從三才思想探析針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法透天涼*

葛開發(fā)，梁永林△，史光偉，姚小強(qiáng)，周亞婕，高佳星

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.酒泉市中醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

透天涼作為針刺瀉法的代表[1]，最早可追溯到《素問·針解》：“滿而泄之者，針下寒也，氣虛乃寒也”。針下寒正是瀉法得氣的涼感,后世醫(yī)家雖對針刺補(bǔ)瀉手法進(jìn)行了繼承和創(chuàng)新，但透天涼一名首見于明朝徐鳳編撰的《針灸大全》[2]，其中《金針賦》篇，賦文記載：“考夫治病之法有八，……二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺。用六陰而三出三入，緊提慢按，寒至，徐徐舉針，退熱之可憑。”文字精簡道出其操作手法和適用病證。古今醫(yī)家解讀各有千秋，使得初學(xué)者在臨床中難以掌握運(yùn)用，對其機(jī)理更是探討有限?；诖耍P者試將從天、地、人三才視角對透天涼手法進(jìn)針分3層原因、所調(diào)之氣為何氣、為何有涼感等作出探討如下。

1 三才之序探討

所謂三才：天、地、人，并非具體指某一物質(zhì)，而是一個指導(dǎo)人體適應(yīng)自然的動態(tài)模型。作為中國古代哲學(xué)的三才思想認(rèn)為自然為一個統(tǒng)一體，人存于天地之中，即要尊崇自然之道[3]。故而天有日、月、星，地有水、火、風(fēng)，人有精、氣、神?！吨芤住は缔o下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之”，可見三才思想與整體觀念的形成有著非常緊密的聯(lián)系[4]。

筆者查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對天、地、人的三才順序認(rèn)知不同，并對其探討更有限?！夺屝蜇浴吩?“三才之序，先天地而后萬物，萬物盈天地之間，人居萬物之中”。說明先天地，而后生人[5]。天氣與地氣相交成萬物，從哲學(xué)角度明確了天、地、人的順序，《素問·三部九候》曰：“一者天，二者地，三者人，因而三之，三三者九，以應(yīng)九野”。又如《素問·六微旨大論》云：“上下之位，氣交之中，人之居也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中既言天、地、人，又言天、人、地；筆者認(rèn)為，人處于天地“氣交”之中，天、人、地的順序是以人為中心?！鹅`樞·歲露》篇言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”。此“參”“應(yīng)”不僅要言其位置相參，更要言其功能相應(yīng)。故有大循環(huán)和小循環(huán)，大循環(huán)即上天、中人和下地，此為自然界對人體氣化交感的順序；小循環(huán)即上焦、中焦和下焦人體一小宇宙之內(nèi)氣的運(yùn)行。心肺居其上焦，宣發(fā)衛(wèi)氣，布散水谷，猶天氣霧露之溉，應(yīng)天；脾胃居中焦，泌糟粕，蒸津液，化精微，生養(yǎng)全身，猶土長萬物之性，應(yīng)地；腎居下焦，藏精，主生長發(fā)育和生殖，精血化源相同，血充其脈，其精來源于父母，又為生命之本源，故腎應(yīng)人[6]。

針刺重在調(diào)氣，是調(diào)人體內(nèi)小循環(huán)，以天、地、人順序更有助于剖析其臟腑、經(jīng)絡(luò)和形體的生理活動。如表1。三才思想在針灸學(xué)中多有體現(xiàn)，胡蓉等[7]由三才角度分析了針灸腧穴命名、針灸治療和針灸禁忌，如：以天為名的腧穴有：天沖、天府等；以地為名的有：地倉、地機(jī)等；以人為名有的：人迎等；明確了腧穴之間天、地、人的相互交感影響；姜青松等[8]以三才思想闡述了針灸治神，認(rèn)為治神既是對患者的精神要求，也是醫(yī)者對患者與疾病治療有效的參考；中國工程院院士程莘農(nóng)教授繼承三才思想，提出了特色“三才針法”，從持針、進(jìn)針和運(yùn)針手法等方面，重視針刺深淺、補(bǔ)瀉方向，助其得氣[9]?？梢娙潘枷朐卺樉膶W(xué)中廣泛的運(yùn)用，從三才視角挖掘針灸學(xué)理論以守正創(chuàng)新。

