武漢地區(qū)新型冠狀病毒輕、重癥感染檢驗結(jié)果危險因素分析

陶 然，程雅婷,3，何 君,3，莫南勛，李慧源，陳 丹，鄧小燕，李妙知，肖 含，謝 文，張 玲,6△

1.廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心，廣東廣州，510005；2.廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗學(xué)院，廣東廣州 510006；3.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心病毒診斷研究中心，廣東廣州 510005；4.武漢金域醫(yī)學(xué)檢驗所，湖北武漢 430100；5.國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心病毒診斷研究分中心，湖北武漢 430100；6.武漢雷神山醫(yī)院，湖北武漢 430200；7.吉林金域醫(yī)學(xué)檢驗所有限公司，吉林長春 130000；8.武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢 430071

新型冠狀病毒SARS-CoV-2傳染性強、主要經(jīng)飛沫和接觸傳播、不排除氣溶膠和消化道傳播，潛伏期長且人群普遍易感[1-3]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[4]中按臨床表現(xiàn)將新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)分為輕型、普通型、重型和危重型，后二者著重強調(diào)呼吸狀態(tài)、血氣和影像學(xué)的變化，檢驗結(jié)果體現(xiàn)在發(fā)病早期外周血細胞總數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、肝功能、腎功能、心肌標(biāo)志物等。為明確各檢驗結(jié)果對COVID-19進程的綜合作用，本文分析武漢雷神山醫(yī)院77例COVID-19患者的27項檢驗結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1-2月在武漢雷神山醫(yī)院隔離病房住院的77例患者的檢驗結(jié)果，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》分類為輕癥組(輕型、普通型)和重癥組(重型、危重型)。輕癥組42例，男22例，女20例，年齡28～77歲，中位年齡55歲；重癥組35例，男19例，女16例，年齡15～95歲，中位年齡66歲。檢驗結(jié)果來自以下項目：血細胞包括白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、中性粒細胞計數(shù)(NEU)、淋巴細胞計數(shù)(LYM)、單核細胞計數(shù)(MON)、嗜酸性粒細胞計數(shù)(EOS)、血小板計數(shù)(PLT)，血脂包括三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，肝功能包括清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，腎功能包括血糖(GLU)、肌酐(CREA)、尿素(BUN)、尿酸(UA)，離子包括鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)，心肌標(biāo)志物包括肌紅蛋白(Mb)、肌鈣蛋白I(C-TNI)、B型尿鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.2儀器與試劑 血細胞檢測使用希森美康XN-9000血液分析流水線、血脂、肝功能、腎功能、離子類檢測使用全自動生化分析儀BS-2000、心肌標(biāo)記物采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀邁瑞CL-6000i檢測，均采用廠家配套試劑。

1.3方法 評估輕癥組和重癥組性別、年齡、血壓和檢驗結(jié)果的差異，對有統(tǒng)計意義指標(biāo)進行危險因素分析，計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)，并對各種危險因素組合繪制受試者工作特征(ROC)曲線比較差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗；不呈正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，采用非條件Logistic回歸進行危險因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1輕癥組和重癥組一般資料和檢驗結(jié)果比較 輕癥組和重癥組年齡及17項檢驗指標(biāo)WBC、NEU、LYM、EOS、TG、TC、LDL、ALB、AST、CREA、BUN、K+、GLU、Mb、CK-MB、BNP、C-TNI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 輕癥組和重癥組一般資料比較(n)

表2 輕癥組和重癥組檢驗結(jié)果比較[ M(P25，P75)]

續(xù)表2 輕癥組和重癥組檢驗結(jié)果比較[ M(P25，P75)]

2.2重癥危險因素分析 共線性分析剔除WBC、NEU、CREA、BUN、CK-MB，共12項檢驗指標(biāo)納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示LDL、AST、K+、BNP為COVID-19重癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

2.3重癥危險因素的ROC曲線分析 AST、K+、BNP、LDL聯(lián)合檢測具有最高的靈敏度，為96.5%。AST、K+、BNP及LDL、AST、K+檢測組合具有最高的特異度，為94.2%。AST、K+、BNP、LDL 4項聯(lián)合檢測與其他任意3項檢測組合的ROC曲線下面積(AUC)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，任意3項檢測組合AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 重癥危險因素分析

