jù)表明，呼吸道病毒感染可觸發(fā)失調(diào)的促炎細(xì)胞因子和趨化因子反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥性肺損傷和多器官損傷。H5N1 病毒誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子和趨化因子水平高于H7N9 和季節(jié)性流感A 病毒，小鼠和雪貂的內(nèi)皮細(xì)胞感染也可能導(dǎo)致肺血管滲漏和病毒性肺炎。有限的尸檢研究已經(jīng)描述了H5N1 和H5N6 病毒在肺外的傳播，包括感染腦神經(jīng)元，胎盤，淋巴結(jié)中的T 淋巴細(xì)胞，胎盤絨毛膜絨毛膜細(xì)胞和胎兒巨噬細(xì)胞（胎盤傳播）的證據(jù)，以及H5N1 或H7N9 病毒感染引起的肝中央小葉壞死、急性腎小管壞死、淋巴樣耗竭和反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征等其他器官表現(xiàn)。

3 H7N9 防控措施

目前，抗病毒藥物和皮質(zhì)類固醇的聯(lián)合用藥是治療H7N9 病例的標(biāo)準(zhǔn)，其目的是減少病毒的復(fù)制、減少炎癥產(chǎn)生和降低疼痛。但是，在H7N9 A 型禽流感（IAV）肺炎的患者中，大劑量使用皮質(zhì)類固醇治療反而會(huì)增加死亡率和導(dǎo)致病毒脫落時(shí)間延長。此外，考慮到H7N9 IAV 耐藥毒株的出現(xiàn)，其他治療方案也應(yīng)考慮在內(nèi)，以控制病毒復(fù)制并使宿主反應(yīng)正?；Ｒ延袑W(xué)者提出了一種針對(duì)宿主因素和病毒的組合治療方法，以減少毒耐藥性產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。然而，值得一提的是，考慮到在嚴(yán)重的H7N9感染過程中中性粒細(xì)胞胞外殺菌網(wǎng)絡(luò)（NETS）可能起作用，在這一領(lǐng)域應(yīng)該探索更多的治療干預(yù)機(jī)會(huì),考慮到IL-8 在NETS 誘導(dǎo)中發(fā)揮作用，我們猜想IL-8 可能是一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。

有趣的是，最近的一項(xiàng)體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)通過改變飲食可能降低流感嚴(yán)重程度的重要預(yù)防措施。在感染2009 年H1N1 大流行IAV 后，與對(duì)照組相比實(shí)驗(yàn)組小鼠（用菊粉的高纖維飼料(HFD)飼養(yǎng)的小鼠）可以存活更長時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組小鼠的肺部病變也明顯減少。HFD 可導(dǎo)致腸道微生物發(fā)生改變，從而引發(fā)短鏈脂肪酸(主要是丁酸)的產(chǎn)生。這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果否能從老鼠推算到人類，還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來確定。

要避免感染甲型H7N9 流感病毒，最主要的是不要接觸來源。例如，感染鳥類的唾液、黏液和糞便。家禽工人應(yīng)遵守生物安全和感染控制做法，如正確的使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備。H7N9 禽流感的早期診斷是減少病毒復(fù)制的重要環(huán)節(jié)。除了抗病毒治療外，還建議進(jìn)行對(duì)癥治療，以改善患者的疼痛相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量。應(yīng)盡早接種甲型H7N9 禽流感疫苗，以防止該疾病在全球人群中傳播。

4 結(jié)論

對(duì)于高度懷疑和早期確診感染禽流感病毒的感染人員，快速采取干預(yù)措施（抗病毒治療，感染預(yù)防和控制措施）是極為重要的，降低從有癥狀的感染人員到密切接觸者的傳播風(fēng)險(xiǎn)。減少人類接觸地方性禽流感的備選方案包括對(duì)活禽市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，活禽市場(chǎng)是人畜共患病和病毒擴(kuò)增的主要來源。重要的是對(duì)這些病毒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并優(yōu)先考慮疫苗等對(duì)策的開發(fā)。

參考文獻(xiàn)：略