表1 天、地、人

2 透天涼中的三才思想

2.1 古今文獻(xiàn)透天涼理論概況

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《針灸大全》，針刺補(bǔ)瀉手法逐漸得到發(fā)展并對其更加完善和細(xì)致，明代高武對古籍醫(yī)書追溯其源、探究其流而纂寫的《針灸聚英》又以歌賦概括其主治：“渾身卻似火來燒，不住時時熱上焦；若還依法行針刺，搜除熱毒病能消”。明代新安醫(yī)學(xué)奠基人汪機(jī)所撰寫的《針灸問對》[10]曰：“透天涼，先深后淺，約入一寸，用六陰三出三入，緊提慢按，寒至，徐徐退出五分。一次疾插入地，三次慢提至天，故曰疾按慢提。隨提，令患人地氣入，天氣出。謹(jǐn)按臟腑生成息數(shù)，病自退矣，一說，一度三進(jìn)三退，則成六矣，六陰者，補(bǔ)也”。文中簡單交代了透天涼的核心機(jī)制：“地氣入，天氣出”。其后《醫(yī)學(xué)入門》(明代李梴撰)《針灸大成》(明代楊繼洲撰)立對其描述，包含了透天涼操作要領(lǐng)和主治疾病等內(nèi)容。現(xiàn)代針灸大家也在臨床上多有運(yùn)用。《刺法灸法學(xué)》[11-12]中對透天涼操作手法理解為，將預(yù)定針刺深度分為淺(天部)、中(人部)和深(地部)三層，操作時由深至淺，每層緊提慢按(提插捻轉(zhuǎn)手法相結(jié)合)6次，如此反復(fù)幾遍(稱幾度)，至患者自覺某一局部或全身有寒涼感時出針，退針不閉孔穴。有瀉陽退熱的作用主治肝陽上亢及溫瘧、骨蒸癆熱、中暑、高熱和中風(fēng)閉證等證[13]。

2.2 三才法瀉陽氣

透天涼為針刺復(fù)式補(bǔ)瀉手法的代表，針刺目的在于調(diào)和陰陽，其關(guān)鍵是針刺得氣，《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調(diào)而止”；《靈樞·九針十二原》篇又記載：“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，營其逆順出入之會”。針刺要通經(jīng)氣，所謂經(jīng)中行氣，脈中行血[14]，針刺皮膚之中，是各種膜的罅隙，而三焦形質(zhì)的探討更是見仁見智，梁永林教授認(rèn)為：把三焦可以歸納為人體內(nèi)眾多罅隙以及罅隙的壁面組織所構(gòu)成的一個整體系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)，而非單一的組織結(jié)構(gòu)[15]?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也”?？梢娙乖卺槾陶{(diào)氣中重要的位置，而能通行三焦的有元?dú)?、衛(wèi)氣和宗氣。而衛(wèi)氣又有出三焦之說[16]，行于脈外而保衛(wèi)人體，針刺調(diào)衛(wèi)氣在《靈樞·禁服》已有記載[17]，曰：“凡刺之理，經(jīng)脈為始……審察衛(wèi)氣，為百病母”。筆者認(rèn)為透天涼作為純?yōu)a之手法，所治疾病病機(jī)應(yīng)是衛(wèi)不在其位，聚集在里，施以透天涼手法即是引衛(wèi)出表，衛(wèi)歸正位，從天部瀉去。馬永強(qiáng)醫(yī)師認(rèn)為透天涼是引陽外出[18](從陰引陽)，將亢盛氣火由人部至天部逐層引出，即衛(wèi)氣散瀉之。如圖1。