表4 各種組合的ROC參數(shù)列表

3 討 論

COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，約半數(shù)患者在1周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者進展為急性呼吸窘迫綜合征。疾病嚴(yán)重程度的分級對患者治療非常重要。各指標(biāo)的單因素分析中，輕癥組和重癥組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，年齡較大者更易轉(zhuǎn)化為重癥，17項檢驗指標(biāo)結(jié)果在輕癥組和重癥組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目前研究顯示，COVID-19患者約30% WBC減少，80% LYM減少，重癥和危重癥更為明顯，WBC、LYM的減少達到60%、90%，WBC可達(3.5～4.0)×109/L，NEU在WBC中的占比升高(81.2%)[5-8]。本研究結(jié)果與上述研究一致，并且輕癥組WBC低于參考區(qū)間下限例數(shù)稍多于重癥組，重癥組的NEU比例高于75%的例數(shù)明顯高于輕癥組，隨著疾病進展、炎癥加劇，LYM和NEU出現(xiàn)明顯的背離表現(xiàn)，中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)可作為早期預(yù)測重癥風(fēng)險的參考指標(biāo)[9]。

一項血脂研究指出，相對于健康人群，COVID-19的TC、HDL和LDL顯著降低[10]，與本研究結(jié)論一致，即隨著疾病的進展，血脂繼續(xù)降低。既往有研究發(fā)現(xiàn)，血脂在人類免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)等感染性疾病也存在顯著性變化[11-12]，推測細胞膜的脂質(zhì)成分在病原體入侵宿主細胞起到重要作用，同時在疾病進展導(dǎo)致的炎癥風(fēng)暴中，HDL和TC間接參與細胞因子抑制炎癥的過程[13]。在肝功能方面，HUANG等[14]的研究表明，重癥患者具有更高的ALT和AST，可能是COVID-19患者過度激活的炎性反應(yīng)導(dǎo)致肝損傷和(或)膽管上皮細胞增殖參與肝臟修復(fù)，過度表達血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體導(dǎo)致對SARS-CoV-2易感[15]。腎功能檢驗結(jié)果表明，重癥監(jiān)護病房(ICU)患者具有更高的CREA和BUN，且與病死率相關(guān)[16]。心功能方面，COVID-19患者C-TNI和CK-MB分別有12%和15%的升高[6]，表明由于肺組織、心肌細胞、腎組織大量表達ACE2受體，SARS-CoV-2與受體的高親和力引起多器官損傷，輕癥到重癥轉(zhuǎn)化中進一步加劇損傷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥檢測結(jié)果的差異性較大，各項目結(jié)果重癥組與輕癥組標(biāo)準(zhǔn)差比值在部分項目尤為明顯，如CREA、BNP、MB、BUN、C-TNI、GLU，推測以上差異源于重癥個體的免疫系統(tǒng)差異和基礎(chǔ)疾病。

Logistic回歸分析表明，AST、K+、BNP、LDL是重癥發(fā)生的獨立危險因素，這4個指標(biāo)中，BNP具有器官特異性。有研究提到BNP水平升高是診斷心功能不全及其嚴(yán)重性、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，但與心肌損傷相比具有一定的滯后性，若早期檢查正?；騼H有輕度增高者，短期內(nèi)需要復(fù)查[17]。相比AST、K+、LDL在重癥中的結(jié)果分布，BNP在重癥中增高37.9%(輕癥中增高2.9%)，單次結(jié)果即可用于病情發(fā)展的判斷，另外3個指標(biāo)均需連續(xù)檢測，依靠結(jié)果變化判斷。由于AST和K+均可能在心肌損傷時變化，AST、K+、BNP聯(lián)合檢測的ROC曲線特異度最高也支持這一推測，故有基礎(chǔ)慢性病的患者，心肌損傷可能是重癥的獨立因素之一。

綜上所述，AST、K+、BNP和LDL是重癥的獨立危險因素，著重監(jiān)測COVID-19患者的心功能和LDL，并對具有心臟損傷相關(guān)特征的患者進行干預(yù)，對預(yù)防患者死亡至關(guān)重要。