圖1 三才法調(diào)氣

透天涼分3層進(jìn)針，針直入深層，到達(dá)人部，施以徐疾、提插、九六、捻轉(zhuǎn)、呼吸與開闔等瀉法得氣，元?dú)夤δ苡卸?，其一便是推動和調(diào)控人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理活動，元?dú)馐巧顒拥脑瓌恿?，張景岳認(rèn)為：“衛(wèi)氣屬陽,出于下焦，下者必升，故其氣自下而上，亦猶地氣上為云也”。氣有余便是火，元?dú)馑男l(wèi)氣不得上行，郁積在里產(chǎn)生里熱。故針刺直至人部，輕插重提則是引衛(wèi)外出。同時經(jīng)絡(luò)有雙向調(diào)節(jié)作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有陰陽往復(fù)之論，陽去陰自來，元陰對機(jī)體有滋潤、寧靜、成形和抑制陽熱等作用，所以引衛(wèi)外出的同時，引陰自復(fù)。

由深層提針至中層，至地部。繼續(xù)予以瀉法得氣，天地交感而萬物生，天氣得以降，地氣得以升，人以谷氣充身，水谷精微化生營衛(wèi)二氣，故有衛(wèi)出中焦。中焦如漚功能亢盛，則衛(wèi)氣亢盛，故針刺地部依然在引衛(wèi)外出；但是《難經(jīng)·七十六難》言：“當(dāng)瀉之時，從營置氣”。李梃《醫(yī)學(xué)入門》則著重從“輕淺”“重深”的對比來解釋瀉則從營置其氣,重深而刺,取其營氣,迎之于前，而瀉奪其實(shí)也。其實(shí)并不沖突，針刺地部意在調(diào)營衛(wèi)二氣，通過瀉衛(wèi)補(bǔ)營，達(dá)到陰陽平衡，手法謂瀉法，但實(shí)為補(bǔ)營陰，故從營置。

然后再提針退至天部，《靈樞·五味》篇曰：“衛(wèi)者，陽明水谷之悍氣也，從上焦而出，衛(wèi)于表陽，故曰衛(wèi)出上焦”。衛(wèi)本應(yīng)固外，如今郁積在里化熱，引衛(wèi)至天部，衛(wèi)屬陽，陽主升、主動，今人體之天部外應(yīng)自然之天，引陽從天部瀉出，故出針以搖大針孔，助其衛(wèi)外散，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“瀉實(shí)者氣盛乃內(nèi)針，針與氣俱內(nèi)，以開其門，如利其戶；針與氣俱出，精氣不傷，邪氣乃下，外門不閉，以出其疾；搖大其道，如利其路，是謂大瀉，必切而出，大氣乃屈”，搖大針孔正是此意。

透天涼為純?yōu)a之法，在于瀉亢盛陽氣，主治熱證在里，從人部到天部引衛(wèi)外出，透熱出表。而透邪治法是溫病治療的法則，溫病是一類感受溫邪以熱象偏重，發(fā)熱為主證的疾病，清代溫病學(xué)家葉天士總結(jié)溫病經(jīng)驗(yàn)，提出了透邪治法[19]。國醫(yī)大師路志正認(rèn)為,氣機(jī)郁遏、陽氣內(nèi)郁是發(fā)熱的主要機(jī)理,應(yīng)當(dāng)予以發(fā)散，使邪有出路，從表而解。王凡寧醫(yī)師發(fā)現(xiàn)[20],目前以透天涼為手法的醫(yī)案多以治療陽明經(jīng)病變?yōu)橹?，陽明?jīng)為多氣多血之經(jīng)，易從陽化熱。《傷寒論》中經(jīng)典方劑白虎湯主治陽明氣分證，方中石膏味辛甘，性大寒，重在達(dá)熱出表，熱盛必傷陰，又以知母，味苦性寒質(zhì)潤，助石膏清熱出表，兼以生津，再以粳米、炙甘草和中益胃，防石膏之大寒傷中之弊。全方重在邪有出路，達(dá)熱出表。劉緒銀[19]認(rèn)為，透邪重在汗和泄，給邪以出路，使邪由表而出、由里達(dá)外和由深出淺；劉巍等[21]認(rèn)為透法是選用芳香、輕清一類的藥物，再附以辛涼、苦燥、甘潤、化濕和涼血之品，令邪透達(dá)肌表、膜原、空竅驅(qū)邪外出的一種治療方法。

中藥、針灸和方劑一源三岐，其法理一致，透天涼手法以針為藥，用針調(diào)氣，從人部到天部，即由里到外，使邪從表而出，陽去陰復(fù)，散去邪熱之后必有絲絲涼意,故而臨床患者會有涼感。所以古人以“透天涼”命名此手法，重在表明使陽邪從天部(表層)散去，所謂“涼”既是涼感，又是衡量手法收效參考標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，施術(shù)透天涼手法可引起血管收縮反應(yīng)，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對產(chǎn)生涼感最有力地闡釋。而在《素問·生氣通天論》篇第三中：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”，古人已有論述，陽盛于陰，則血脈急促相迫，以透天涼手法引衛(wèi)外出，氣為血之帥，血中陽氣減少，則脈流減弱，即血管收縮，陽氣減少，患者自然就會有涼感而生，古人參天地，驗(yàn)于人，在理論與實(shí)踐中傳承和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)，在臨床運(yùn)用時，一味追求患者涼感斷然不可取，但是涼感卻是針刺守神得氣的關(guān)鍵。

3 討論

透天涼的操作手法以歌賦行文的方式流傳下來，古今醫(yī)家不斷豐富和創(chuàng)新，應(yīng)當(dāng)取其精華、明確機(jī)理，為初學(xué)之人打開一扇窗。古人以“透天涼”三字為名，一語道出了針刺腧穴、針刺深度、針刺力度和手法得氣的重要性。天寒地凍，本是地部陰氣收斂天部陽氣，人們才會自感寒意；相對人體而言，體內(nèi)里熱積聚，不能外達(dá)，針刺以調(diào)之，從里到外，從地到天，引陽外出，謂以“倒陰”。觀其以上，透天涼操作適應(yīng)病機(jī)總結(jié)為衛(wèi)不在其位，積聚在里，在針刺調(diào)氣，應(yīng)以衛(wèi)歸位為原則，引衛(wèi)至表，即由人部到天部，從而由表出邪。

總而言之，透天涼手法是一種純?yōu)a的復(fù)式手法，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到現(xiàn)代文獻(xiàn)研究而言，歷代醫(yī)家對其操作手法進(jìn)行了豐富和創(chuàng)新，現(xiàn)代醫(yī)家如：鄭氏流派鄭毓琳、鄭魁山以左右手配合為特色[23]；焦勉齋[24]以呼吸、提插為特色；陸瘦燕強(qiáng)調(diào)分層進(jìn)針，再以提插捻轉(zhuǎn)配合[25]；張縉手法簡單使用，以速刺進(jìn)針、分層操作和行針得氣，認(rèn)為療效主要與患者體質(zhì)和所選取腧穴的位置有關(guān)[26]；然萬變不離其宗，正如《素問·六元正紀(jì)大論》所言:“故知其要者一言而終，不知其要，流散無窮，此之謂也”。正所謂刺之要，氣至有效，從天地人視角分析，衛(wèi)氣歸其正位，才能發(fā)揮溫分肉、充皮膚、肥腠理和司開合功能，否則積聚在里，陰陽失衡。透天涼操作不在于手法多么復(fù)雜，而在于手法目的以氣會氣，氣歸正位，以氣調(diào)神，師古而不泥古?；谖墨I(xiàn)理論基礎(chǔ)，以三才視角剖析透天涼手法，探討其機(jī)理，希望初學(xué)者臨床運(yùn)用時能有所領(lǐng)悟，對其手法機(jī)理探討還需要豐富，期待更多同仁豐富理論基礎(chǔ)，讓理論更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。